Решение № 2169 от 02.12.2019, Софийски градски съд

Р

Е Ш Е Н И Е

№ …

Гр. София, 02.12.2019 г.

В И М Е ТО

Н А Н А Р О Д А

СОФИЙСКИ

ГРАДСКИ СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, 3 състав, в публичното съдебно заседание на единадесети ноември две хиляди и деветнадесета година в състав:

СЪДИЯ:

ВЕНЕТА ЦВЕТКОВА при секретаря Р.Аврамова, като разгледа т.д. № 1269/2019 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Предявени са обективно кумулативно съединени искове по чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО срещу ответника Н. З.О.К.за неизплатена главница – незаплатена стойност на предоставени медицински услуги – изпълнена и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки за период от м. март 2015г. – м. май 2015г. по индивидуален договор № 230469 от 24.02.2015г., по клинични пътеки и амбулаторни процедури за м. 04 - м.06.2016 година и по клинични пътеки и амбулаторни процедури за периода м.03, м. 05, м. 06- м. 08, м.

11 и м. 12 вкл. 2017 година по индивидуален договор № 230469 от 05.05.2017 година и допълнителни споразумения към него, както и по клинични пътеки и амбулаторни процедури за м. 01, м. 04, м. 05 и м. 11 2018 година по договор № 230469 от 23.05.2018 година. Претендира разноски и законна лихва.

Ищецът М.Б.ЗА А.Л.– С. ЕООД,

ЕИК:********твърди, че като лечебно заведение и изпълнител на болнична медицинска помощ с ответника е сключил индивидуални договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на

24.02.2015 година, на 05.05.2017 г. и на 23.05.2018 година и Допълнителни споразумения към тях, като ответникът - Н. З.О.К.е отказал да заплати /съобразно установеното в нормативната уредба и сключените договори остойностяване на услугите/ част от отчетената и извършена медицинска дейност – болнична медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури за посочените в исковата молба отчетни периоди и спецификации. Ищецът твърди да е изпълнил задълженията си по договорите точно и добросъвестно, като е оказана болнична помощ над утвърдените стойности по Приложение 2 към договорите, за което е подаван ежедневен отчет. Твърди, че е уведомявал РЗОК и Община С. за наличието на надлимитна дейност в срок и е подавал заявления за заплащането, вкл. и по отношение на спешните пациенти.

Намира, че договорите, уреждащи отношенията между страните са административни и се подчиняват на законовите разпоредби. Счита, че договорните клаузи, определящи лимит в заплащането на предоставената медицинска дейност са недействителни поради противоречие със закона, вкл. и Конституцията и добрите нрави. Сочи, че като лечебно заведение е задължен да извърши посочените ЗЛЗ дейности, както и да оказва медицинска помощ при установеното в сключените с НЗОК договори, което кореспондира на безусловното право на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, като няма нормативна възможност лечебното заведение да откаже да я предостави или да бъде ограничено правото на достъп до нея или на избор на лечебно заведение, нито пък да поиска и получи доплащане от пациента /чл. 47 ЗЗО/. Счита, че следва да му бъде заплатена всяка дейност от предвидените в договора, която надвишава „лимита“, за което единствен възможен платец е НЗОК, още повече, че същата е в по-голямата си част „спешна“ помощ, поради което е невъзможно планиране на дейността. Според ищеца, планирането на надлимитната дейност е невъзможно и поради поведението на самата РЗОК. Отделно сочи и че в относимата законова уредба няма основание за отказ за плащане на изпълнителя на медицинска помощ, нито има такова, предвидено в НРД; че надлимитната дейност е договорена и дължима, вкл. и като такава в полза на трето лице /здравноосигурения/. Счита и че тази дейност следва да се поеме от резерва на НЗОК по реда на ЗЗО.

Ответникът оспорва исковете.

