Решение № 16 от 19.05.2022, Окръжен съд - Ямбол

РЕШЕНИЕ

№ 16 гр. Ямбол, 19.05.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ЯМБОЛ, III СЪСТАВ, в публично заседание на двадесети април през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: Росица Ст. Стоева при участието на секретаря Цветелина Хр. Господинова като разгледа докладваното от Росица Ст. Стоева Търговско дело № 20212300900035 по описа за 2021 година

Производството по делото е образувано по искова молба на МБАЛ "Св. Йоан Рилски" ООД с ЕИК 128619970 против НЗОК - гр.София с ЕИК 121858220. Ищеца претендира ответника да бъде осъден да му заплати общо сумата 90 463 лв., представляваща дължимо и незаплатено възнаграждение за предоставени медицински услуги на здравно осигурени лица за периода м.март - м.май 2017 г., вкл. и за месеците май, юни, октомври и неомври 2018 г.

В ИМ са изложени следните обстоятелства, на които се основава предявения иск:

Ищеца е лечебно заведение (ЛЗ) по смисъла на чл.2, ал.1 във вр. с чл.9 от ЗЛЗ и притежава Разрешително за осъществяване на лечебна дейност №СБ - 332/17.12.2008г., издадено от Министъра на здравеопазването, на основание чл.46, ал.2 и чл.50 от ЗЛЗ. Между ищцовото ЛЗ и НЗОК, чрез Директора на РЗОК-гр. Ямбол, са сключени следните договори: Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №280348 от 20.02.2015г.;

Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №280348 от 23.05.2017 г., който влиза в сила считано от 01.04.2017 г., съгласно §2, т.1 от ПЗР на същия (а за КП №2 - от датата на подписване 23.05.2017г), както и множество допълнителни споразумения към него; Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №280348 от 23.05.2018 г. който влиза в сила считано от 01.04.2018 г. съгласно §2 от ПЗР на същия, и допълнителни споразумения към него. Към цитираните договори са приложими и Националните рамкови договори за медицински дейности за съответните години. Съгласно тези договори изпълнителят на медицинска помощ следва да предоставя на правоимащите (здравно осигурени лица по см. на чл.33 и сл. от ЗЗО) болнична медицинска помощ по съответните клинични пътеки, която НЗОК закупува като възложител по договора и следва да заплати на лечебното заведение. Съгласно чл.31 от процесните договори, изпълнителят ежедневно отчита по електронен път, в утвърдени от НЗОК формати, оказаната за денонощие дейност, в т.ч. хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти, извършените процедури, вложените медицински изделия и пр. Така отчетената дейност се обработва в информационната система на НЗОК, като след окончателна обработка за календарен месец (съответния отчетен период) възложителят изпраща месечно известие, съдържащо „т.1 потвърдената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП; т.2 отхвърлената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП и съответните основания за отхвърляне." (чл.32, ал.10 от Договора).

Ищеца твърди, че за процесния период от НЗОК е отказано плащане на сумите за извършена медицинска дейност над лимит, както следва: за м. март 2017г. - сумата от 9 130 лв.; з а м.

1 април 2017г. - сумата от 4 140 лв.; за м. май 2017г. - сумата 21 060лв.; за м. май 2018г. - сума в размер на 400лв.; за м. юни 2018г. - сумата 5 275 лв.; за м. октомври 2018г. - сума от 19 095 лв.; за м. ноември 2018г. - сума от 31 363 лв. За посочените суми ищеца счита, че НЗОК му дължи плащане, т.к. е извършена медицинска дейност на здравноосигурени лица, потърсили здравна помощ в лечебното заведение през посочения по-горе отчетен период, над едностранно установените лимити в общ размер на 90 463 лв. Посочено е още, че уговорените с индивидуалните договори лимити не са предвидени в приложимия към настоящия случай НРД, поради което не може да се приеме, че предоставените здравни услуги, извършени от изпълнителите на медицинска помощ след достигане на установения лимит, не подлежат на плащане от НЗОК като възложител, а уговорката за лимити е едностранно наложена, нищожна е и нарушава принципа за еквивалентност на престациите и равнопоставеност на страните по едно облигационно отношение. Поддържа и че ищецът, в качеството си на изпълнител, е задължен постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица, чието право на такава е закрепено в чл.52, ал.1 от КРБ. С оглед на това превишените стойности на надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не може да остане и не е предвидено да остане неразплатена, а напротив - НЗОК е длъжна да осигури бюджет и да разплати разходите за лечение на съответните лица в болницата, в която са избрали да се лекуват.

