Решение № 252 от 18.05.2023, Административен съд - Плевен

РЕШЕНИЕ

№252 гр. Плевен, 18.05.2023 година

В

ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд Плевен, шести състав, в публично заседание на двадесет и седми април две хиляди двадесет и трета година в състав:

СЪДИЯ: СНЕЖИНА ИВАНОВА при секретар П.Цанева изслуша докладваното от съдията Снежина Иванова адм. дело № 10 по описа за 2023 година на Административен съд – Плевен.

Производството е по чл. 145 и сл. АПК вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Административното дело е образувано по жалба на МБАЛ „Света П." ООД гр.

Плевен, ул. „Даскал Димо“ 22, ЕИК *********, чрез адв. И.Ц. *** срещу заповед за налагане на санкции № РД-08-1726/10.10.2022 год. на Директора на РЗОК – Плевен.

С жалбата заповедта се оспорва изцяло като издадена при съществено нарушение на административно производствените правила, в противоречие с материалноправни разпоредби и несъответствие с целта на закона и се моли същата да бъде отменена.

Сочи, че „МБАЛ Света П." ООД има сключен договор с РЗОК - Плевен за изпълнение на болнична медицинска помощ с №151269/26.02.2020 г. , като на основание заповеди на директора на РЗОК - Плевен с № РД- 08-758/09.05.2022 год., РД-08-758-1/31.05.2022 и РД - 08-758-2/17.06.2022 год. е извършена проверка на лечебното заведение. След приключване на проверката е връчен протокол с № РД-08-Пр-583 и

Протокол за неоснователно получени суми №226/2022 г., които не са подписани от всички членове на проверяващия екип, а само от един - д-р К., като другите контрольори не са го подписали и това е съществено нарушение на административно-производствените правила. Намира, че са нарушени са изискванията на чл. 401, ал.1, т.6 от НРД 2020-2022 и чл.18, ал.1, т.6 от Инструкция № РД-16-43 от 09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване.

Посочва, че в срок е подадено писмено възражение срещу направените констатации (вх. № 51-13-24 от 14.07.2022 г.), с приложено становище от д-р Л. р., специалист по Нервни болести, лекуващ лекар за по-голяма част от случаите , като в нарушение на Инструкцията за контрол (Раздел V), чл. 75 ал. 6 и ал.7 от Закона за здравното осигуряване и чл. 423, ал.2 от НРД 2020-2022, арбитражната комисия се произнася извън регламентираният двуседмичен срок (с Решение №2 от 08.09.2022 год. на Арбитражна комисия), като и заповедта е издадена извън регламентирания едномесечния срок, което също е съществено нарушение на административно-производствените правила.

Счита, че съставът на Арбитражната комисия не е структуриран според изискванията на НРД 2020-2022 г., тъй като съгласно чл.425, ал. 5 при осъществяване на правомощията си по ал. 4 директорът на РЗОК включва в арбитражната комисия за всеки конкретен случай посочените по реда на ал. 3 представители на РК на БЛС по съответните специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Видно от Протокола на Арбитражната комисия, в състава й няма включени специалисти по нервни болести и по УНГ, поради което състава на комисията е некомпетентен.

Намира, че решението е бланкетно, като мотивите са преписани от Протокола за проверката, без обсъждане и становище за всеки един пациент и без да се обсъжда становището на д-р р., която като лекуващ лекар е описала всеки случай по отделно. Не са обсъдени и събраните доказателства по проверката, включително и правените анкети с пациенти, които потвърждават, че са лекувани в болницата, като са имали и предхождащо лечение в дома, назначено от ОПЛ или специалист. Не е събрана и обсъдена информация, налична в ИИС на НЗОК/РЗОК по отношение предшестващи прегледи и лечение на съответните пациенти. Във възражението е заявено, че представляващият желае да бъда поканен по време на заседанието на Арбитражната комисия, за възможност за допълнителни разяснения. Липсват мотиви защо не същият бил допуснат да присъства, с което се нарушава правото на защита.

Посочва, че съгласно чл. 35 и чл.

36 АПК, административният орган следва да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая, преди да пристъпи към издаването на индивидуалния административен акт и по отношение на които следва да обсъди обясненията и възраженията на заинтересованото лице и да събере служебно доказателства. В нарушение на посочените разпоредби Директорът на РЗОК - Плевен не е обсъдил всички необходими доказателства и възражения на лечебното заведение преди постановяване на процесната заповед. Констатациите на проверяващите са неверни, не почиват на събраните по време на проверката доказателства.

Всички случаи по т. 1, т. 2.1, т.3, т.4, т. 5, т. 6.1, т. 7, т. 8, т. 9, т.10, т.11 и т.12 от процесната заповед за санкция, касаят хоспитализирани пациенти по КП № 56.1 през 2021 година. За всички пациенти има представена медицинска документация (история на заболяването и амбулаторен лист от преглед в извънболнична помощ, на лекаря насочил пациента за болнично лечение), в които документи има подробно разписана анамнеза, обективно състояние и провеждана терапия. От анамнезата и неврологичния статус, снети при приема на тези пациенти е видно, че категорично отговарят на индикациите за хоспитализация по КП 56.1 - болести на нервните коренчета и плексуси при които има наличие на възбудни сетивни прояви, неповлияващи се от медикаментозно лечение проведено в амбулаторни условия.

Според проверяващите, за същите пациенти липсват индикации за хоспитализация, поради липса на доказателства, че е провеждано предшестващо лечение в амбулаторни условия, което е невярно.

