Решение № 1826 от 09.06.2022, Районен съд - Варна

РЕШЕНИЕ

№ 1826 гр. Варна, 09.06.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ВАРНА, 17 СЪСТАВ, в публично заседание на десети май през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: Иван Стойнов при участието на секретаря Валентина М. Милчева като разгледа докладваното от Иван Стойнов Гражданско дело №

20213110111223 по описа за 2021 година

Производството е образувано по подадена искова молба от Е.Х. *- В.а, ЕГН **********, с адрес: гр. *, срещу „*, ЕИК *, със седалище и адрес на управление: гр. *, с която е предявен осъдителен иск за ОСЪЖДАНЕ на ответника да заплати на ищцата сумата от 1 710 лв. /хиляда седемстотин и десет лева/, представляваща дължимо застрахователно обезщетение за претърпени имуществени вреди от ищцата, изразяващи се в болнични разходи за избор на екип и настаняване в стая за периода 12.07.2018 г. – 15.09.2020 г., в качеството й на застраховано лице по Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ по Договор № 0121170126000822, Договор за обществена поръчка № ВСС-14770 от 06.11.2017 г., ведно със законната лихва от датата на исковата молба /30.07.2021 г./ до окончателното изплащане на задължението.

В исковата молба ищцата Е.Х. *- В.а твърди, че като служител на Окръжен следствен отдел при Окръжна прокуратура – Варна, е застрахована по Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ по Договор № 0121170126000822, Договор за обществена поръчка № ВСС14770 от 06.11.2017 г. при ответното застрахователно дружество. Сочи, че за периодите от 12.07.2018 г. до 14.07.2018 г., от 21.05.2019 г. до 23.05.2019 г., от 14.07.2020 г. до 16.07.2020 г. и от 10.09.2020 г. до 15.09.2020 г. неколкократно е била хоспитализирана в МБАЛ „*“ ЕООД за провеждане на оперативни интервенции, включени в обхвата на застраховката, поради наличие на полипи по тялото на матката и субмукозен леймиом на матката. Твърди, че е заведена претенция № 310В035044/12.11.2020 г., по която ответникът е заплатил сумата от 311,60 лв. на 31.03.2021 г., представляваща обезщетение за болничен престой и временна нетрудоспособност, съгласно сключената застраховка. Излага, че сумите за избор на екип по 200 лв., заплатени три пъти, и сумата от 750 лв., както и сумата от 360 лв. за настаняване в стая не са били възстановени от застрахователя, поради непредставяне на фактури в оригинал. Моли за уважаване на иска и присъждане на разноски.

Ответникът „*“ АД, подава отговор на исковата молба, с който оспорва иска. Не оспорва, че ищцата е застраховано при дружеството лице по Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ по Договор за обществена поръчка № ВСС-14770 от 06.11.2017 г.

Не оспорва, че във връзка със заведена от ищцата претенция, е заплатена сумата от 311,60 1 лв., като допълва, че на същата е изплатено също и обезщетение в размер на 18 лв. за дните от 10.09.2020 г до 15.09.2020 г., прекарани в МБАЛ „*“ ЕООД. Посочва, че доколкото болничните престои на ищцата са за периоди от по три дни, съгласно т. 6.3 от застрахователния договор на обезщетяване подлежи настъпила временна неработоспособност от осмия до сто и осемдесетия ден, то същите се явяват под минимума и застрахователя не следва да заплаща застрахователни суми. Излага, че отказът на дружеството да възстанови твърдените от ищцата за заплатени суми за избор на екип и настаняване в стая се дължи на непредставени в оригинал на изискуемите разходооправдателни документи, доколкото задължението е вменено в т. 59, във вр. с Приложение № 1 към ОУ. В допълнение посочва, че претенцията за извършен разход за стая с подобрени условия не попада в рамките на обичайния медицински пакет услуги, доколкото същият не е свързан с лечение на ищцата, а с нейно лично предпочитание, поради което и не подлежи на обезщетяване. Моли за отхвърляне на иска и присъждане на разноски. В съдебно заседание ищцата, чрез процесуалния си представител, поддържа иска.

