Протокол № 1460 от 15.10.2024, Окръжен съд - Варна

ПРОТОКОЛ

№ 1460 гр. ****, 15.10.2024 г.

ОКРЪЖЕН СЪД – ****, XI СЪСТАВ ГО, в публично заседание на десети октомври през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Михаил Михайлов при участието на секретаря Сияна К. Г.

Сложи за разглеждане докладваното от Михаил Михайлов Гражданско дело № 20233100101391 по описа за 2023 година.

На именното повикване в 10:38 часа се явиха:

Ищецът Д. Г. К., редовно уведомена от предходно съдебно заседание, не се явява. Представлява се от адв. О. Т., редовно упълномощена и приета от съда отпреди.

Ответникът СБАЛОЗ „Д-Р МАРКО АНТОНОВ МАРКОВ- ****“

ЕООД, редовно уведомен от предходно съдебно заседание, се представлява от адв. Д. С., редовно упълномощена и приета от съда отпреди.

Вещото лице д-р И. Б., редовно призован, депозирал заключение в срок.

АДВ. Т.: Да се даде ход на делото.

АДВ. С.: Да се даде ход на делото.

СЪДЪТ намира, че не са налице процесуални пречки по хода на делото, поради което

О П Р Е Д Е Л И:

ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО

СЪДЪТ ДОКЛАДВА, че от предходно съдебно заседание производството по делото е отложено, с оглед необходимост от изготвяне на СМЕ, допусната и назначена от съда.

СЪДЪТ ДОКЛАДВА постъпилото на 02.10.2024 г. заключение на вещото лице И. Б. по допуснатата съдебно-медицинска експертиза, констатира, че същото е постъпило в рамките на законоустановения срок по смисъла на чл. 199 от ГПК.

КОНСТАТИРА, че с оглед необходимост от изслушване на вещото 1 лице, назначено от съда по СМЕ е насрочено провеждане на видеоконференция чрез Районен съд - Пловдив за изслушване на експерта.

АДВ. Т.: Нямам възражения.

АДВ. С.: Нямам възражения.

СЪДЪТ предвид изричното становище на ищеца и ответника, намира, че следва да пристъпи към изслушване заключението на вещото лице, И. Б..

На основание чл. 200, ал. 1 от ГПК, преди изслушване на депозираното в срок заключение, СЪДЪТ пристъпва към снемане самоличността на д-р И., като му напомня отговорността пред закона за даване на невярно или заинтересувано заключение.

Вещото лице: И. Б., българин, български гражданин, неосъждан, без родство и дела със страните по спора, предупреден за наказателната отговорност по чл. 291 от НК.

Обещавам, че ще дам заключението си без всякакво пристрастие.

На въпроси на съда:

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: Поддържам заключението във вида, в който съм го описал. Запознат съм с медицинската документация, която е представена по делото. От парафиновите блокчета, предоставени ми от Д. К. направих един допълнителен срез, те са три блокчета, които бяха оцветени по рутинния метод, това е общоприетият и разпространен начин са обработка на хирургични материали. Въз основа на това изследване и въз основа на стъклата, които прегледах както от ищцата, така и от ответника съм написал диагнозата, която е от първичната операция и после резултатът е от разширените резекционните линии. В заключението си съм наблегнал на факта във връзка с обработка на стъкла с лаково покритие вместо второ стъкло. С лаково покритие бяха всички стъкла, които ми бяха представени както и от ищеца, така и от ответника. Представил съм като снимка на фиг. 1, а на фиг. 2 съм представил стъклата, които аз съм изготвил от парафиновите блокчета и това отговаря на стандарта с покривно стъкло, отговаря на стандарта клинична патология. Фиг. 1 е това, което ми беше предоставено, а фиг. 2 е това, което във връзка с възложената задача съм изготвил. Според медицинския стандарт трябва да има покривно стъкло, стъклено покритие, а препаратите, които са изготвени в онкологичното заведение са покрити с лак и те са снимани във фиг. 1. Това лаково покритие създава проблем за установяване на първоначалната диагноза, създава трудности лаковото покритие при поставяне на диагнозата, защото когато се гледа под микроскоп препарат са лаково покритие остава с впечатление за етажност на структурите, трябва непрекъснато да се калибрира микровинта и да се фокусира добре всеки един съседен участък и това е предпоставка за диагностични грешки, затова в стандарта е записано, че препаратите трябва да бъдат покрити с покривно стъкло. Вероятното използване на покритието чрез лак, вместо стъкло е подпомогнало неправилна диагноза, подпомогнала е първоначалната диагноза от биопсията, която е вследствие на взетата биопсия е погрешно посочена. Тази диагноза зависи от две неща от опита на патолога, който гледа 2 препаратите и от качеството на самите препарати. Погрешна е диагнозата, първоначалната диагноза, която е поставена означава един вид рак на кожата, тази диагноза е „плоскоклетъчен карцином некератинизиращ“, което е един от видовете рак на кожата. Истинската диагноза е „доброкачествено туморно образование“, което се нарича „инвертна фоликуларна кератоза“. При правилната диагноза лечението е същото, каквото ми било при рака на кожата, биопсията е „златен стандарт“ в медицината, защото патологичният процес, който е туморен и в двата случая, трябва да бъде изрязан хирургически и ако части от него са останали, независимо дали е доброкачествен или злокачествен, трябва да се разшири зоната на изрязване, за да е сигурно, че той е премахнат напълно.

АДВ. Т.: Споменавайки зоната на изрязване в единия случай при едната диагноза и в другия случай при другата диагноза, въпросната зона на изрязване една и съща ли е, полето, което трябва да бъде изрязано?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: Имате предвид първичния тумор, първата операция?

АДВ. Т.: Да, точно така.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: И в двата случая едностранно, странично процесът не е изрязан напълно. На стъкло № 9987 това е първото премахване на материала, първото премахване на туморния процес.

АДВ. Т.: Това е, което се е случило в амбулаторна среда, тоест още при прегледа на ищцата, когато е отстранена тази, по нейни думи, бенка и което е било предпоставка за първата хистология?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: Да, на всички стъкла се вижда, че не е изрязан напълно от едната странична стена на туморния процес.

АДВ. Т.: Това е било предпоставка да бъде оперирана? Непълното изрязване на тази първоначална манипулация ли е предпоставка за оперативното лечение?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: Работата и отговорността на патолога е да постави диагноза и да каже дали туморният процес е изрязан напълно.

Решението за втората операция, за разширяване на резекционните линии, си го взема хирургът, който извършва тази операция, но от гледна точка на патолога би следвало да се разшири резекцията, за да се отстрани напълно туморният процес.

АДВ. Т.: А това дали е достатъчно или не, в самия хистологичен резултат ли следва да бъде вписан?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: Да.

АДВ. Т.: Вие такъв хистологичен резултат видяхте ли в материалите по делото, от първата биопсия?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: По отношение на изрязването резултат от първата диагноза не съм видял като част от медицинската документация.

АДВ. Т.: Каква разлика има по отношение на двете диагнози във връзка със следоперативния режим. Имам предвид, че в единия примерно не трябва да се излага на слънце пациентът. Каква е разликата при последващото лечение за двете диагнози, които посочвате в заключението?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: При първата диагноза, която е въз основа на амбулаторно премахнатия тумор и диагнозата е поставена във ****, тя е 3 неправилна „плоскоклетъчен карцином“, следва разширяване на резекционните линии. Пациентката тогава е онкологично болна, трябва да бъде направено досие в онкологично заведение и след това да претърпи лечение, съобразно вида на заболяването и стадиите. Това лечение се назначава от онколози, може да включва лъчетерапия, химиотерапия, на различните тумори и различните стадии е различно. При втория случай, когато тя има доброкачествено образование на кожата „инвертна фоликуларна кератоза“, каквато е истинската диагноза след ревизията на препаратите.

