Решение № 31 от 28.02.2019, Окръжен съд - Русе

РЕШЕНИЕ

№31 гр.Русе, 28.02.2019г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РУСЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, търговско отделение в открито съдебно заседание на 5 февруари през две хиляди и деветнадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: СИЛВИЯ

ПАВЛОВА при секретаря АНЕЛИЯ

ГЕНЧЕВА като разгледа докладваното от председателя търговско дело №128 по описа за 2018година, за да се произнесе, съобрази следното:

Исковете са обективно кумулативно съединени, с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр. чл.59, ал.1 ЗЗО, вр. чл.86 ЗЗД.

Делото е образувано по искова молба на

С*** ООД, гр. Р****, ЕИК****, представлявано от К. П. срещу Н**** гр. С****, ЕИК ****. Ищецът твърди, че е лечебно заведение за специализирана болнична помощ, регистрирано съгласно изискванията на ЗЛЗ и ТЗ и осъществява лечебна дейност съгласно разрешение №СБ-298/2.11.2012г., издадено от министъра на здравеопазването. Ответникът Н***-С**** в изпълнение на разпоредбите на чл.20, ал.1, т.4 и чл.59, ал.1 ЗЗО и чл.39, т.5 и т.11 от Правилника за устройство и дейност на НЗОК и чл.4, ал.4, т.4 и 5 от Правилника за устройство и дейност на РЗОК, сключва договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията на област Р**** и осъществява плащанията на изпълнителите по реда и в сроковете предвидени в НРД и сключените индивидуални договори. На основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД за 2015г., на 17.02.2015г. болницата и ответника в качеството на осъществяващ по силата на ЗЗО задължително здравно осигуряване, сключили договор №180354/17.02.2015г. с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на действие-действието на НРД за медицински дейности за 2015г. В чл.1 е описан обема на договорената за изпълнение болнична медицинска помощ /БМП/ с изброяване на клиничните пътеки /КП/, а в чл.19, ал.1 са посочените цените на КП по Приложение №16. По силата на сключения договор болницата се задължила в качеството на изпълнител да оказва болнична помощ на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. и на лицата по пар.7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. болнична помощ по КП от Приложение №5 на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. След сключване на договора за КП, за първото шестмесечие на 2015г. били сключени общо 8 допълнителни споразумения /ДС/ в изпълнение решения на Надзорния съвет /НС/ на НЗОК, с предмет: корекция на стойността на дейностите в БМП, като корекциите са според приложеното към всяко от тях Приложение №2. Всяко от следващите ДС отменя предходното, а от тях е видно, че са направени частични корекции на стойностите на дейностите за всеки месец от процесния период. По силата на договора ответникът в качеството на възложител се задължил да заплаща обемите извършена и отчетена болнична помощ, в съответствие с договорените цени, съгл. чл.3, ал.1, т.3. Срока за заплащане, съгласно чл.35 е до 30-то число на месеца. Твърди, че месечната стойност за м.февруари 2015г. се определя за първи път с допълнително споразумение /ДС/ от 5.03.15г., на стойност 76574лв. С ДС от 24.03.15г. се определя сумата за заплащане за м.февруари-136894лв., в това число 76554лв.-дейност за м. февруари, 15354лв.-платена по дебитно известие към фактура №308/18.02.15г.-за надлимитна дейност за м.януари 2015г. и по дебитно известие към фактура №298/8.01.15г. за дейност за м.декември 2014г., така се формира сумата 136894лв. заплатена в края на м.