Решение № 804 от 13.04.2018, Административен съд - Пловдив

РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПЛОВДИВ

Р Е Ш Е Н И Е

№ 804 гр. Пловдив, 13 април 2018 год.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ПЛОВДИВСКИ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІІ отделение, ХVІІ състав, в публично заседание на шестнадесети януари през две хиляди и осемнадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ТАТЯНА ПЕТРОВА при секретаря Б.К., като разгледа докладваното от председателя ТАТЯНА

ПЕТРОВА административно дело № 1790 по описа за 2016 год. на Пловдивския административен съд, за да се произнесе взе предвид следното:

І. За характера на производството, жалбата и становищата на страните :

1. Производството е по реда на Дял трети, Глава десета, Раздел първи от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

2. Образувано е по жалба на М.ц. “Х.” ООД,

ЕИК: ***, със седалище и адрес на управление *** и адрес за призоваване ***, представлявано от управителя д-р Г.Т.Т., против Писмена покана изх. № 162318/20.06.2016 г. на Директора на

РЗОК гр. Пловдив. В жалбата се навеждат доводи за незаконосъобразност на обжалвания административен акт и се иска неговата отмяна, както и присъждане на разноските по делото.

Основният аргумент на жалбоподателя за незаконосъобразност на оспорения административния акт е, че същият е издаден в нарушение на материалния закон и в резултат на неправилно тълкуване и прилагане на разпоредбите на ЗЗО и НРД за МД 2015 г. и на сключения между страните индивидуален договор. На следващо място, жалбоподателят счита, че писмената покана не съдържа мотиви, относно приетото, че сумата предмет на поканата е получена без правно основание и че поканата е издадена при неизяснена фактическа обстановка. Счита, че в административния акт не са посочени доказателства относно наличието на условия за извършване на контрол по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, както и дали и кога вложените от МЦ „Х.“ ООД са заплатени. Изложено е, че в тежест на административния орган е да докаже, че допуснатото превишение на регулативните стандарти през първото тримесечие на 2015 г. не е компенсирано в рамките на годината. В жалбата е посочено, че вредата за НЗОК причинена от МЦ „Х.“ ООД за превишението на регулативните стандарти за първото тримесечие на 2015 г. е поправена с последваща икономия от други изпълнители на извънболнична медицинска помощ. Допълнителни съображения са изложени в писмена защита приложена по делото (лист 380 и сл.).

3. Ответникът по жалбата – Директорът на

РЗОК Пловдив, чрез процесуалния си представител, счита жалбата за неоснователна и недоказана. Моли съда да потвърди Писмена покана изх. № 162318/20.06.2016 г. на Директора на РЗОК гр. Пловдив. Претендира се съответното юрисконсултско възнаграждение.

ІІ. За допустимостта:

4. Жалбата е подадена в рамките на предвидения за това срок и при наличието на правен интерес, поради което се явява ДОПУСТИМА.

ІІІ. За фактите:

5. Между страните по делото е сключен

Договор № 162318/17.02.2015 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП) – лист 106 и сл. В същия е отразено, че се сключва на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г. В Раздел VІ от договора са уредени отношенията между страните във връзка с условията и реда за контрол по изпълнението на договора и санкциите във връзка с неговото неизпълнение. В чл. 54, ал. 1 от същия е посочено, че този контрол се извършва по реда на глава десета от ЗЗО. Според чл. 56, ал. 1 в случаите, когато изпълнителят е получил от НЗОК суми без правно основание, които не са свързани с нарушение на ЗЗО и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, се прилагат разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО.

По делото са приложени Протокол

№ 1/17.02.2015 г. към ИД № 162318/17.02.2015 г. (лист

59), допълнителни протоколи № 1/12.03.2015 г. (лист 60), №2/19.03.2015 г. и № 3/26.03.2015 г. (лист 61), за определяне на броя на назначаваните СМД и МДД на изпълнител на СИМП за първото тримесечие на 2015 г. подписани между МЦ „Х.“ ООД и РЗОК Пловдив.

За 2016 г. между НЗОК и Медицинския център не е сключван нов договор, а е подписано допълнително споразумение към Договора от 2015 г., от 17.05.2016 г. С това споразумение са направени редица промени в клаузите на договора от 2015 г.

