Решение № 1512 от 21.11.2022, Административен съд - Варна

Р

Е Ш Е Н И Е

№

_________ гр.

Варна _____________2022 г.

В ИМЕТО

НА НАРОДА

Административен съд – Варна, VІІІ-ми състав, в публичното заседание на осми ноември две хиляди двадесет и втора година в състав:

Административен съдия: ИСКРЕНА ДИМИТРОВА при секретаря Калинка Ковачева, като разгледа докладваното от съдията Искрена Димитрова адм. дело № 1428 на Административен съд – Варна по описа за 2022 година, за да се произнесе, взе предвид:

Производството е по реда на чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, вр. чл.421, ал.3, вр. ал.1, буква „б“ от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ и Българския лекарски съюз за 2020-2022г. /НРД за МД 2020-2022/, вр.чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба на

„Специализирана болница за рехабилитация - Варна“ /СБР-Варна/ АД, ЕИК ****, със седалище и адрес на управление гр.Варна, к.к. ****, представлявано от Ц.А.Д., против Заповед № РД-253С-223/30.05.2022г. на управителя на НЗОК, с която на основание чл.59, ал.13, вр.ал.11, т.1, буква „б“ ЗЗО, чл.412, ал.1, т.2 и чл.421, ал.1, буква „б“, вр.чл.432, ал.1 НРД за МД 2020-2022г. и чл.87, ал.2, т.1 от индивидуален договор

№ 031349/26.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури с НЗОК, на „СБР - Варна“ АД е наложена санкция „прекратяване на договора“: Договор № 031349/26.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки – частично, по отношение на оказване на болнична помощ по КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести по опорно-двигателен апарат“ от Приложение № 17 „Клинични пътеки“ от НРД за МД 2020-2022г., поради отчетена, но неизвършена медицинска дейност.

Жалбоподателят твърди незаконосъобразност на обжалваната заповед по съображения за допуснати съществени процесуални нарушения, неправилно приложение на материалния закон и несъответствие с целта на закона. Твърди наличие на противоречие между фактическите и правни основания за издаването на заповедта. Счита, че невъзможността за разчитане на ИЗ не може да обоснове автоматично извод за отчетена, но неизвършена дейност. Твърди, че е налице хипотеза на неправилно съхранение на медицинската документация, за което на лечебното заведение /ЛЗ/ е наложена отделна санкция. Твърди и че е налице хипотезата на непреодолима сила – на 22.12.2021г. е възникнало наводнение в приземния и партерен етаж на ЛЗ, където се помещава архИ., както и че изисканата медицинска документация вече е била предмет на проверка, приключила с Протокол № РД-25-33/25.06.2021г. Твърди, че е процесуално недопустимо за един и същ период, касаещ едни и същи отчетени случаи, да се извършва повторна проверка и при условие че към момента на повторната проверка са налице висящи производства в съдебна фаза. Твърди и че констатациите по т.5 от Протокол № РД-25-150-1/01.04.2022г. не кореспондират с фактите и обстоятелствата от обективната действителност, както и с констатациите при проверката, приключила с Протокол № РД-25-331-1/25.06.2021г., при която за процесните ИЗ са констатирани само нарушения на чл.388, ал.1 НРД за МД 2020-2022г. Навеждат се и твърдения, че обжалваната заповед е немотивирана, т.к. правните основания са посочени бланкетно и общо.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адв.Д.М., която поддържа жалбата. Иска отмяна на заповедта и присъждане на разноски съгласно представен списък по чл.80 ГПК.

Ответната страна – Управителят на

НЗОК, чрез юрк.П.С., оспорва жалбата. Счита, че при издаване на заповедта са приложени правилно процесуалните и материалноправните разпоредби. Конкретно сочи, че всяка от посочените като нарушени правни норми, указват задължение на ЛЗ да оказва медицинска помощ, което кореспондира с установеното от фактическа страна, а именно неоказване на медицинска помощ на здравно осигурени лица /ЗОЛ/. Този извод е направен не на база медицинската документация (за която се твърди, че е неразчетима и не може да обоснове извод за неизвършена дейност), а въз основа на писмо вх.№ 19-03-48/14.03.2022г. на НЗОК от отдел „Икономическа полиция“ в ГД „Национална полиция“, според което ЗОЛ са посочили, че не са били хоспитализирани в СБР-Варна. В тази връзка счита, че неправилно жалбоподателят се позовава на „непреодолима сила“. Относно оплакването, че документацията вече е била предмет на предходна проверка счита, че липсва нормативна забрана ЛЗ да бъде проверявано по изпълнение на сключения договор. Отделно сочи, че по отношение процесните ИЗ предходната проверка е установила други нарушения.

