Решение № 50 от 02.05.2022, Окръжен съд - Русе

РЕШЕНИЕ

№ 50 гр. Русе, 02.05.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – РУСЕ в публично заседание на петнадесети март през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: Йордан Дамаскинов при участието на секретаря Мариета Цонева като разгледа докладваното от Йордан Дамаскинов Търговско дело № 20214500900188 по описа за 2021 година

Производство по търговски спор – глава ХХХІІ от ГПК .

Ищецът Специализирана болница за активно лечение по кардиология Медика Кор ЕАД ЕИК 117684874, седалище и адрес на управление : гр. Русе, ул. Пирот №24, вх. 3, ет.1, ап. 2, представлявана от изпълнителния директор доц. д-р К.П.П., чрез процесуален представител - адв. Р.Х. от АД „Х. и Стефанова“ предявява осъдителен иск срещу Национална здравноосигурителна каса ЕИК 121858220, със седалище и адрес на управление: гр. София, ул. Кричим №1, представлявана от проф. д-р П.Н.С. – управител, чрез Районна здравноосигурителна каса Русе, с адрес: гр. Русе, ул.

Райко Даскалов №16, представлявана от М.Л. – директор за заплащане на сумата в размер на 25518,00лв., ведно със законната лихва върху главниците от датата на депозиране на исковата молба до окончателното заплащане на дължимите суми, и сумата в размер 7913,37 лв. законна лихва за забава за времето преди завеждане на иска, които суми са образувани така:

1.Сумата от 6748.00 лева, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по КП по силата на сключения договор за извършване на КП, между страните за периода от 01.02.2018г. до 28.02.2018г., ведно със законната лихва, считано от датата на падежа (01.04.2018г. до завеждането на исковата молба - 30.06.2021 г.) - сумата от 1

2225.14 лева.

2.Сумата от 4920.00 лева, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за КП по силата на сключения договор за извършване на КП между страните за периода от 01.03.2018г. до 31.03.2018г., ведно със законната лихва, считано от датата на падежа (01.05.2018г. до завеждането на исковата молба - 30.06.2021г.) - сумата от 1581.36 лева.

3.Сумата от 3600.00 лева. представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по КП по силата на сключения договор за извършване на КП между страните за периода от 01.04.2018г. до 30.04.2018г., ведно със законната лихва, считано от датата на падежа (26.05.2018г. до завеждането на исковата молба - 30.06.2021 г.) - сумата от 1132,09лева.

4.Сумата от 5750.00 лева, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключения договор за извършване на КП, между страните за периода от 01.05.2018г. до 31.05.2018г., ведно със законната лихва, считано от датата на падежа (26.06.2018г. до завеждането на исковата молба - 30.06.2021г.) - сумата от 1758,68 лв..

5.Сумата от 900.00 лева, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за КП по силата на сключения договор за извършване на КП, между страните за периода от 01.06.2018г. до 30.06.2018г., ведно със законната лихва, считано от датата на падежа (26.07.2018г. до завеждането на исковата молба - 30.06.2021 г.) - сумата от 267,77лева.

6.Сумата от 900.00 лева, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключения договор за оказване на болнична помощ по КГ1, между страните за периода от 01.08.2018г. до 31.08.2018г., ведно със законната лихва, считано от датата на падежа (26.09.2018г. до завеждането на исковата молба - 30.06.2021г. ) сумата от 252.27 лв.

7.Сумата от 900.00 лева, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключения договор за извършване на КП, между страните за периода от 01.10.2018г. до 2

31.10.2018г., ведно със законната лихва, считано от датата на падежа (26.11.2018г. до завеждането на исковата молба - 30.06.2021г.) - сумата от 237.02 лева.

8.Сумата от 1800.00 лева, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключения договор за оказване на болнична помощ по КП, между страните за периода от 01.11.2018г. до 30.11.2018г., ведно със законната лихва, считано от датата на падежа (26.12.2018г. до завеждането на исковата молба - 30.06.2021г. ) сумата от 459.04 лева.

Претендират е и направените по делото разноски, за които ще бъде представен списък по чл.80 от ГПК.

Ответникът Национална здравноосигурителна каса, с адрес гр. София 1407, ул. "Кричим" № 1 съдебен адрес: чрез РЗОК - Русе, гр. Русе 7000, ул.