Към всички Истории на заболявания

(ИЗ) на въпросните случаи са приложени амбулаторни листи от извършени платени прегледи от специалист в които е отразено, че е „проведено амбулаторно лечение с НСПВС … с незначителен ефект“, а в терапията: „Поради неповлияване от амбулаторното лечение пациента се насочва за хоспитализация“ и е издадено направление за болнично лечение по КП 56.1. Самите пациенти, на които проверяващите са провели анкета също потвърждават, че са провеждали лечение преди да бъдат приети в болницата.

Следва да се вземе предвид фактът, че медикаментите, които се прилагат за лечението на тези заболявания (основно нестероидни противовъзпалителни средства) не се реимбулсират от Здравната каса и са на режим на свободно отпускане от аптеките без да е задължително изписването им на рецептурна бланка. По време на пандемията от Ковид 19 повечето пациенти бяха лекувани от личните си лекари по телефона, включително и с назначаване на терапия, когато не се изисква специално издаване на рецепта.

По т. 13 от Заповедта, касаеща ИЗ

№51/23.02.2021 г.-27.02.2021 г. на пациентка, отчетена по КП № 113.2, пациентката е прегледана също както и останалите случаи с платен от самия пациент преглед, като прегледът е документиран с амбулаторен лист с № 000088/22.02.2021 г., на база на който е издадено направление за хоспитализация. В АЛ е описана анамнезата и обективното състояние, което категорично отговаря на посочените в КП индикации за хоспитализация. И при този пациент проверяващите не приемат документирания преглед, поради това че е платен от пациента и не фигурира в информационната система на здравната каса. Същата пациентка има предхождащи прегледи, които са отчетени в РЗОК за това заболяване, от което следва, че е провеждала преди хоспитализацията лечение в дома.

Според мотивите на заповедта, тъй като приложените към историите на заболяванията амбулаторни листи не са открити в електронния отчет към РЗОК - Плевен подаван от съответния специалист, работещ в извънболнична помощ, няма данни в информационната система на здравната каса, че пациентът е провел предшестващата терапия, поради което се правят неверни изводи и констатации, че липсва предшестващо извънболнично лечение (въпреки че при проведените от самите проверяващи анкети, самите пациенти твърдят точно обратното), за всички пациенти е копирана буквално КП 56.1 и се прави заключение за липса на индикации за хоспитализация, без да е ясно кои точно от изброените индикации липсват.

Сочи, че на основание чл.

206, ал.1 и ал.2 от НРД 2020-2022, Лекарите, работещи в лечебни заведения - изпълнители на извънболнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, отчитат месечно по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната през месеца извънболнична медицинска дейност, включена в предмета на договора, и доколкото платените прегледи са извън предмета на договора с НЗОК, същите не са отчитани.

Сочи, че съгласно чл.21, ал.1 и ал.2 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ лекарите и лекарите по дентална медицина от лечебните заведения за извънболнична помощ насочват здравноосигуреното лице към лечебни заведения по чл. 19б, ал. 1 и чл. 19в на територията на цялата страна, като попълват направление за хоспитализация или за лечение по амбулаторни процедури при спазване на изискванията и образците, въведени с нормативен акт. Направление за хоспитализация или за лечение по амбулаторни процедури се попълва при всички случаи на необходимост от хоспитализация независимо дали пациентът ползва медицинска помощ в рамките на здравното осигуряване или на друго основание. Към направлението за хоспитализация се прилага амбулаторният лист от извършения преглед на пациента, с посочени данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности, в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ.

Лекарят и лекарят по дентална медицина вписват в амбулаторния лист от прегледа на пациента и издаването на направлението за хоспитализация и диагнозата, с която пациентът се насочва за диагностика и лечение в болнични условия.

Сочи, че съгласно НРД 2020-2022, чл. 289, ал.1 в случаите, когато диагностичната и/или лечебната дейност не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ, ЗОЛ може да бъде насочено съгласно Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ с „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) за хоспитализация в лечебно заведение - изпълнител на БМП, като преценката по ал. 1 се извършва от лекар, лекар по дентална медицина от лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, като в условията на спешност същата може да бъде извършена и от дежурен екип в ЦСМП или от лекар в структура за спешна медицинска помощ на лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, към което пациентът се е самонасочил.

Намира, че според действащата нормативна уредба пациентите могат да бъдат насочвани за хоспитализация и при извършване на преглед, който не се заплаща от здравната каса, като при такъв преглед се издава амбулаторен лист и направление за хоспитализация, но тъй като прегледът е извън предмета на сключения със здравната каса договор, същият не се подава към месечния електронен отчет на специалиста.

В Протокола от проверката и в мотивите на Заповедта за санкция за всички описани случаи на пациенти, приети за болнично лечение по КП 56.1, се правят косвени съждения за липсващо лечение в условията на извънболничната помощ, бланкетно описани само поради това, че приложените Амбулаторни листи липсват в ИИС на НЗОК и че в същите амбулаторни листи „...в анамнезата е отразено, че е проведено амбулаторно лечение с НСПВС с незначителен ефект. Липсват писмени данни за това, от кого е било назначено въпросното лечение, с какви медикаменти, доза и с каква продължителност…“

Съгласно Приложение № 2 от НРД 2020-2022 год. „Първични медицински документи“, в Указанията за попълване на амбулаторен лист за преглед от общопрактикуващ лекар или лекар специалист никъде няма разписано изискване да се вписва конкретно от кого е било назначено предшестващо лечение на пациента, в каква доза и с каква продължителност, а точно обратното: съгласно т.9.3 Анамнезата и обективното състояние се вписват в свободен текст.

Считат, че неправилно проверяващите са извели констатации, непочиващи на обективната истина и действащата нормативна уредба. За всички случаи по КП 56.1 и случая описан в т.