Решение № 452 от 29.06.2022, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

№ 452 гр. София, 29.06.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 6-ТИ ТЪРГОВСКИ, в публично заседание на петнадесети юни през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: Иван Иванов

Членове:

Зорница Хайдукова

Валентин Бойкинов при участието на секретаря Ирена М. Дянкова като разгледа докладваното от Валентин Бойкинов Въззивно търговско дело № 20221001000378 по описа за 2022 година

Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК.

С Решение № 331/20.10.2021г., постановено по търг. дело № 700/2020 г., Окръжен съд Перник е осъдил Национална здравноосигурителна каса да заплати на МБАЛ“Рахила Ангелова“ сумата 50 877 лева, включваща стойността на извършена медицинска дейност по клинични пътеки за м. октомври 2017г., ведно със законната лихва, считано от предявяването на исковата молба- 27.11.2020г. до окончателното изплащане на сумата;

15 220,70 лева, представляваща обезщетение за забавено плащане на сумата по главницата за периода от 01.12.2017г. до 27.11.2020г.,както и направените по делото съдебно-деловодни разноски в размер на 2 852,95 лева.

Срещу така постановеното решение е подадена въззивна жалба от Национална здравноосигурителна каса, с която се обжалва първоинстанционното решение, като неправилно с искане да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което предявените искове да бъдат отхвърлени.

Извършена е размяна на книжата съгласно изискванията на чл.263, ал.1 ГПК, като по делото въззиваемата страна не е изразила становище по основателността на въззивната жалба.

Софийски апелативен съд, намира, че въззивната жалба като подадена в законоустановения срок и срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт, е процесуално допустима. След като прецени доводите на страните и събраните по делото 1 доказателства, съобразно изискванията на чл.235 от ГПК във вр. с чл.269 от ГПК, приема за установено следното от фактическа и правна страна :

Въззивната жалба е процесуално допустима – същата е подадена в срока по чл. 259, ал. 1 от ГПК, изхожда от легитимирана страна, имаща право и интерес от обжалване, насочена е срещу валиден и допустим съдебен акт, подлежащ на обжалване.

За установено от фактическа страна, настоящият съдебен състав намира следното:

По делото не се спори, а и от представените в производството пред първостепенния съд писмени доказателства се установява, че на осн. чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване/ЗОО/ страните са сключили Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 140253/19.05.2017г., по силата на който ответникът НЗОК, като възложител е възложил на ищцовото лечебно заведение да оказва на описаните лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено в приложение № 16, както следва : по приложение №16 "Клинични пътеки", които са подробно изброени. Ответникът в качеството на възложител се е задължил да заплаща посочените в договора дейности съгласно Постановление №94 от 24.04.2014г. на МС за приемане на методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО по: Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложение №2А към чл.2;

Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по приложение №2Б към чл.2; Договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС.

Съгласно договореното в чл.4.1. изпълнителят има право да получава договореното заплащане на извършената, отчетена и потвърдена от възложителя дейност при условията, в сроковете и по реда, определени в НРД за медицинските дейности за 2017г. и условията на настоящия договор.

В чл.5 от договора е разписано, че изпълнителят, респ. лекарят, работещ в лечебното заведение в изпълнение на договора, се задължава да осигурява договорената МБП за ЗОЛ съгласно посочените условия на НРД за МД за 2017г., както и утвърдените медицински стандарти по чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, а при липса на стандарти за съответните специалности - в подписаните и приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение, да оказва болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение №16 /приложение №2 към НРД за МД за 2017г. изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение за заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП, да разполага по всяко време с медицински специалисти със съответната квалификация, необходима за изпълнението на договора и посочена в приложение №16/приложение №2 към НРД за 2017г., да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, да спазва правата на ЗОЛ и на пациента, регламентирани в 2

ЗЗО и ЗЗ, да осигурява условия, които гарантират правата на ЗОЛ; да поддържа по всяко време на изпълнението на договора функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, посочени в Приложение № 16 „Клинични пътеки“ от НРД за медицинските дейности за 2017г. и др.

В Раздел V от договора за уговорени цените, условията и сроковете за отчитане и заплащане на договорената, извършена и отчетена от изпълнителя БМП по КП. Съгласно предвиденото в чл.20 възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по КП при наличие на изброени в текста условия, сред които: отчетената/отчетените КП да е включена в предмета на договора и да е извършена от посочените в него специалисти, включени в приложение №1, извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на Методика за заплащане по договора, извършената и отчетена дейност по КП е в рамките на стойностите, посочени в приложение №2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ" и пр.

По силата на чл. 32, ал.1 от договора, ищецът е поел задължението ежедневно да отчита по електронен път оказаната за денонощие дейност, като за всеки отделен случай следва да бъде посочено дали е такъв в рамките на стойността по чл. 42 или надвишава стойността по чл. 42.

Съгласно чл. 32, ал. 10 ответникът не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните отчети и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете, описани в договора

На основание чл. 32, ал. 11 отчетената дейност се обработва в информационната система на НЗОК, след което РЗОК изпраща на ищеца месечно известие, съдържащо потвърдена за заплащане дейност, както и отхвърлената от заплащане дейност.

Основанията за отхвърляне на плащането са изброени в договора, като едно от тях е дейност, надвишаваща стойността по чл. 42.

Редът за определяне стойността на дейностите за болнична медицинска помощ е уреден в чл. 40, като се заплаща за извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите,определени по реда на Правилата, описани в чл. 40, ал.1 и посочени в приложение № 2-Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ съгласно чл. 24, ал.4, т. 2 от НРД за МД за 2015 г., като изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща утвърдената с приложение № 2 за съответния месец.