6. Със Заповед № РД-13-2982 от 05.11.2015 г. (лист 49), издадена от Директора на РЗОК Пловдив, е възложено извършването на финансова проверка на изпълнителя на медицинска помощ МЦ „Х.“ ООД, със задача контрол по изпълнението на назначените и заплатени брой специализирани медицински дейности (СМД) и стойност на медико-диагностичните дейности (СМДД) по изпълнение на ИД № 162138/17.02.2015 г. за оказване на СИМП за периода първо тримесечие на 2015 г.

7. В хода на проверката е констатирано, че за първо тримесечие на 2015 г. определеният брой на регулативни стандарти (в Протокол № 1/17.02.2015 г. към ИД № 162318/17.02.2015 г., допълнителни протоколи № 1/12.03.2015 г., № 2/19.03.2015 г. и № 3/26.03.2015 г.), за:

- Направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ­НЗОК № 3) са в размер на 618 бр. Допълнително отпуснат регулативен стандарт МЗ НЗОК № 3 са в размер на 99 бр. Реализирано е допустимо превишение от 10 % в размер на 72 бр. без компенсация и 15 % в размер на 108 бр., с които могат да се превишат

РС, но следва да се компенсират през следващото тримесечие. При това положение е прието, че общо определеният размер за първо тримесечие на 2015 г. за направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл.

МЗ-НЗОК № 3) на лечебното заведение възлиза на 897 бр. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-­НЗОК № 3, за тип 1, 2 и 4, са констатирани в размер на 2132 бр. При тези данни е установено превишение на РС в размер на 1235 бр. на обща стойност 23

465 лв.;

- Направленията за високоспециализирани дейности

(бл. МЗ-НЗОК № 3А) са в размер на 309 бр. Допълнително отпуснат регулативен стандарт МЗ НЗОК № 3А са в размер на 114 бр. Реализирано е допустимо превишение от 10 % в размер на 42 бр. без компенсация и 15 % в размер на 63 бр., с които могат да се превишат РС, но следва да се компенсират през следващото тримесечие.

При това положение е прието, че общо определеният размер за първото тримесечие на 2015 г. за направления високоспециализирана дейност (бл. МЗ-НЗОК № 3А) на лечебното заведение възлиза на 528 бр. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-­НЗОК № 3А, за тип 1, 2, 4, 6 и 7, са констатирани в размер на 951 бр. При тези данни е установено превишение на РС в размер на 423 бр. на обща стойност 8 340,47 лв.;

- Направленията за медико-диагностична дейност

(бл. МЗ-НЗОК № 4) са на стойност 28 525,46 лв. Допълнително отпуснат регулативен стандарт МЗ НЗОК № 3 са на стойност 5 627,00 лв. Реализирано е допустимо превишение от 10 % в размер на 2 852 лв. без компенсация и 15 % в размер на 4 278,82 лв., които следва да се компенсират през следващото тримесечие.

При това положение е прието, че общо определеният размер за първото тримесечие на 2015 г. за направления за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) на лечебното заведение възлиза на 35 656,82 лв. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-­НЗОК № 4, за тип 1, 2, 4, 6, 7, 9 и 10, са констатирани в размер на 48 349,69 лв. При тези данни е установено превишение на РС на обща стойност в размер на 12 692,87 лв.

8. Тези констатации са намерили отражение в Констативен протокол от 27.11.2015 г. (лист 51-57). В тази връзка на същата дата е съставен Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-13-2982/27.11.2015 г. (лист 91-96). И двата протокола са надлежно подписани от проверяващите, но не са подписани от лице представляващо проверяваното дружество, поради което са подписани от двама свидетели на същата дата. В протокола от извършената проверка ръкописно е написано, че с допълнително писмо ще бъдат изложени съображения за неподписване на този етап от проверката на КП, като под текста в посочена датата 27.11.2015 г., подпис и име А.Г. с изрично отбелязване „пълномощник“.

От страна на МЦ „Х.“ ООД е представено уведомително писмо вх. № 29-00-147/01.12.2015 г. по описа на РЗОК - Пловдив, в което е посочено, че служителите извършващи проверката не са предоставили на МЦ възможност да се запознае с писмени доказателства за констатираните факти и обстоятелства по проверката и при необходимост да изложи възражения в хода на проверката. В отговор с писмо изх. № 29-00-147 от 18.03.2016 г. (лист 98), Директорът на РЗОК Пловдив приложено е изпратил на жалбоподателя документите по преписката и е дал възможност в 7-дневен срок от получаване на писмото да изрази становище.