В съдебно заседание процесуалният представител на ищцата поддържа исковата молба.

В съдебно заседание ответникът не се явява, но подава молба, с която поддържа отговора.

Настоящият състав на съда, въз основа на твърденията и възраженията на страните, с оглед събраните по делото доказателства и по вътрешно убеждение, формира следните фактически изводи:

Не се спори и от представените от ищцата писмени доказателства се установява, че същата работи в Окръжен следствен отдел при Окръжна прокуратура-Варна на длъжност „следовател“ от 1998 г., като през периода 10.09.2020 г. – 15.10.2020 г. е била в отпуск по болест. Ищцата е застрахована по Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ по Договор № 0121170126000822, Договор за обществена поръчка № ВСС-14770 от 06.11.2017 г. при ответното дружество.

Представени са медицински документи /епикризи, болнични листи и др./, от които е видна диагнозата, назначените изследвания, предписаната терапия и др. във връзка със заболяването на ищцата, което заболяване не се оспорва.

Представени са три заявления за избор на лекар/екип от медицински специалисти и три служебни бележки от МБАЛ „*“ ЕООД в уверение за това, че ищцата е била хоспитализирана там на 12.07.2018 г., 21.05.2019 г. и 14.07.2020 г. и е заплатила на три пъти сумата от 200 лв. за избор на лекар. Представени са извлечения от банковата сметка на ищцата, че е заплатила сумите от общо 600 лв. в полза на лечебното заведение. Представена е и служебна бележка в уверение за това, че е хоспитализирана в лечебното заведение за периода 10.09.2020 г. – 15.09.2020 г. и е заплатила сумата от 1 110 лв. за избор на екип (750 лв.) и настаняване в стая с подобрени битови условия (360 лв.). Представено е извлечение от банковата сметка за заплащане на тази сума.

От представените от ответника застраховател писмени доказателства се установява, че страните са водили кореспонденция, в която ответникът е поискал представяне от страна на ищцата на разходо-оправдателни документи (фактури и фискални бонове) в оригинал, за да се ангажира със заплащането на застрахователно обезщетение по риска „медицински разходи“. С ликвидационен акт от 29.03.2021 г. и ликвидационен акт от 20.11.2020 г. застрахователят е разпоредил плащането на сумата от 311,60 лв. и сумата от 18 лв. застрахователни обезщетения, за които са представени и платежни нареждания. Между страните няма спор за изплащането на тези обезщетения и те не са предмет на настоящото производство. Отказано е изплащането на застрахователно обезщетение над тези размери.

Представени са Договор за обществена поръчка № ВСС-14770 от 06.11.2017 г. и Общи условия за застраховки „Злополука и заболяване“, като обвързващото им действие между страните не се оспорва.

2

От заключението на вещото лице по назначената съдебно-счетоводна експертиза след проверка в счетоводството на „МБАЛ Майчин дом-Варна“ се установява, че ищцата е заплатила на лечебното заведение претендираните в исковата молба суми в общ размер от 1 710 лв., за които няма издадени фактури, защото пациентът не е поискал издаване на такива в момента на заплащане на услугата.

Въз основа на горната фактическа установеност, настоящият състав на съда формира следните правни изводи:

Предявен е осъдителен иск за заплащане на застрахователно обезщетение за претърпени имуществени вреди във връзка с Групова застраховка „Злополука и Заболяване“.

Съобразно разпределената в процеса доказателствена тежест ищцата е следвало да докаже наличието на валидно застрахователно правоотношение между работодателя й и ответното дружество по Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ по Договор за обществена поръчка № ВСС-14770 от 06.11.2017 г., с включено покритие на осъществения риск, със срок на действие, покриващ датата на застрахователното събитие и че на сочените дати е настъпило застрахователно събитие; че вследствие на събитието е претърпяла твърдените имуществени вреди по вид и размер; наличието на причинно-следствена връзка между събитието и вредоносния резултат; както и че е изпълнил задължението си да уведоми своевременно застрахователя за увреждането и да му представи необходимите документи. Ответникът е следвало да докаже, че е изпълнил надлежно задължението си за репариране на претърпените от ищцата имуществени вреди.