С Определение №99/03.12.2021 г. съдът п р и е направения с молба, вх.

№2875/18.10.2021 г. (л.105 от делото), уточнена с молба, вх.№3642/02.12.2021 г. (л.171 от делото) от ищеца МБАЛ "Св. Йоан Рилски" ООД, чрез пълномощника си адв.М.Н. от САК, частичен отказ от предявения иск, обоснован с постигнато между страните споразумение, обхващащо плащане на суми за начислени "надлимитни" дейности на лечебното заведение за периода до 01.04.2018 г. и прекрати производството по търговско дело №35/2021 г. по описа на ЯОС в частта за сумата от 33 616 лв., обхващаща периода м.март 2017 г. - 9 130 лв.; м.април 2017 г. - 4 140 лв. и м.май 2017 г. - 20346 лв. Със същото определение съдът прие, че производството по делото продължава в останалата част на предявения иск или общо за сумата от 56 133 лв., разпределена по месеци както следва: м.май 2018 г. - 400 лв.; м.юни 2018 г. - 5 275 лв.; м.октомври 2018 г. - 19 095 лв. и м.ноември 2018 г. - 31 363 лв., ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на подаване на ИМ до окончателното изплащане на сумата.

По делото е изпълнена процедурата по чл.366-373 от ГПК и е приключила двойната размяна на книжа между страните.

В срока и при условията по чл.367 от ГПК ответника е депозирал писмен отговор, в който е заявил становище за допустимост и по същество - за неоснователност на предявения иск, като се иска отхвърлянето му. Ответника не оспорва твърденията в ИМ за сключен с ищеца, в качеството на лечебно заведение за болнична помощ, на основание чл.59 от ЗЗО и НРД /мд/ 2018, индивидуален Договор №280348/23.05.2018 г., съгласно който ищецът като изпълнител се е задължил да оказва болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица, на здравно неосигурени лица по §2 от ЗБНЗОК за 2018 г. (за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 от Закона за здравето) и на лицата по §9, ал.1 от ЗБНЗОК за 2018 г. медицинска помощ по клинични пътеки /КП/ от Приложение №9 към чл.1 от Наредба №3/2018 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Възложителят НЗОК се задължил да заплати договорената, извършена и отчетена болнична медицинска помощ. В чл.20, ал.1 от договора са посочени цените на клиничните пътеки. В чл.20 и сл. са уговорени условията, при които възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клинични пътеки. В чл.31 е предвидено изпълнителят ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност по предмета на договора и съдържанието на отчетите до 17 ч. на първия работен ден, следващ отчетния. След окончателната обработка за календарен месец, в срок до 15.00 ч. на седмия работен ден следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност и основанията за това. По обща воля на страните, изразена в Договор №280348/23.05.2018 г. задължението на НЗОК да заплаща осъществената от МБАЛ „Св. Йоан Рилски" ООД гр. Ямбол медицинска дейност е ограничено до размер на стойността, определена на месечна база, конкретизирана в приложение №2 към договора, което означава, че извършването на медицинска болнична помощ от лечебното заведение, която надхвърля уговорените стойности, не поражда договорно задължение за НЗОК за заплащането й. Анологична е и разпоредбата на чл.357 от НРД /мд/ 2018г., съгласно която директорът на РЗОК сключва договори с изпълнителите на болнична медицинска помощ за закупуване на видове медицински дейности в рамките на 2 утвърдените по чл.356, ал.4, т.2 стойности (т.е. дейности, закупувани само в рамките на месечните стойности по приложение №2 към договорите на изпълнителите на БМП).

