Решение № 470 от 22.10.2026, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

№ 470 гр. София, 22.10.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 13-ТИ ТЪРГОВСКИ, в публично заседание на тринадесети октомври през две хиляди двадесет и шеста година в следния състав:

Председател: Христо Лазаров

Членове:

ЯНКО ЯНЕВ

Жана Ив. Маркова при участието на секретаря Пролетка Асенова като разгледа докладваното от Жана Ив. Маркова Въззивно търговско дело № 20261001000302 по описа за 2026 година за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 258 и сл. ГПК и е образувано по въззивна жалба вх. № 51351/15.04.2026 г. от НАЦИОНАЛНА

ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, със седалище гр. София, ул. „Кричим“, № 1 срещу Решение № 372/24.03.2026 г., по т.д. № 1878/2024 г., на СГС, VI15 с. в частта, с която е осъдена да заплати на „МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ПО ОФТАЛМОЛОГИЯ - РЕСБИОМЕД“ ЕООД, ЕИК 201690951, със седалище и адрес на управление гр. София, ул. „Алдомировска“, № 144, сумата 36282.30 евро, общ размер на възнаграждение за оказана, но незаплатена медицинска помощ за периода м. 02.2019 г. – м. 12.2019 г., по договор № 22-6959/22.05.2018 г., ведно със законната лихва от 13.09.2024 г. до изплащането на сумата, сумата 12849.47 евро, обезщетение за забава върху главницата за периода 13.09.2021 г. - 12.09.2024 г., на осн. чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 45, ал. 1 ЗЗО, вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО и чл. 86, ал. 1 ЗЗД.

Въззивникът счита обжалваното решение за незаконосъобразно, неправилно и необосновано. Сочи, че не е било изследвано дали претендираната за заплащане надлимитна дейност е била извършена – спазени ли са критериите за хоспитализация, диагностично- лечебния алгоритъм, критерии за дехоспитализация. В случая дейността е отхвърлена само на основание, че е над договорените лимити, т.с. не е била проверена. Не е било коментирано в решението дали лечебното заведение е формирало листа на чакащите, в съотв. с чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ и, което би изключило извършване на дейност над лимита. Оспорва изложените в атакуваното решение мотиви и счита, че съдебната практика не е нито трайна, нито поС.на. Излага доводи относно 1 действието на решението на КС, което било само занапред и не можело да въздейства върху вече уредени правоотношения. Счита отказът за заплащане на дейност над определената месечна стойност е законосъобразен, тъй като в противен случай би довело до нарушаване на законови разпоредби. По същество моли за отмяна на атакуваното решение и отхвърляне на исковете.

Доказателствени искания не са направени.

В границите на срока по чл. 263, ал. 1 ГПК, въззиваемата страна „МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ПО ОФТАЛМОЛОГИЯ - РЕСБИОМЕД“ ЕООД,

ЕИК 201690951, депозира отговор вх. № 60252/04.05.2026 г., в който счита жалбата срещу постановеното решение за неоснователна. Оспорва оплакването във въззивната жалба да е налице необоснованост на решението и счита, че липсва посочване на конкретни пороци. Доводът в жалбата, че НЗОК не е извършила контрол на дейността, по реда на чл. 72 ЗЗО, счита да е извън предмета на спора и на въззивното произнасяне. Отделно сочи, че действителността на извършената и претендирана за заплащане дейност не е била предмет на оспорване пред СГС, а са аргументирани единствено възражения във връзка с тълкуване на нормативната уредба, като ответникът е посочил, че спорът между страните се състои в това дали се дължи заплащане за отчетени надлимитни дейности за процесните месеци от 2019 г. При изложените твърдения и възражения на страните счита съдът правилно да е установил фактите по делото и да се е произнесъл по тях. Сочи, че възражението за липса на формирана листа на чакащите по чл. 22 от НОПДМП се въвежда за пръв път, поради което се явява преклудирано и не следва да бъде разглеждано. За пълнота аргументира и неоснователността му.

По същество моли за оставяне в сила на първоинстанционното решение в атакуваната му част. Претендира разноски.

В съдебно заседание въззивникът и въззваемият, чрез процесуални представители, поддържат жалбата и отговора по изложените в тях оплаквания, съображения и доводи.