9. В протестно становище до Директора на РЗОК – Пловдив вх. № 29-00-39/28.03.2016 г. управителят на МЦ „Х.“ ООД не е посочил причината за превишаването на регулативните стандарти за първото тримесечие на 2015 г., а само е посочил, че МЦ Х. е предоставил като изпълнител по договор с РЗОК и съответно на нормативните изисквания потърсената медицинска помощ от нуждаещите се здравноосигурени лица, както и че неосигуряването на достъп до медицински услуги пряко ограничава установените със законите и Конституцията права на гражданите. По същество не е оспорен и размера на констатираните превишавания на отпуснатите РС. Въз основа на тези данни, Директорът на РЗОК, действащ при условията на обвързана компетентност, е издал процесната писмена покана за доброволно плащане на сумата, съставляваща стойността на констатираното превишение на регулативните стандарти за първото тримесечие на 2015 г.

10. По делото са представени: Заявления с изх. №№

49 от 26.02.2015 г. (лист 157-158), 57 от 18.03.2015 г. (лист 159-160) и 66 от 30.03.2015 г. (лист 161 и 162), с които управителят на МЦ „Х.“ ООД е поискал от Директора на РЗОК – Пловдив завишение в стойностите на РС за остри случаи за първото тримесечие за 2015г.; Правила за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ (2015 година) – на лист 145 и сл. по делото;

Писмо с изх. № 20-00-42/30.01.2015г. (лист 174-175); Заповед № РД-09-52/10.02.2015г. на Директора на РЗОК

- Пловдив за утвърждаване на корекции в коефициентите за разпределение на РС за първото тримесечие на 2015г. (лист 177-178); писмо с обобщен отчет за изпълнението на възложените брой/стойност СМД и МДД на РЗОК – Пловдив за първо тримесечие на 2015г.; отчет на брой/стойност СМД и МДД за ПИМП по бл.МЗ-НЗОК № 3, 3А и 4 за първото тримесечие на 2015г.- 3 бр.; Заповед № РД – 09-258/18.11.2013г. на директора на РЗОК – Пловдив; Утвърдени от директора на РЗОК – Пловдив предложения на комисия за корекция на брой СМД и стойност МДД за първо тримесечие на 2015г. – 8 бр.

11. В хода на съдебното производство по искане на ответния административен орган, е допуснато извършването на съдебно-икономическа експертиза (СИЕ), чието заключение вх. № 18641/14.11.2016 г. по описа на съда, е прието в заседание проведено на 22.11.2016 г., в което вещото лице е направило следните изводи:

По въпросите на жалбоподателя: Относно общия брой СМД, ВСМД и стойност на МДД за първото тримесечие на 2015 г. за РЗОК – Пловдив, въз основа на Заповед № РД

09-52/10.02.2015 г. на РЗОК - гр. Пловдив е установено, че първоначално определени СМД са 154 843 бр., ВСМД – 32 234 бр. и МДД – 1 940 226 лв., като допълнително са определени МДД – 169 974 лв. или общо МДД – 2 110 200 лв., като в табличен вид подробно е описано какво е тяхното разпределение за първото тримесечие за 2015 г. Дадено е заключение, че за първо тримесечие на 2015 г. няма неразпределен остатък от утвърдените от НЗОК окончателно възложени РС на РЗОК – Пловдив.

Пак в табличен вид е посочена и разликата между разпределените и усвоени дейности (т.е. неусвоения бюджет) за ПИМП и СИМП по бл.

МЗ-НЗОК № 3, бл. МЗ-НЗОК № ЗА и бл. МЗ-НЗОК № 4, с изключение на бл. МЗ-НЗОК № 3 за СИМП за първо тримесечие на 2015 г.

По въпросите на ответника: относно надвишаването на възложените РС за първото тримесечие на 2015 г. констатациите на вещото лице са напълно идентични с тези на органите на РЗОК, поради което няма да бъдат преповтаряни. Вещото лице е установило, че за I-во тримесечие на 2015 г. е изчерпан определеният общ брой СМД и стойност на МДД след извършено разпределение и преразпределение на допълнителен брой СМД и стойност на МДД в рамките на определените средства в бюджетните сметки на РЗОК – Пловдив. Експертизата е установила, че за назначените от МЦ "Х." ООД за първо тримесечие на 2015 г. с бл. МЗ-НЗОК № 3 медицински направления за консултации, с бл. МЗ-НЗОК № ЗА направления за високоспециализирани дейности, с бл. МЗ-НЗОК № 4 МДД, РЗОК - Пловдив е заплатила на изпълнителите на медицински направления за консултации, изпълнителите на високоспециализирани дейности и на изпълнителите, които са извършили МДД, полагащите им се за това суми.