Сочи, че отношенията са регламентирани с императивни норми, а НЗОК следва да заплати извършена, но и договорена дейност, каквато надлимитната не е. Сочи, че сключване на договор с НЗОК не е задължително условие за осъществяване на медицинска дейност от лечебно заведение. Според ответника, предоставянето на болничната помощ по съгласие между страните е определено в стойностни рамки по Приложение 2, като е съобразено с ограничения бюджет на Касата. Отделно твърди, че макар и подавани ежедневни отчети, в срока не са подавани и необходимите документи - приложения, тоест – дейността не е отчетена в срок съобразно изискванията; че независимо от посоченото и предвид уговореното – надлимитната дейност не подлежи на заплащане; че промени в определените месечни стойности са правени по искане на ищеца и в съответствие с нормативната уредба в периода, като единствено са завишавани; прави и възражение за погасяване по давност на претенциите за 2015 г. и за м. 04.2016 година. За периода 2016 – м. март 2017 година прави сходни възражения, отнесени към актуалната нормативна уредба, както и за претенциите за периода м. май 2017 година – 2018 година, а за периода от м.04.2018 година и насетне твърди също, че лечебното заведение се е възползвало от възможността и стойностите са завишени по реда на Правилата за прилагане на чл. 4, ал. 1- 3 ЗБНЗОК за 2018 година.

Твърди, че са извършвани корекции само в полза на ищеца, но всички плащания са съобразени с договора и в рамките на Закона за бюджета на НЗОК за съответната година. Намира, че при добросъвестно планиране, би могло да бъде намалено плановото приемане за сметка на предполагаемите спешни случаи. Оспорва да се касае за периодични плащания, както и че има нищожни клаузи в договорите.

За основателността на иска по чл. 79, ал. 1 ЗЗД, в тежест на ищеца е да докаже наличието на облигационни отношения между страните по индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, с посоченото от него съдържание, изпълнение на задълженията си по договора и съобразно императивната нормативна уредба – извършване на медицинските дейности в уговорения обем и качество, на претендираната стойност, които също така са своевременно отчетени и заявени за плащане и възникнало насрещно задължение на ответника за заплащането на стойността им, съобразно уговореното между страните.

Страните не спорят относно съществуване на облигационни отношения между тях по договорите, описани в исковата молба и представени като писмени доказателства; че лечебното заведение е извършило твърдените в исковата молба медицински дейности за исковия период /в съответния обем и качество/ по клинични пътеки /КП/ и процедури, за което са подавани ежедневни отчети в НЗОС по електронен път, както и че тяхната стойност отговаря на тази по издадените фактури и стойностите, посочени в исковата молба, както и че тази стойност надхвърля предвидените в Приложение 2 за всеки от процесните периоди стойности, както и че в периода няма констатирани нарушения във връзка с изпълнението на КП и техния алгоритъм и единствената причина за отхвърляне на искането за заплащането им е, че стойността им надвишава определените месечни стойности. Тези обстоятелства съдът приема за доказани в процеса.

По исковете с правно основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО.

Ищецът претендира осъждане на ответника за заплащане на договорено парично задължение, съответстващо на стойността на предоставени дейности по медицинска болнична помощ и амбулаторни процедури. Няма спор по делото, че ищецът е лечебно заведение за оказване на болнична помощ, което притежава разрешение за осъществяване на дейности по диагностика и лечение на заболявания.

Предвид безспорните по делото факти и представените писмени доказателства, между страните действително е възникнало облигационно правоотношение на основание чл. 59 ЗЗО за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и за извършване на амбулаторни процедури, като обхватът на договорения пакет е в приложното поле на чл. 45, вр. чл. 51 от ЗЗО. Установява се и че ответникът е заплатил на ищеца стойността на извършените от последния медицински дейности, в рамките на стойностите по Приложение 2, неразделна част от всеки договор, заедно с Допълнителните споразумения за актуализирането му.

Възложените дейности, вкл. тези надхвърлящи отчетените и заплатени от НЗОК, се доказа и да са извършени реално, което също не е сред спорните по делото факти.