Софийски Апелативен Съд по предмета на спора съобрази следното:

Производството по делото пред СГС е образувано по искова молба вх.

№ 98733/16.09.2024 г. на „Медицински център по офталмология - Ресбиомед“ ЕООД, с която ищецът е предявил против Национална Здравноосигурителна Каса обективно кумулативно съединени искове за заплащане на сумата 72136.00 лв., общо, представляваща извършена и отчетена медицинска помощ, дължима за 195 пациенти по амбулаторни процедури през 2019 г. и сумата 36648.10 лв. законна лихва върху главницата за периода 01.01.2020 г. до подаване на исковата молба. Претендира присъждане и на законна лихва върху общия размер на главницата, считано от подаване на исковата молба до изплащането й. Претендира разноски.

В границите на срока по чл. 372 ГПК депозира допълнителна искова молба вх. № 140072/17.12.2024 г., с която конкретизира исковите си претенции, в отчитайки възраженията на ответника по част от тях. Така вземането за главница да се счита предявено общо за сумата 70952.00 лв., като за м.06.2019 г. претендираната сума е в размер на 4330 лв. (вместо първоначално претендираната 4374 лв.), а за м.12.2019 г. – 4180 лв. вместо първоначално претендираната 5320 лв. Ищецът конкретизира и вземането си за лихва за забава, като при отчитане на прекъсването поради извънредната епидемична обстановка, изчисленията следва да бъдат извършени, както следва: - 1438,75 лв., за периода 01.01.2020 г. - 13.03.2020 г. и - 34607.84 лв., за 2 периода 20.05.2020 г. - 12.09.2024 г.

В границите на сроковете по чл. 367 и 373 ГПК , ответникът Назионална Здравноосигурителна Каса депозира отговор вх. №

126161/15.11.2024 г. и допълнителен вх. № 10175/28.01.2025 г., с които оспорва исковете като неоснователни. Релевира възражение за изтекла погасителна давност, поради периодичния характер на плащанията по Договора, респ. поради извършване на амбулаторни процедури над договорения обем.

Настоящият състав на Софийски Апелативен Съд, като съобрази предметните предели на въззивното производство, очертани в жалбите и отговорите, приема за установено от фактическа страна следното:

Представен по делото е Договор № 22-6959/22.05.2018 г., по силата на който НЗОК е възложила, а „Медицински център по офталмология Ресбиомед“ ЕООД е приело да оказва на здравноосигурени лица и на лицата по §9, ал. 1 ЗБНЗОК за 2018 г. медицински дейности по приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени в приложение № 18а „Амбулаторни процедури“ на НРД за медицинските дейности за 2018 г., като в Договора са посочени амбулаторните процедури и лекуваните заболявания (чл. 1). В чл. 4 страните са уговорили правото на Изпълнителя „Медицински център по офталмология - Ресбиомед“ ЕООД да получава договореното възнаграждение за извършената и отчетена дейност при условията и по реда, определени в Наредба за медицинските дейности за 2018 г. и Договора. С разпоредбата на чл. 30 страните са приели, че Възложителят НЗОК заплаща на Изпълнителя всеки случай на амбулаторна процедура при кумулативното наличие на следните предпоставки: 1) отчетената процедура е включена в предмета на Договора и е извършена от специалисти по приложение № 1 към последния; 2) пациентът е с непрекъснати здравноосигурителна права, с изключение на лицата по §9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 г.; 3) спазени са условията на извършена амбулаторна процедура съгласно алгоритъм за същата; 4) извършената медицинска дейност по амбулаторна процедура е отчетена при условия и по реда на НРД за медицинските дейности за 2018 г. и Договора.

С допълнително споразумение № 1/20.02.2019 г. към Договора страните са постигнали съгласие да промяна в предмета му чрез разширяване с амбулаторни процедури № 38 и № 43.

Представени са и сключени допълнителни споразумения към договора, с които са посочвани стойности и обеми помесечно (стр. 142 - 202).

Представена от ищеца е справка за неплатена от НЗОК надлимитна дейност за 2019 г. на обща стойност 72136 лв.