Въпреки това съгласно клаузите на НРД /мд/ 2018г., както и разпоредбите на индивидуалния договор, сключен между страните, възможността за заплащане на отчетената медицинска помощ над планираните разходи не е изключена, а напротив - изрично е предвиден ред и условия за заплащането й (чл.357, ал.8 от НРД /мд/ 2018г. и чл.39 и чл.40 от индивидуалния договор), които изискват подадено мотивирано предложение до възложителя по договора за увеличаване на месечната стойност и издаването на индивидуален административен акт - решение на надзорния съвет на НЗОК, което съставлява изменение на договора по отношение на установените лимити и в рамките на договорното правоотношение неведнъж е осъществявано, със сключването на съответни допълнителни споразумения. Ответника сочи, че ищецът се е възползвал от тази законово регламентирана възможност, като е поискал увеличение на размера на месечната стойност в приложение №2 от индивидуалния договор, в резултат на което са сключени Допълнително споразумение №2/25.06.2018 г., Допълнително споразумение №3/23.07.2018 г., Допълнително споразумение №5/20.08.2018 г. и Допълнително споразумение №11/19.11.2018 г. за коригиране стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ, посочени в Приложение №2 към индивидуалния договор. Ответникът не оспорва, че за периода месец май 2018 г.- месец ноември 2018 г., ищецът в качеството си на лечебно заведение, е извършил болнична медицинска помощ по клинични пътеки над договорената стойност за общо четири месеца от 2018 г., която е и съответно отчетена, поради което счита, че това е обстоятелство, което не се нуждае от доказване, съответно не е налице основание за назначаване на съдебна експертиза за установяването му. Според ответника спорно е единствено наличието на основание за плащането на претендираните суми, тъй като счита, че не съществува договорно или законово задължение за това. Поддържа, че в разглеждания случай се касаело за медицински дейности, чиито стойности се определят нормативно със Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. и предвид обстоятелството, че претендираната за заплащане сума възлиза на стойност, над определената за медицински дейности в Приложение №2 и чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. и над договореното при наличието на изрична уговорка за това, искането на ищеца е неоснователно. И това е така, т.к. претендираните от ищеца суми, действително са били отчетени в информационната система на НЗОК, но същите са в превишение на определените по договорите средства. Посочва, че от справка в информационна система на НЗОК се установява, че: 1. от претендираните от ищеца дейности 46 случая по КП, на обща стойност 29 857 лв. се отнасят до лечението на пациенти, които са били приети за планово лечение; 2. от претендираните от ищеца дейности 37 случая по КП, на обща стойност 26 191 лв. се отнасят до лечението на пациенти, които са били приети по спешност. По отношение пациентите по планов прием ищецът е следвало да формира листа на чакащите и да извърши планираните дейности, след осигуряването на необходимите за това средства, вместо което ищецът сам се е поставил в положението да реализира разходи, които възложителят по договорите не е поемал задължението да покрива. По отношение възможността за увеличаване размера на месечната стойност за случаите на спешна диагностика, по заявление на лечебното заведение е сключено Допълнително споразумение №10/07.11.2018г., съгласно предмета на което 5% от утвърдената стойност за месец декември 2018 г. е използвана през месец ноември 2018 г. На следващо място оспорва, като неправилно твърдението, че установените лимити за осъществяване на болнична медицинска помощ са едностранно наложени от страна на държавния орган, като излага подробни съображения и в заключение извежда извод, че определянето на финансови рамки (лимити) за дължимото по договора плащане не противоречи на императивни законови норми, а напротив - договорното ограничаване на паричната престация на възложителя е в изрично изпълнение на законовата регулаторна рамка, която императивно предвижда лимитиране на бюджетното финансиране, разпределение и плащане. За неоснователно е посочено и твърдението в исковата молба, че в НРД /мд/ за 2018 г. не е предвидено ограничение стойността на заплащаната от страна на НЗОК болнична медицинска помощ да бъде само до определени лимити, както и твърдението за възпрепятстване достъпа до медицинска помощ и създаване на пречки за упражняване на правата на гражданите.