Установи се и че единствената причина за отхвърляне искането за закупуване на процесните дейности е заради това, че надхвърлят определените лимити, вкл. коригираните стойности, в който смисъл възраженията на ответника за констатирани други нарушения са неотносими към предмета на делото, поради което и не следва да бъдат обсъждани в изложението /напр. за допуснати пропуски в приложенията към ежемесечните отчети – ответинкът не е възразил по приетите за безспорни от съда факти, един от които е подаване и приемане на ежедневните отчети за извършената медицинска дейност/.

Отношенията за целия исков период са уредени с аналогични, почти идентични договорни и нормативни клаузи, при съществуващи несъществени различия. Неразделна част към всички индивидуални договори, както вече беше посочено, е Приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ /БМП/“.

Всички претендирани суми са именно надхвърлящи стойностите по Приложение 2, предвидени от страните за съответния период.

С индивидуален договор № 230469 от 24.02.2015г. страните са се съгласили с условията за предоставяне от ищеца на болнична помощ по клинични пътеки. Договорът е изменян с множество допълнителни споразумения, част от които представени с исковата молба, видно от които се актуализира Приложение 2 към договора. Видно от същия, ответникът се е задължил да оказва на посочения кръг от лица, БМП по определени клинични пътеки, индивидуализирани в чл. 1, при насрещно задължение на възложителя да заплати тези дейности съгласно Методиките за остойностяване и заплащане по Приложение 2А и 2Б по Постановление № 94/24.04.2014 година на МС и съгласно Договор № РД- НС-01-2 от 29.12.2014 година за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015 година между НЗОК и БЛС/в сила от 01.01.2015 година/. В раздел 5 от договора страните са се съгласили и относно цените на КП, необходимите условия и отчетни документи за заплащането им.

Изрично в чл. 40 е посочено, че НЗОК определя стойностите на дейностите за БМП съобразно Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средствата от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 година, приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 година от НС на НЗОК и заплаща извършената и отчетена дейност в рамките на определените по Правилата и посочени в Приложение 2 /съгласно чл.

24, ал. 4, т. 2 от НРД за 2015 г./ стойности, съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от НРД за МД за 2015 година /които, както беше посочено са неразделна част от договора и предмет на допълнителните споразумения/. Редът за коригиране на стойностите по Приложение № 2 е установен в чл. 41 /и включва сключване на Допълнителни споразумения/, а в чл. 42, ал. 4 е предвидена и единствената възможност за заплащане на стойността на отхвърлената на основание чл. 32 /явно погрешно цитиран в чл. 42, ал. 4 от договора/, ал. 13, т. 6 медицинска дейност /т.нар. надлимитна дейност/ - с решение на НС/Надзорния съвет/ на НЗОК. Съобразно горните уговорки е подписано и Приложение 2, както и допълнителните споразумения за актуализирането му за съответните месеци от тримесечията. Общоизвестен факт е, че за 2016 година не е сключен Национален рамков договор за 2016 година, поради което действието му е заместено от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година на НС на НЗОК, като отношенията между страните остават уредени по аналогичен начин /и действието на договора е продължено до сключване на нов НРД/, какъвто е предвиден и в актуалната нормативна уредба – новите Правила по чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016 година, ЗБНЗОК за 2016 година, Наредба № 2/2016 година. Считано от 01.04.2017 година в сила е сключеният НРД за 2017 година / а от 01.04.2018 година е в сила и НРД за 2018 година/ и нормативно установеният ред за закупуване на надлимитната дейност е променен несъществено – чрез заявление от изпълнителя, при наличие на определени критерии, в рамките на неусвоените стойности и при наличие на средства в бюджета, при съобразяване на извършените от всички изпълнители медицински дейности. Тази промяна по същество също не предвижда безусловно задължение за заплащане на надлимитната дейност /както е и по Правилата за 2016 година/, а предвижда такава възможност при императивно определения условия за това, които условия са предвидени и в сключения между страните индивидуален договор от 05.05.2017 година.