"Райко Даскалов" 16, представлявана от Управителя - проф. д-р П.Н.С. чрез процесуален представител - П. Т. Т., гл. юрисконсулт в отдел АПСОД на РЗОК – Русе, подава отговор на исковата молба, че предявените искове са напълно неоснователни. Ответникът няма договорно задължение като възложител да заплаща суми за дейности, лекарствени продукти, медицински изделия в болничната медицинска помощ, които са над определените стойности по приложение № 2 към индивидуалния договор. Сключеният между страните договор и приложимата нормативна уредба не позволяват както отчитането за заплащане от страна на изпълнителя, така и заплащането от страна на възложителя на суми над определените стойности.

Окръжният съд прецени доказателствата по делото и доводите на страните и установи следното:

За процесния период месец февруари – месец ноември 2018г. са били в сила два договора между страните за оказване на болнична помощ по клинични пътеки: договор № 180353/23.05.2017г. до 31.03.2018г. и договор № 180353/28.05.2018г. от 1.04.2018г. По силата на тези договори „Специализирана болница за активно лечение по кардиология медика Кор“ ЕАД се задължава като изпълнител да оказва на здравноосигурени лица медицинска помощ по клинични пакети, гарантирани от бюджета на НЗОК, а Националната здравноосигурителна каса се задължава да заплаща цената на извършената и отчетена болнична медицинска помощ по цени, определени в 3 националния рамков договор. Срокът за плащане е до 30-число на месеца, следващ отчетния, по първия договор, и до 25-то число на месеца, следващ отчетния, по втория договор. Изпълнителят ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощието дейност, включена в предмета на договора. След окончателната обработка за календарния месец в срок седем работни дни РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо приетата и отхвърлената от заплащане дейност и съответните основания за отхвърляне. Възложителят заплаща договорената и извършената дейност по клинични пътеки след представяне на първични медицински и финансови документи, между които направление за хоспитализация, фактура или електронна фактура и спецификация за извършена дейност и др. Двата договора съдържат приложение № 2 част Б за месечни стойности, до които изпълнителят може да отчита медицински дейности за съответния месец, а възложителят се задължава да закупи. Правото на възложителя НЗОК да отхвърли от заплащане медицински дейности, надвишаващи стойностите за съответния месец, е уредено в допълнително споразумение № 3 от 4.07.2017г.към първия договор и чл.38, ал. 7 от втория договор: „Изпълнителят не може да предявява за закупуване от възложителя дейности и медицински изделия, отхвърлени от заплащане поради надвишаване на стойностите за съответния месец в приложение № 2 към договора“.

Изпълнението на договорите е проверено от съдебно-медицинска експертиза по делото. Вещото лице е проверило ИЗ-та в лечебното заведение, които съдържат информация за оказаната „надлимитна“ болнична помощ по КП за всеки от процесните месеци, в т. ч. втори екземпляр на „Направление за хоспитализация“ - бл.МЗ-НЗОК № 7., както и 8 бр. „Месечна справка над месечни стойности по КП“. Вещото лице установява 21 бр. ИЗ-та за проведени хоспитализации по КП на ЗЗОЛ, разпределени по клинични пътеки така: номер февруаримарт апр май юни август октомври ноември общо 4

КП 16

КП 17

КП 20 1

КП 25

1

5

4

2

КП 26 1

1

1

1

2

16

1

2

1

2

КП 28

КП 29

1

КП 33

2

6

4

4

1

1

1

2

Извършените дейности по КП са отразени в медицинската документация на хартиен носител - проверените ИЗ, както и в електронен вариант Персонализирана Информационна Система /ПИС/ на НЗОК. Всички лица от отчетената надлимитна дейност са хоспитализирани по спешност.

Пациентите, за които са отчетени отхвърлените от заплащане КП поради превишение на месечния лимит, са регистрирани в информационната система на НЗОК „Регистрационна система на събития по хоспитализация и дехоспитализация“. Вещото лице дава заключение, че са спазени медицинските изисквания за отчитане на тези 21 случая като: индикаци за хоспитализация и диагностично-лечебен алгоритъм, поставена окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, условията за завършена КП и т. н.

Съдебно-счетоводната експертиза дава основно заключение, че размерът на надлимитната дейност, която не е заплатена от РЗОК Русе за периода месец февруари – месец декември 2018г. е в размер на 25518 лв., а по месеци както следва:

Месец

ИЗРАБОТЕНО

Стентове