Процесната проверка е инициирана по повод писмо на ГД „Национална полиция“ във връзка с установени в хода на разследването факти, които са в пряка връзка с оказването на медицинска помощ, като същественото е, че в случая са проверявани други факти и обстоятелства, и е установено друго нарушение. Относно наложената санкция счита, че същата е адекватна с приложимата материалноправна норма, която изрично предвижда, че за неизвършена дейност договорът следва да бъде прекратен. Сочи и че не се касае за изолиран случай, а за системно извършвано нарушение. По изложените съображения моли жалбата да се отхвърли като неоснователна. Претендира присъждане на разноски на основание чл.78, ал.8 ГПК.

Прави възражение за прекомерност на претендираното от жалбоподателя адвокатско възнаграждение.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна, следното:

С писмо рег.№ 328600-12914/14.03.2022г.

(№ 19-03-48/14.03.2022г. на НЗОК), зам.д-ра на Главна дирекция „Национална полиция“, уведомил управителя на НЗОК за това, че в дирекцията се извършва проверка по преписка с вх.№ 489700-999/2022г. по описа на МВР, образувана по сигнал от Р. С. Х. от гр.С., за надписани процедури при хоспитализация в „СБР-Варна“. Във връзка със Заповед за налагане на санкции с № РД-253С-298/27.08.2021г., в ГДНП била извършена проверка по преписка с рег.№ 3286р-41891/2021г. относно фиктивна хоспитализация на пациенти в СБР-Варна. Лицата Р.П.К., Д. К. И., А.Г.А., И.Т.Р., М.С.И., В.И.С. и Х.Х.Х. са заявили, че не са били хоспитализирани в посоченото ЛЗ.

Със Заповед № РД-25-150/15.03.2022г., на основание чл.72, ал.2 ЗЗО и чл.9, ал.1 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 ЗЗО, глава двадесета и глава двадесет и първа на НРД № РД-НС-01-4 от 23 декември 2019г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., управителят на НЗОК разпоредил извършването на самостоятелна (извънпланова, тематична) проверка на територията на РЗОК-Варна, на „СБР – Варна“ АД, гр.Варна, к.к.****, със задача: Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична помощ в съответствие с НРД за МД 2020-2022г.“. Проверката била възложена на служители на НЗОК, дирекция КДЗЗО.

Във връзка с разпоредената проверка, на основание чл.399, ал.4 НРД за МД 2020-2022г. с писмо вх.№ 2/21.03.2022г. от изп.д-р на СБР-Варна АД били изискани в срок до 22.03.2022г. относими към проверката документи, в т.ч Истории на заболяванията /ИЗ/ на пациенти, преминали по КП съгласно представена справка.

За резултатите от проверката е съставен Протокол № РД-25-150-1/01.04.2022г., от който се установява следното:

Дейността на ЛЗ се извършва въз основа на Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № СБ-268/10.01.2011г. на Министъра на здравеопазването, издадено на основание чл.46, ал.2, вр.чл.50, ал.2 от ЗЛЗ. В ЛЗ е разкрито и функционира Отделение по физикална и рехабилитационна медицина – II-ро ниво на компетентност в изпълнение на медицински стандарт по „Физикална и рехабилитационна медицина“ на заболявания на опорно-двигателния апарат, неврологични заболявания, вътрешни заболявания, гинекологични заболявания. СБР-Варна АД има сключен с НЗОК индивидуален договор № 031349/26.03.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури.

