Решение № 3344 от 09.04.2025, Административен съд - Бургас

РЕШЕНИЕ

№ 3344

Бургас, 09.04.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - XI-ти състав, в съдебно заседание на двадесет и пети март две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия:

ВЕСЕЛИН ЕНЧЕВ

При секретар ГЕРГАНА СЛАВОВА като разгледа докладваното от съдия ВЕСЕЛИН ЕНЧЕВ административно дело № 20257040700229 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по чл. 145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Жалбоподателят „Многопрофилна болница за активно лечение – Лайф хоспитал“ ЕООД с ЕИК ********* с адрес на управление в [населено място], [жк], [улица](МБАЛ – Л. Х.) е оспорил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 – 1614/6/22.01.2025 година, с изх. № 29 – 02 – 146/22.01.2025 година, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас (РЗОК).

С оспорената писмена покана (лист 22 – 23), директорът на РЗОК е приела, че лечебното заведение следва да възстанови на НЗОК на основание чл. 386 ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 – 2025 година (НРД), неоснователно получената сума в общ размер на 4114,76 лева.

В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на заповедта. Твърди се, че при проверката не е констатирано нарушение на правилата или липса на други изисквания, относно извършените хоспитализации, поради което и няма основание за изискване на сумата единствено поради факта, че това е била втора хоспитализация на същите пациенти в рамките на тридесет дни.

Иска се отмяна на заповедта.

Претендират се разноски.

Ответникът, чрез процесуален представител, оспорва жалбата. Представя административната преписка. Иска присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Прави възражение за прекомерност на разноските по претендираното адвокатско възнаграждение от жалбоподателя.

След като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното.

В качеството си на възложител, НЗОК е сключила с МБАЛ – Л. Х. договор № 020623/20.10.2023 година за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД (лист 72 - 102).

Със заповед № РД - 25 - 1614/07.10.2024 година управителят на РЗОК е наредил да бъде извършена тематична проверка на МБАЛ – Л. Х., със следните задачи – установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД във връзка с изпълнение на чл. 13 от правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4 ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 година; проверка на съответствието на отчетена но незаплатена дейност с изискванията на НРД за месец септември 2024 година по приложение № 2 от правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4 ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 година; внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в клиники и отделения, отчитащи дейности по приложение № 2 по време на болничното лечение; проверка по докладна записка № 02/259-160/20.08.2024 година; контрол по писма от управителя на лечебното заведение и контрол по справки и доклади от РЗОК. Определен е срок за извършване на проверката до 22.11.2024 година, както и персоналния състав от длъжностни лица от РЗОК, които да изпълнят заповедта за проверка (лист 24).

В изпълнение на заповедта, определените лекар - контрольор и контрольор са извършили проверка на МБАЛ Лайф хоспитал, резултатите от която са изложени в протокол № 1680/22.11.2024 година (лист 25 - 28).

По т. 5 – 7 от протокола за проверка проверяващите служители на РЗОК са установили, че:

- ЗОЛ с [ЕГН] е с двукратни хоспитализации по една и съща клинична пътека (КП 74.1 „Диагностика и лечение на заболяванията на хепатобиларната система, панкреаса и перитонеума за лица над [възраст] възраст“) като интервалът между първата дехоспитализация и повторната хоспитализация е по – малък от тридесет дни. От 18.08.2024 година до 22.08.2024 година пациентът се е лекувала в УМБАЛ - Бургас с ИЗ № 16960 и окончателна диагноза „Камъни в жлъчния мехур с остър холецистит“, а от 15.09.2024 година до 18.09.2024 година в МБАЛ Л. Х. с ИЗ № 7229 с диагноза „Остър холецистит“.

Посочено е, че съгласно нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Прието е, че повторната хоспитализация е била осъществена по време, когато предходната вече е била отчетена и фактурирана, и от страна на РЗОК – Бургас е поето задължение за заплащане на лечението на пациента в първото лечебно заведение, поради което втората хоспитализация е била заплатена неоснователно на МБАЛ Л. Х..

- ЗОЛ с [ЕГН] е с двукратни хоспитализации по една и съща клинична пътека (КП 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“) като интервалът между първата дехоспитализация и повторната хоспитализация е по – малък от тридесет дни. От 08.08.2024 година до 13.08.2024 година пациентът се е лекувала в УМБАЛ - Бургас с ИЗ № 16306 и окончателна диагноза „Паралитичен илеус“, а от 11.09.2024 година до 13.09.2024 година в МБАЛ Л. Х. с ИЗ № 7099 с диагноза „Друг вид запушване на червата“.

Посочено е, че съгласно нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Прието е, че повторната хоспитализация е била осъществена по време, когато предходната вече е била отчетена и фактурирана, и от страна на РЗОК – Бургас е поето задължение за заплащане на лечението на пациента в първото лечебно заведение, поради което втората хоспитализация е била заплатена неоснователно на МБАЛ Л. Х..