Според СЗО лечението се състои единствено в пълно изрязване на туморния процес и с това нещото приключват, тази пациентка вече може да се счита за напълно здрава, тя няма нужда от никакво допълнително лечение.

АДВ. Т.: Когато се поставя, в качеството Ви на специалист в областта, когато се изисква второ мнение кой препарат е логично да бъде предоставен за това второ мнение. В случая от първата биопсия ли, от втората биопсия, от двете ли, кой препарат следва да бъде предмет на изследване?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: Всички препарати, изготвени до момента, следва да бъдат предоставени на медицинското лице, за даване на второ мнение във връзка с поставената диагноза. В лечебното заведение, в което е взета биопсията, за да имат те в архива си доказателство, въз основа на какво е поставена диагнозата, може да остане някое от стъклата. От един препарат могат да се изготвят много срезии, които са с много малка делебина, не повече от 5 микрометра и едно от тези стъкла обикновено се оставя в лечебното заведение, за да има то доказателство въз основа на кое е поставена диагнозата.

АДВ. Т.: Като казвате едно от тези стъкла, както в случая е оставено първото, тоест от първата биопсия, в случай, че се остави това стъкло следва ли пациентът да бъде уведомен за това, че стъклото се оставя в архива на лечебното заведение, при условие, че той иска стъклата за второ мнение?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: В архива би трябвало да остане едно стъкло, но има случаи, когато стъклата са малко, прафиновото блокче е изрязано и тогава в заведението има специален журнал, в който се вписва – дата, има на пациента, който си е взел стъклата и парафинови блокчета и пациентът се подписва, за да има лечебното заведение доказателство защо при него не е останало нищо от този материал.

АДВ. Т.: Нямам повече въпроси към вещото лице.

АДВ. С.: Според Вас има ли действащ медицински стандарт по „Клинична патология“?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: Този, който е от 2016 г. е последният и с него се съобразяваме, няма по-нов.

АДВ. С.: Известно ли Ви е, че той е отменен от 2018 г. с решение на съда?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: Да, но по отношение на качеството на изготвяне на препаратите това е качеството, което се стреми да спазва всяка една лаборатория.

АДВ. С.: Вие, поставяйки Вашето заключение, взехте ли предвид и стъклата, които са ви предоставени от лечебното заведение, останали като доказателство в лабораторията.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: Моето заключение и моята диагноза са поставени, 4 въз основа на стъклата, с които съм разполагал. Някои от тях, предоставени от ищцата, други предоставени от ответника, с тези стъкла съм разполагал и въз основа на тях съм поставял диагнозата и съм направил три допълнителни среза от парафиновите блокчета, предоставени от ищцата.

АДВ. С.: Покриването на препаратите с лак стандартна медицинска практика ли е в лечебните заведения?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: На повечето места лабораториите от години покриват предметните стъклата с покривни, за да се гарантира качество на препарата, но все още има места, където се работи с лаковото покритие. Това е остарял метод, който следва да бъде заменен с покривните стъкла.

АДВ. С.: Кои са онези обстоятелства, факти, които са допринесли до първоначалната, неправилна диагноза, която е поставена на ищцата?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: Двете морфологични картини на двете заболявания са изключително близки една до друга, припокриват се в много аспекти и диагнозата е много трудна. Правилната зависи от внимателното оглеждане на препарата от опита на патолога и в качеството на изготвените препарати. Понякога в такива много трудни диагностични случаи се налага ние да консултираме помежду си препарати с диагнози, за които имаме колебания.

АДВ. С.: Възможно ли е в различните предметни стъкла и парафинови блокчета на различни места да има различни находки, водещи до заключение на едната и другата диагноза?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ Б.: Не е възможно в различните предметни стъкла да има данни за двете различни диагнози. В случая диагнозата е една и тя е „инвертна фоликуларна кератоза“, което е доброкачествен тумор. Няма как в едно от стъклата да е доброкачествен, а в другото да е „плоскоклетъчен карцином“, което е рак на кожата.

АДВ. С.: Вие говорите за първична операция, под „първична операция“ биопсията ли имате предвид?