Решение № 1054 от 24.08.2023, Софийски градски съд

РЕШЕНИЕ

№ 1054 гр. София, 24.08.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТО VI-7, в публично заседание на тринадесети декември през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: Светослав Василев при участието на секретаря Павлинка П. Славова като разгледа докладваното от Светослав Василев Търговско дело № 20221100900570 по описа за 2022 година

Предявени са обективно кумулативно съединени главни осъдителни искове с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД и евентуален иск с правно основание чл. 59 от ЗЗД.

Ищецът твърди, че в качеството си на дружество, извършващо дейност като болнично лечебно заведение за специализирана болнична помощ на 22.05.2018 г. сключва с ответника договор № 22-2459 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно с приложение №1 „Списък на специалистите, работещи по КП“, Приложение №1а „списък на специализантите, работещи по КП“ и Приложение №2 „Стойност и обем на дейностите в болничната медицинска помощ и стойностите на медицинските изделия в БМП“ и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, изменен и допълнен с допълнително споразумение № 8/22.02.2019 г., по силата на който се задължава да изпълнява срещу заплащане болнична помощ на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. и за 2019 г. и на лица по § 9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 г. и §8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2019 г. по клинични пътеки по приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3/2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, определени в чл. 1, ал. 1 от договора, а ответникът се задължава да заплаща дейностите по единични цени на клиничните пътеки по отделните видове дейности, до 25- то число на месеца, следващ отчетния, а при забава дължи обезщетение в размер на законната лихва. Твърди, че през месец 12.2019 г. извършва дейности, които надхвърлят определените в договора месечни лимити в общ размер 142 810,00 лв. , които ответникът следва да заплати, доколкото са част от предмета на договора и са прогнозни, а болницата изпълнява задължението си да предостави медицинската помощ на здравноосигурените лица, които не са обвързани от 1 лимитите, тъй като не са страна по договора и не може да им бъде отказано лечение, а сумата за м.12.2019 г. е дължима, поради упражняване на правото по чл. 369, ал. 8 от НРД2020/2022 да прехвърли икономия за м.01.2020 г. за периодите по чл. 368, ал. 1 от НРД2020/2022 г., в които попада. Счита и че клаузите от индивидуалния договор за оказване на болнична помощ, между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ, които уреждат забрана да се отчитат дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи тези за съответния месец, от Приложение 2, са нищожни поради противоречие с императивни правни норми - чл. 4, ал. 1, чл. 55, ал. 3, т. 2, 5 и 6 ЗЗО и чл. 35, т. 1, вр. чл. 26, ал. 2 и чл. 25 ЗЗО, поради което не подлежат на изпълнение, като нямат за последица нищожност на целия договор, предвид обществената му значимост. Предвид забавеното изпълнение на задължението ответникът дължи и обезщетение в размер на законната лихва върху просрочената главница в размер 27649,60 лв. за периода 01.05.2020 г.

- 28.03.2022 г.

Ответникът признава факта на сключване на договора със соченото в исковата молба съдържание, но оспорва исковете при твърдения, че в договора е уговорен определен обем медицинска помощ, по вид и стойност, съгласно Приложение 2, а процесните дейности го надвишават, поради което не дължи стойността им. Не е проведена процедура по увеличаване на лимита и не са налице предпоставките за взимане на решение от директора на РЗОК/НС на НЗОК за заплащането им. Счита, че клаузите, установяващи лимит, не са противни на закона и на добрите нрави, тъй като са насочени да осигурят правото на медицинска помощ за всички здравноосигурени лица, разпределяйки средствата в рамките на общия бюджет за здравеопазване. Бюджетът на НЗОК не е неограничен, поради което и съгласно чл. 55а ЗЗО, ал. 2 НЗОК счита, че не дължи заплащане на дейности, извършени в нарушение на посочените в договорите с лечебните заведения обеми и стойности. Твърди, че ищецът не е представил ПИС многоредова фактура за неразплатената дейност и че същата не е приета от РЗОК, т.е. надлимитната дейност не е отчетена. Не оспорва, че преценката за предприемане на спешни случаи е ограничена с оглед защитавания интерес на пациента, но не и плановия прием на пациенти, който може да бъде намален или да бъде формирана лист на чакащи.

В допълнителната искова молба ищецът, твърди, че ежедневно е подавана информация за хоспитализирани и дехоспитализирани пациенти. Отказът за плащане счита за незаконосъобразен с оглед на действащата към в периода му нормативна уредба. Счита, че чл. 4 от ЗБНЗОК 2019 е неприложим, защото плащането на изпълнената болнична помощ през месец декември 2019 следва да се извърши през 2020г, затова приложим е ЗБНЗОК 2020г. Оспорва и твърденията, че не е подадена ПИС, тъй като с исковата молба е представена ПИС № 369/09.01.2020„Надлимитни месечни стойности по КП за периода 01.12.2019 г. до 31.12.2019 г.“ За всички пациенти, които са изписани след 25.12.2019 е отказано плаща на извършената БМП поради надвишаване на утвърдения лимит. В цитираната справка /месечна справка от ПИС № 369 от 09.01.2020 г. „Надлимитни месечни стойности по КП за периода 01.12.2019 г. до 31.12.2019 г.“/ в първите пет графи са посочени 2