Относно изискани в хода на проверката ИЗ на пациенти, хоспитализирани в ЛЗ за периода 01.01.2021г. – 30.04.2021г., по т.4 от протокола е констатирано, че изисканата документация е представена мокра и в чували, същата е в увредено съС.ие и е негодна за разчитане. Констатирано е, че медицинската документация на пациентите, включваща: Направление за хоспитализация Бл.МЗ-НЗОК № 7, Документ № 4 „Информация за пациента“ (родителя/настойника/попечителя), Декларация за информирано съгласие от страна на пациента по отношение провежданите процедури в хода на лечебно-диагностичния процес (изготвя се от изпълнителя на БМП и се прикрепва към ИЗ на пациента, като става неразделна част от него), Документ „Физиопроцедурна карта“ (бл.МЗ № 509-89) за физикална терапия и рехабилитация за КП № 112 и КП № 257 – 265 вкл., не е съхранена по надлежния ред. Отразяваното ежедневно наблюдение на болния, както и изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм задължително документиран в ИЗ, са нечетливи и от ИЗ не може да се получи информация относно извършения диагностично-лечебен процес на пациента – нарушение на чл.81, ал.1 и чл.380 от НРД за МД 2020-2022г.

Видно от т.5 от протокола, извършена е проверка и на ИЗ на пациенти, упоменати в писмо рег.№ 328600-12914/14.03.2022г.

(№ 19-03-48/14.03.2022г. на НЗОК), които пред органите на МВР са декларирали, че не са били хоспитализирани в СБР-Варна АД. При проверката на процесните ИЗ е установено следното: ИЗ № 199 е създадено за хоспитализацията на В.И.С. по КП № 265 „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“ с код МКБ 10-Z50.8. Лицето е постъпило на 30.01.2021г. и дехоспитализарано на 06.02.2021г.

Данните са установени от представена извадка от болничната информационна система /БИС/ на СБР-Варна за хоспитализирааните пациенти за периода м.януари – м.април 2021г. Констатирано е, че представена медицинска документация (направление за хоспитализация и физиопроцедурна карта) към ИЗ № 199 е в увредено съС.ие – насипно, в чували, и от същата не може да се получи информация относно проведения диагностично-лечебен процес и физиопроцедури в периода на хоспитализация на пациента. Поради увреденото съС.ие на медицинската документация, до степен на невъзможност за извличане на информация, е прието, че същите не представляват годно доказателствено средство относно реално осъществени медицински дейности по отношение лечение на пациента по посочената ИЗ. Анализирайки относимите разпоредби от ЗЗО и Договор

№ 031349/26.02.2020г. между НЗОК и СБР-Варна АД, проверяващите са приели, че СБР-Варна АД е изпълнило всички условия относно отчитане на дейността като извършена за ЗОЛ В.С., отразена в ИЗ 199 по КП 265. Същата дейност е одобрена за заплащане и е изплатена. Всички данни от БИС на ЛЗ и от интeгрираната ИС сочат за отчетена като извършена дейност по КП 265 за ЗОЛ по ИЗ 199 през посочения период, като в същото време според писмо вх.№ 19-03-48/14.03.2022г. на НЗОК, В.С. е заявила пред компетентния орган, че не е била хоспитализирана в „СБР-Варна“ АД. Идентични констатации са направени и по отношение на ЗОЛ: Р.П.К., ИЗ № 652 по КП 265 за хоспитализация в периода 13.03.2021г. - 20.03.2021г.; Д. К. И., ИЗ № 370 по КП 265 за хоспитализация в периода 17.02.2021г. - 24.02.2021г.; М.С.И., ИЗ № 200 по КП 265 за хоспитализация в периода 30.01.2021г. - 06.02.2021г.; Х.Х.Х., ИЗ № 585 по КП 265 за хоспитализация в периода 07.03.2021г. - 14.03.2021г.; А.Г.А., ИЗ № 549 по КП 265 за хоспитализация в периода 02.03.2021г. - 09.03.2021г. и И.Т.Р., ИЗ № 449 по КП 265 за хоспитализация в периода 21.02.2021г. - 28.02.2021г.

След анализ на установените факти, проверяващите са приели за доказано, че отчетената и заплатена медицинска дейност по КП № 265 по отношение на горепосочените ЗОЛ реално не е извършена от „Специализирана болница за рехабилитация - Варна“ АД в изпълнение на сключения договор № 031349/26.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с НЗОК. Изготвените от ЛЗ ИЗ са официални документи, чиято материална удостоверителна сила се опровергава от изявленията на ЗОЛ в декларации пред компетентния орган – че отчетените от ЛЗ дейности не са им били извършвани. Представените медицински документи са увредени до степен на невъзможност да бъде извлечена от тях информация относно отразените в тях факти, поради което не представляват годно доказателствено средство за осъществени медицински дейности по описаните ИЗ.

Разпечатката съдържа 32 от 111 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/d3c1d5e7-806f-441d-97e1-a6a6440f9f42