Между страните не се спори, а и от приетите по делото доказателства се установява,че за извършената дейност през месец октомври 2017г. на стойност, над определените стойности в Приложение №2, МБАЛ Р. А.” АД гр.П., е отчитана чрез ежедневни електронните отчети подавани към РЗОК Перник.

3

Не се спори, а и се установява, че на 10.11.2017г. с писмо с изх.№ 3285/10.11.2017г. ищцовото лечебно заведение е отчело с фактура № 31216 и спецификация към нея стойността надвишаваща определените месечни стойности за дейност месец октомври 2017г. за сумата от 55 204 лева.

Между страните не се спори, а и се установява, че с писмо С писмо изх.29-02-599 от 10.11.2017г. Директорът на РЗОК Перник е уведомил лечебното заведение, че по повод Споразумение, подписано между страните, удържат вноска в размер на 6 777.00 лв., от които 4 327.00лв. -главница и поради наличието на финансов ресурс от страна на РЗОК, МБАЛ"Р.А."АД има възможност да отчете с дебитно известие от дейност над утвърдените стойности в размер на 4 327лв., която РЗОК да заплати, като с писмо изх.29-02-600 от 10.11.2017г. Директорът на РЗОК връща на ищеца отчетните документи за дейността, която надвишава месечната стойност.

След това заплащане от 4 327.00лв. окончателният размер на неизплатената от страна на НЗОК и извършена болнична медицинска помощ от страна на лечебното заведение на стойност над утвърдената месечна стойност в Приложение 2 за месец октомври 2017 е сумата в размер на 50 877.00 лв.

От приетата и неоспорена от страните специализирана съдебно-комплексна експертиза в състав от вещите лица Р.А. и В.В. се установява, че дейностите, за които ищецът претендира плащане, са включени от него в ежедневните отчети към НЗОК и от страна на НЗОК същите са приети без грешки, видно от генерираните чрез системата отговори на касата. На базата на подадените ежедневни отчети софтуерната система на НЗОК е генерирала насрещни ежеседмични и ежемесечни справки, в които са включени всички отчетени от ищеца дейности, които са предмет на иска, т.е. надлимитната дейност, чието заплащане се претендира от ищеца.

От заключението на вещите лица се установява, че е налице документална обоснованост на претендираните за заплащане надлимитни дейности. Установява се, че до датата на предявяване на исковата молба НЗОК не е изпълнила задължението си да заплати на ищеца извършената и отчетена болнична медицинска помощ за м октомври 2017г, обозначена като надлимитна в размер на 55 204 лева, която след приспадане на извършеното частично плащане в размер на 4327 лева следва да възлиза на 50 877 лева.

В производството пред въззивната инстанция не са ангажирани нови доказателства.

При така установената фактическа обстановка и с оглед правомощията си по чл.

269 от ГПК, настоящият съдебен състав намира от правна страна следното:

Между страните не се спори, а и се установява наличието на облигационно правоотношение, възникнало от договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както и извършена и отчетена от въззиваемия медицинска дейност, която надхвърля стойностите, дефинирани в договора.

При това положение същността на правния спор се свежда до отговор на въпроса действителни ли са уговорките в сключения договор, с които задължението на НЗОК да 4 заплаща осъществената от лечебното заведение медицинска помощ е ограничено до уговорения в приложение № 2 към договора обем.

Спорът между страните е правен и касае тълкуване постигнатото между страните съгласие по процесния договор във връзка с относимата към отношенията им императивна правна уредба предвид защитимия обществен интерес по осигуряване на достъпна медицинска помощ и безплатно използване на медицинско обслужване от здравноосигурените лица – чл. 52 от Конституцията на Република България.

С цитираната разпоредба на основния закон на Република България е предвидено право на гражданите на Република България на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и ред, определени със закон. Установен е и принципът за закрила от държавата на здравето на гражданите – чл. 52, ал. 3, както и че здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и ред определени със закон.

Прокламираните с Конституцията на Република България принципи и основни права на гражданите във връзка с опазване на тяхното здраве намират по - нататъшна уредба в Закон за здравето и нормативни актове и приложението му.

С нормата на чл. 3 от Закон за здравето опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е определено като национален приоритет, който се гарантира от държавата чрез прилагане на основни принципи на равнопоставеност при ползването на здравни услуги, осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, вкл. и държавно участие при финансиране на дейности, насочени към опазване на здравето на гражданите. С разпоредбата на чл. 81 от ЗЗ също е прогласено правото на всеки български гражданин на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на Закон за здравето и Закон за здравното осигуряване, като са очертани и основните принципи, при които следва да бъде осъществявано правото, а именно: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, равнопоставеност при оказването и др. В приложение на последния закон и по законовата делегация на чл. 81, ал. 3 ЗЗ е приета Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. С чл. 2 от последната е предвидено правото на здравноосигурените лица в Република България да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Разписани са и правото на избор за пациента на лечебно заведение, сключило договор с РЗОК, където последният да получи съответната болнична помощ на територията на цялата страна. С разпоредбата на чл. 22 в редакцията и към процесния период – м. март 2015г., е предвидено, че при липса на капацитет за планова хоспитализация лечебното заведение следва да изготви листа на чакащи пациенти, които са избрали това лечебно заведение за провеждане на болничното им лечение. С чл. 24 от Наредбата е предвидено, че лечебните заведения за болнична помощ, които по обективни причини не могат да осигурят необходимия обем диагностични и лечебни дейности на лица в спешно състояние, следва да осигурят своевременно 5 превеждане на пациента в най-близкото лечебно заведение, което може да осъществи тези дейности.