№ на ИЗ на пациента, дата на приемане, дата на изписване, КП, стойността на КП. От съдържащата се в справката информация е видно, че преобладаващата част от пациентите са се нуждаели от БМП за продължителен период. Основанието за отхвърляне /неплащане/ за всички пациенти, посочени в справката е изписването им след 25.12.2019г., към която дата е надвишен определеният в договора лимит. Критерият, по който НЗОК е отказала заплащането на посочените в исковата молба и в месечната справка дейности е хронологичен - не е заплатено за тези пациенти, чието лечение по КП е приключило в периода 25.12-31.12.2019 г., независимо от датата на хоспитализацията им. Не е отчетено обстоятелството, че всички пациенти, за които е отказано плащане са лекувани по спешни индикации и поради животозастрашаващо състояние, а не планово. Въведените лимити и отказът на НЗОК основан на тях се считат за незаконосъобразни като противоречащи на правото на достъп до медицинска помощ. Посочва се, че НЗОК има правомощия да планира организира и пренасочва финансовия й ресурс в рамките на бюджета с цел да запълни надлежно законово вменените и задължения по гарантиране на свободен достъп и своевременна медицинска помощ в избрано от пациента на територията на страна лечебно заведение, както и да заплати предоставената медицинска помощ за гарантираните медицински дейности по ЗЗО. В закона за бюджета на НЗОК и НРД за МД са предвидени допълнителни механизми за заплащане на извършената медицинска дейност над определените в договора месечни стойности. В правомощията на НЗОК е да прецени как да преразпредели неусвоените средства за 2020г по начин, че на гражданите да бъде осигурено правото на лечение.

В допълнителния отговор на исковата молба, ответникът твърди, че правото на свободен достъп не е равнозначно на право на избор на изпълнител на медицинска помощ.

Държавния ресурс е ограничен и НЗОК следи за целесъобразното му разпределение между изпълнителите в цялата страна, така че да достигне до максимален брой нуждаещи се.

Съгласно договора сключен между страните задължението на НЗОК да заплаща осъществената медицинска дейност от ищеца е ограничена по обем, определен на месечна база, конкретизирана по клинични пакети в Приложение 2. Осъществената медицинска дейност над лимитите не поражда задължение за НЗОК за заплащането й. Няма норма, която да разделя режима на заплащане на дейностите според техния характер, такъв не може да се изведе и по тълкувателен път. Лимитирането на обема и стойността на медицинската дейност в индивидуалния договор с изпълнителя не противоречи на правото на достъп до медицинска помощна гражданите, а го осигурява за всички здравноосигурени лица, съобразно ограничения държавен ресурс, което изисква целесъобразно разпределение между изпълнителите в цялата страна, така че да стигне за максимален брой нуждаещи се. Излагат се съображения и защо лимитите уговорени с договор не са нищожни като противоречащи на чл. 52 КРБ. Посочва се, че дори да се приеме, че договорът с РЗОК е в полза на трето лице, правата по него следва се защитават от здравноосигуреното лице /третото ползващото лице/, а не от болничното заведение. Счита и че ищецът не твърди и не доказва форсмажорни обстоятелства, за да е налице хипотеза обуславяща плащане на дейностите със средства от резерва на Касата.

3

Съдът като обсъди доводите на страните и събраните доказателства приема за установено следното:

За основателността на иска по чл. 79, ал. 1 ЗЗД вр. чл.59 ЗЗО, в тежест на ищеца е да докаже сключването на индивидуалния договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с РЗОК, с посоченото от него съдържание, извършване на медицинските дейности в уговорения обем и качество, на претендираната стойност, които са своевременно отчетени и заявени за плащане към ответника, настъпването на изискуемостта на задължението на ответника за плащане на уговореното възнаграждение и размер на обезщетението за забава.

В тежест на ответника е при доказване на горните факти, да докаже способ за погасяване на задълженията.

Страните не спорят и съдът е обявил за ненуждаещи се от доказване следните факти: съществуване на облигационните отношения между тях по договора, описан в исковата молба и допълнителното споразумение; че ищцовото лечебно заведение е извършило твърдените в исковата молба медицински дейности за исковия период /в съответния обем и качество/ по клинични пътеки и процедури, за което са подавани ежедневни отчети в РЗОК по електронен път; че тяхната стойност отговаря на тази по издадените фактури и стойностите, посочени в исковата молба; че тази стойност надхвърля предвидените в Приложение 2 лимити, че в периода няма констатирани нарушения във връзка с изпълнението на КП и техния алгоритъм, че единствената причина за отхвърляне на искането за заплащането им е, че стойността им надвишава определените месечни лимити съгласно приложение 2 към договора.

Спорът се концентрира относно правото на ответникът да откаже заплащане на дейностите, извършени извън уговорените ограничения в обема и стойността на медицинската помощ съгласно приложение 2 към договора.

Съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон. Законът за здравното осигуряване регламентира здравното осигуряване и начина му на финансиране и съгласно чл. 2 задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, осъществявана от Н.З.О.К. (НЗОК) и от нейните териториални поделения районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, която закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност.

Един от основните принципи, на които се основава задължителното здравно осигуряване, регламентиран чл. 5, т. 5 във връзка е чл. 4, ал. 2 от ЗЗО, е равнопоставеност при ползването на медицинска помощ, осигуряващ равен достъп до медицинска помощ за всички лица и гарантиращ достъп на здравноосигурените лица до свободно избран от тях 4 изпълнител на медицинска дейност. От законовите принципи, установени в ЗЗО се изхожда и при регламентацията на правото на българските граждани на достъпна медицинска помощ съгласно чл. 81, ал. 2, т. 2 от Закона за здравето и изричната подзаконова регламентация на чл.19а и чл.19б от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (ДВ, бр. 22 от 2016 г., в сила от 1.04.2016 г.), а именно, че задължително здравноосигурено лице има право да избере лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на съответната болнична помощ, на територията на цялата страна.