Представени от ищеца са и справки за извършените амбулаторни процедури по месеци за периода 02.2019 г. - 12.2019 г. (стр. 74-102) Представени са и издадени фактури и месечни известия към тях (стр.

103 - 121)

От страна на ответника са представени справки-извлечения 2 бр., справки от ПИС – 2 бр. и разпечатка с качени файлове (стр. 217 - 226) При тази фактическа установеност, съставът на въззивния съд достигна до следните правни изводи:

3

Въпросът за допустимостта на въззивната жалба е разрешен с постановеното по делото Определение № 336/27.05.2026 г., поради което същата подлежи на разглеждане по същество.

Съгласно разпоредбата на чл. 269 ГПК - въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта - в обжалваната му част. В обхвата на така посочените въззивни предели, съставът на САС съобрази следното: Атакуваното съдебно решение е постановено от надлежен съдебен състав, в границите на предоставената му правораздавателна власт и компетентност, и съдържа реквизитите по чл. 236 ГПК, поради което решението е валидно. Произнасянето съответства на предявените обективно кумулативно съединени осъдителни искове с правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО и чл. 86, ал. 1 ЗЗД. Поради което постановеното решение се преценява и за допустимо.

Предвид разясненията по приложение на процесуалния закон, дадени в т. 1 от ТР № 1/09.12.2013 г., по т. д. № 1/2013 г. на ВКС, ОСГТК, във връзка с чл. 269, ал. 1 ГПК, извън задължението за служебно произнасяне по валидността и допустимостта на решението и проверката за правилност относно допуснати нарушения на императивни материалноправни норми от първата инстанция, въззивният съд е ограничен по останалите въпроси от посоченото в сезиращите жалби.

Не е било спорно между страните, че между тях е възникнало валидно облигационно правоотношение по силата на сключения по реда на чл. 59, ал. 1 ЗЗО Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, че процесните дейности попадат в обхвата на уговорените с Договора видове и, че същите са реално извършени по отношение на здравноосигурени лица по клинични пътеки за предоставена болнична помощ над уговорените лимити на обща стойност 70952 лв., за периода м.02 – м.12.2019 г.

За неоснователни съдът намира сторените от въззивника, за пръв път във въззивната жалба, оплаквания за неправилност на обжалваното Решение поради недоказаност на твърдението на насрещната цена, че амбулаторните процедури, чието заплащане се претендира, са реално изпълнени при спазване критериите за хоспитализация, диагностично – лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация. Квалифицирането на тези възражения като правоизключващи, водят до извод, че е следвало да бъдат въведени като предмет на спора от страна на ответника с отговора на исковата молба. В случая подобни възражения не са били направени, поради което, в приложение на принципа за концентрационното начало, същите следва да не бъдат обсъждани, като преклудирани.

Основното възражение на въззивника, че не дължи заплащане на извършената от въззиваемото дружество медицинска дейност над договорените лимити, не кореспондира с поетото от Държавата задължение за гарантиране уреденото с чл. 52 КРБ и ЗЗО основно право на гражданите на здравно осигуряване, както и реда на неговото финансиране - чрез гарантиране, посредством задължителното здравно осигуряване, на свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и на свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса (чл. 4, ал. 1 ЗЗО). Същевременно в разпоредбата на чл. 35, т. 1 от същия закон, са конкретизирани обема и обхвата на правата на здравноосигурените лица, а именно – да получават медицинска помощ в рамките на основния пакет от 4 здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК и за спешна помощ, там където попаднат. При изпълнение на задължението си по чл. 52, ал. 3 КРБ за осъществяване закрила на гражданите като публично благо и цел на националната здравна политика, държавата разполага с публичен ресурс, който е гарантиран, но ограничен в рамките на бюджета на НЗОК, осигуряващ присъщия за задължителното здравно осигуряване пакет от здравни дейности, определен на база годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ (чл. 22 ЗЗО). За непредвидени и неотложни разходи задължително се предвижда резерв, от който се плащат и разходи в случай на значителни отклонения от равномерно разходване на средствата за здравноосигурителни плащания (чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО). Бюджетът на НЗОК е законово регламентиран като задължителен финансов способ и принцип на финансиране на дейността в областта на болничната медицинска помощ, формиран чрез системата на задължителното осигуряване.