март 2015г. и надлимитна дейност на стойност 21850лв. По същия начин са изменяни стойностите за следващите месеци, на датите 25.03.15г., 20.04.15г., 8.05.2015г., 14.05.2015г., 2.06.2015г., 14.07.2015г., като по този начин болницата е поставена в невъзможност да планира извършването на медицински дейности, за което директора на РЗОК Р**** е бил информиран многократно. Допълнителните споразумения към индивидуалния договор са изготвяни еднолично от РЗОК, като е нямало възможност за преговори или промяна. На 16.03.2015г. с ПМС№57 е приета нова методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, в сила от 20.03.2015г. Ищецът твърди, че индивидуалния договор и ДС са едностранно изготвени от орган с властнически правомощия НЗОК/РЗОК актове, които не подлежат на предоговаряне, промяна или обсъждане от страна изпълнителя, който има само една правна възможност-да ги подпише, или да не му бъде изплатена изработената и отчетена дейност, посочена в анекса. Според чл.17, ал.10 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ по Приложение №2Б, отчетената в ежедневно подадени електронни отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателна обработка за календарен месец, в срок до 17.00 часа на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност по КП и съответните основания за това. Аналогичен текст се съдържа и в чл.32, ал.11 от индивидуалния договор. Съгласно чл.21, т.8 от ПМС№57, включените в спецификациите по чл.18, 19 и 20 дейности не следва да съдържат отхвърлената от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и медицински изделия, посочени в месечното известие по чл.17, ал.11. През всеки отчетен период за м.март, април, май и юни 2015г. болницата получава електронен документ в табличен вид, наименуван „Месечна справка над. Мес. Ст-ти по КП /наричан по-долу Таблицата/, от който е видно, че част от вече извършената медицинска дейност по КП е включена в Таблицата. Не са ясни критериите за съставяне на Таблицата, както и кои случаи се включват в тази надлимитна дейност и кои-не. През процесния период м.март-м.юни 2015г. последователно са получавани подобни справки от РЗОК в табличен вид. На база таблица, за м. март 2015г. на болницата не е заплатена сумата 21850лв., като надлимитна, за м.април-сумата 31061лв., за м.май-сумата 93861лв., за м.юни-36444лв. Електронната система за отчет към РЗОК технически не позволява на болницата за отчете надлимитната дейност, т.е. тази част от извършената медицинска помощ на ЗОЛ, включена в таблицата. Съгласно чл.18, ал.2 от методиката, в спецификациите, които се изпращат в РЗОК следва да се включва само неотхвърлената дейност. Това лишава лечебните заведения от възможност да отчетат по адекватен начин надлимитната дейност за съответния месец и да я включат в спецификациите по чл.18, ал.1 от Методиката, да се издават отделни фактури и дебитни известия. Ищецът твърди, че е изправна страна по договора за процесния период, болницата е оказала болнична медицинска помощ на пациентите по КП, осигурила е 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ чрез своя персонал и е осигурила всички условия за спазване правата на пациентите и правата на ЗОЛ, регламентирани в индивидуалния договор. Въпреки това сумите не са заплатени до момента. Поискали от ответника да коригира като увеличи месечните стойности, както и да заплати надлимитната дейност, но това не е сторено. Твърди, че представените месечни Таблици не представляват мотивирано месечно известие по смисъла на чл.32, ал.11 от договора и чл.17, ал.11 от Методиката, нито е налице някое от основанията по чл.17, ал.12 от Методиката, което да обосновава неплащане. Ответника без мотиви отказва да заплати за останалите пациенти, над определения от него лимит на болницата. Болницата няма право да откаже оказване на мидицинска помощ, тъй като това би противоречало на принципа на чл.81, ал.2 от Закона за здравето-правото на пациента на достъпна медицинска помощ. Чл.4, ал.3 ЗБНЗОК за 2015г. изрично ангажира органите на управление на НЗОК периодично да анализират, а при необходимост да коригират разпределените суми в рамките на предвидените с бюджета средства на НЗОК при предваритено утвърдени процедури. Нито ЗЗО, нито ЗБНЗОК през 2015г. възлага в тежест на изпълнителя на медицинска помощ да обезпечи финансово гарантирания от НЗОК пакет от здравни дейности. По силата на чл.45 ЗЗО, НЗОК дължи да закупи договорената и оказана медицинска помощ на осигурени лица. Здравноосигурено лице има право да избере изпълнител на болнична помощ, а последният е длъжен да окаже необходимата такава и не може да я откаже на каквото и да е основание.