Между страните няма спор, че ищцата е застраховано лице по валидно сключена Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ по Договор за обществена поръчка № ВСС14770 от 06.11.2017 г. Не се спори относно извършено на 31.03.2021 г. от ответника плащане в размер на 311,80 лв. и 18 лв., представляващи обезщетение за болничен престой и временна неработоспособност. Тези суми не са предмет на делото.

На първо място следва да се посочи, че по делото се установи също, че ищцата е сторила посочените от нея разходи в общ размер от 1 710 лв., като е заплатила сумите на лечебното заведение. Този факт се установява от представените писмени доказателства, както и от заключението на вещото лице по назначената ССЕ.

Спорен остава въпросът дали е било налице основание застрахователят да откаже да заплати застрахователно обезщетение по сключената застраховка, с което да покрие тези разходи.

В чл. 2.2.4 от Договора за обществена поръчка е предвидено, че застрахователят възстановява сумата за реално извършени медицински разходи съгласно уговореното в Раздел IV от Договора (лимит от 10% на година от застрахователната сума 12 000 лв.) за: медицински прегледи, изследвания, лечение и хирургическа намеса, хирургично и болнично обслужване, лекарства, медикаменти, медицински средства и употреба на медицински уреди, манипулации проведени в амбулаторни или стационарни условия, стационарно лечение, консултации със специалист, избор на екип, потребителски такси и др., превозване по спешност на застрахования с линейка от мястото на злополуката или мястото, където е настъпило заболяването до лечебно заведение за оказване на спешна и/или неотложна медицинска помощ.

Когато се касае за временна или трайна загуба на работоспособност, причинена от заболяване и/или злополука се изплащат на застрахования за всяко претърпяно от него заболяване и/или злополука в срока на застраховката /чл. 7.5./ Видно от Общите условия за застраховки Злополука и Заболяване застраховката покрива застрахователните рискове-временна неработоспособност, настъпила вследствие на злополука или заболяване, дневни пари за болничен престой (хоспитализация) вследствие на злополука или заболяване, възстановяване на медицински разходи, извършени по повод настъпила злополука или заболяване. В чл. 59 от ОУ е предвидено, че при установяване на 3 основанието и на размера на претенцията третото ползващо лице представя на застрахователя описаните в Приложение № 1 към общите условия доказателства, свързани с установяване на съответното събитие и размера на вредите. В чл. 60 е предвидено, че застрахователят може да изиска да му бъдат представени и други доказателства, извън тези по приложението. В чл. 125 от ОУ е предвидено, че застрахователят възстановява извършените в периода на застрахователното покритие необходими, обичайни и разумни медицински разходи за лечение на последиците от злополука или заболяване.

На л. 77 от делото е представен Списък с необходимите документи за изплащане на обезщетения и предявяване на претенция по застраховки „Злополука и заболяване“, като в хипотезата на ищцата (възстановяване на медицински разноски вследствие от заболяване) се изискват следните документи: искане за плащане на сума; медицинско направление, амбулаторен лист, епикриза и други медицински документи; документи от диагностични изследвания и прегледи; служебна бележка; разходо-оправдателни документи /оригинали/ фактури с фискални бонове; оригинална рецепта с дозировка и начин на прилагане, подпис и печат на лекаря; лекарско предписание за транспортиране от едно болнично заведение в друго; акт за злополука/служебна бележка за обстоятелства, дата и увреждания; банкова сметка.

В случая, доколкото се касае за заболяване, ищцата е следвало да представи искане, медицинските документи установяващи заболяването, разходо-оправдателни документи и банкова сметка. Не се оспорва от ответника, а и се установява от застрахователната преписка, че застрахователят е приел доказателствата установяващи заболяването на ищцата, искането й за изплащане на обезщетение и банковата сметка, доколкото застрахователно обезщетение е било заплатено във връзка със застраховката.