- ЗОЛ с [ЕГН] е с двукратни хоспитализации по една и съща клинична пътека (КП 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“) като интервалът между първата дехоспитализация и повторната хоспитализация е по – малък от тридесет дни. От 16.08.2024 година до 21.08.2024 година пациентът се е лекувала в „МБАЛ – Бургасмед“ АД с ИЗ № 11117 и окончателна диагноза „Друга пневмония с неуточнен причинител“, а от 20.09.2024 година до 25.09.2024 година в МБАЛ Л. Х. с ИЗ № 7400 с диагноза „Бронхопневмония неуточнена“.

Посочено е, че съгласно нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Прието е, че повторната хоспитализация е била осъществена по време, когато предходната вече е била отчетена и фактурирана, и от страна на РЗОК – Бургас е поето задължение за заплащане на лечението на пациента в първото лечебно заведение, поради което втората хоспитализация е била заплатена неоснователно на МБАЛ Л. Х..

На същата дата, 22.11.2024 година контрольорите от РЗОК – Бургас са съставили и протокол за неоснователно получени суми № 1707/22.11.2024 година за констатираните хоспитализации в интервал по – малък от тридесет дни (лист 29 - 30).

Протоколът за извършената проверка и протоколът за неоснователно получени суми са връчени на д-р С. И., законен представител на жалбоподателя, на 18.12.2024 година (лист 28 стр. 2 и лист 30 стр. 2).

На 27.12.2024 година проверяващите контрольори от РЗОК са изготвили доклад вх. № 02/РД-25-16145 от 27.12.2024 година до директора на РЗОК – Бургас с обобщение на установените факти при проверката, допуснатите нарушения и неоснователно получените суми (без допуснати нарушения) при извършването на лечебната дейност на МБАЛ Л. Х., в това число и относно трите установени хоспитализации в рамките на по малко от тридесет дни от предходното лечение на пациентите по същата клинична пътека (лист 116 – 122).

От МБАЛ Л. Х. не е подадено възражение против констатациите в протокола за извършената проверка и протокола за неоснователно получени – в частта отнасяща се за трите последващи хоспитализации в рамките на по – малко от 30 дни от предходните.

На 22.01.2025 година директорът на РЗОК – Бургас е издал обжалваната в настоящето производство покана.

Допълнително в съдебното производство от процесуалния представител на ответника е представен протокол № 1703/13.12.2024 година на контрольори в РЗОК – Бургас, за извършена проверка в „УМБАЛ – Бургас“ АД по повод първоначалните хоспитализации на пациентите, лекувани повторно в лечебното заведение – жалбоподател в рамките на по – малко от 30 дни от първоначалната хоспитализация. От протокола се установява, че не са открити нарушения в лечебното заведение, в което първоначално са били лекувани пациентите (лист 127).

При така установените факти съдът прави следните правни изводи.

Жалбата е допустима.

Подадена е срещу административен акт, за който е предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати неблагоприятно от издаването му. Жалбата е подадена в законоустановения срок. По делото липсват доказателства кога е била връчена поканата на жалбоподателя, но, доколкото жалбата е подадена в 14–дневен срок от издаване на оспорения акт (поканата е от 22.01.2025 година, а жалбата от 04.02.2025 година), същата е съобразена с изискването на закона за срочност на обжалването.

По съществото на спора

Административният акт е издаден от компетентен орган.

Според чл. 72 ал. 3 от ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители.

В конкретния случай, проверката е извършена в [населено място] (в района на РЗОК - Бургас) и е възложена със заповед от директора на РЗОК - Бургас, т.е. той е компетентния административен орган, образуващ производството по чл. 76а от ЗЗО, а също и издаващ краен акт по това производство.

Процесният административен акт е издаден в предвидената от закона писмена форма от компетентен орган по смисъла на чл. 76а ал. 3 от ЗЗО – директора на РЗОК. Съгласно чл. 76а ал. 3 от ЗЗО, след изтичане срока за възражения по ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директора на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

При постановяване на обжалвания акт е спазена предвидената в чл. 76а от ЗЗО процедура. Първо е съставен протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след изтичане на срока за възражение, директорът на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание.

Не е налице съществено нарушение на процесуални правила в хода на проверката и при издаването на обжалваната покана. Екипът, извършил проверката, е определен с надлежна заповед по чл. 72 ал. 2 от ЗЗО. В заповедта е посочено, че проверката следва да се извърши от поименно посочени контрольори. Протоколът, въз основа на който е издадена поканата, е подписан от тях.

Лечебното заведение не се е възползвало от възможността по чл. 76а ал. 2 от ЗЗО да подаде писмено възражение срещу констатациите в протокола на проверяващия екип, но такава възможност му е била осигурена в административното производство.

Обжалваната покана е издадена в законоустановения срок, след изтичане на възможността по чл. 76а ал. 2 от ЗЗО за възражение от лечебното заведение.

Разпечатката съдържа 47 от 60 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/c82f3c17-67d5-4e24-b9ee-f1abdd9746ce