Това обуславя правото на болницата, оказала медицинска помощ да получи заплащане за нея от НЗОК, в чиито бюджет постъпват здравноосигурителните плащания. В чл.40 от индивидуалния договор и приетите и изменяни Приложения №2 са въведени стойности, в рамките на които е следвало да се заплаща на изпълнителя оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурени лица. Твърди, че тези клаузи са нищожни, поради противоречието им с чл.35, ал.1, т.1 ЗЗО, както и поради нарушение задължението на НЗОК да заплати оказаната медицинска помощ съгласно чл.45 и чл.47 ЗЗО.

Обемът на предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничаван от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор или негово изменение.

Нито в Методиката, нито в НРД за 2015г. се въвеждат лимити за заплащане на медицинските дейности, напротив. Твърди, че клаузите, въвеждащи лимит в случая са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и на Конституцията, в частност чл.28 от същата. Твърди и че с решение №493 от 12.01.2018г., Върховния Административен съд отменил Решение №РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет на НЗОК, с което били определени лимитите на болниците за 2015 година и потвърдил решението на АС-София, с което били прогласени за нищожни т.2 и 3 на решението. Ищецът твърди, че е изправна страна по договора за процесния период, поради което претендира ответника Н**** гр.С**** да му заплати сумата 21850лв.-главница, представляваща извършена и отчетена, но незаплатена медицинска дейност по силата на сключения индивидуален договор за периода 1.03.-31.03.2015г. ведно със законна лихва за забава за периода 1.05.15г-27.04.18г. в размер на 6638.04лв., сумата 30249лв. главница-дължима за периода 1.04-30.04.2015г., ведно със законна лихва за забава за периода 1.06.15г.-27.04.18г. в размер на 8928.88лв., сумата 12892лв. главница-дължима за периода 1.05.-31.05.15г., ведно със законна лихва за забава за периода 1.07.15г.-27.04.18г. в размер на 3697.89лв., сумата 36444лв. главница за периода 1.06.-30.06.2015г., ведно със законна лихва за забава за периода 1.08.2015г.-27.04.2018г. в размер на 10139.05лв.

Ответникът с отговор на исковата молба оспорва исковете. Твърди, че процесния договор не е обичайна търговска сделка /търговски договор/, а се сключва, изпълнява и прекратява по специален ред, определен в ЗЗО, Националния рамков договор за периода и множество други законови и подзаконови нормативни актове. Неслучайно, след процесния период за всички спорове във връзка с договори между НЗОК и изпълнители на медицинска/дентална помощ се прилага института на административния договор, въведен с чл.19а-19ж АПК /ДВ бр.74/20.06.2016г./. Съдържанието на сключения между страните договор се определя от императивни и за двете страни правни норми, като при промяна на нормативната уредба страните подписват допълнително споразумение, в съответствие с чл.59, ал.3, изр.2 ЗЗО. Твърди, че представените допълнителни споразумения №1/5.03.15г. и №3/25.03.16г. са неотносими към спора, тъй като не касаят процесния период, а не е представено допълнително споразумение №3/8.04.15г., с което съществено се променят договорните клаузи, цитирани в него, относими към спора. Заявява, че не оспорва размера на сумите за м. март и юни 2015г., оспорва дължимостта /основанието/. Оспорва основанието и размера на сумите за м.април и м.май 2015г. вкл. лихвите. Твърди, че издадените от ищеца фактури са в нарушение на договора и нормативните актове и не пораждат задължение за плащане. Твърди, че е изправна страна по договора и не дължи плащане. Твърди, че след сключване на споразумение №3 ежеседмично е информирал ищеца за достигнатото изпълнение на месечните стойности. Оспорва възражението на ищеца за нищожност на договорни клаузи. Оспорва позоваването на решение №493/12.01.18г. по адм.д.№11702/16г. на ВАС, като манипулативно. Претендира отхвърляне на исковете и присъждане на разноски, вкл. юрисконсултско възнараждение.