Решение № 1982 от 19.11.2019, Административен съд - Бургас

Р Е Ш Е Н И Е

№ 1982/19.11.2019 година, град Бургас,

Административен съд – Бургас, в съдебно заседание на двадесет и втори октомври, две хиляди и деветнадесета година, в състав:

Съдия: Веселин Енчев при секретар Г.С., разгледа адм.д. № 2193/2019 година.

Производството е по чл. 145 - 178 от

Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а ал. 4 във връзка с ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба (лист 3 - 5) от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД (УМБАЛ Дева Мария) с ЕИК ********* с адрес град Бургас, квартал „Ветрен“, улица „Александър Стамболийски“ № 32 против писмена покана № 29 – 02 - 811/15.08.2019 година на директора на Районната здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК).

С оспорената покана (лист 23 – 23а) директорът на РЗОК е приел, че лечебното заведение неоснователно е получило от НЗОК сумата от общо 2 710 лева за неправомерна хоспитализация по клинични пътеки на четири лица и дължи възстановяването на тази сума.

С жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на поканата.

Заявява се, че в приложимото законодателство е посочено, че при хоспитализация на пациент по една и съща клинична пътека в рамките на по – малко от тридесет дена от предходна дехоспитализация е предвидено лечението да бъде заплатено само на едното лечебно заведение и то - след извършване на проверка, а такава проверка на първото лечебно заведение не е била извършвана. Поддържа се, че след като на дружеството – жалбоподател е била извършена проверка и е било установено, че хоспитализацията на пациентите е била наложителна, не може върху него да се възлагат неблагоприятните последици от констатираното обстоятелство – настаняване в болница по една и съща КП за период по – къс от 30 дена. Изтъква се, че УМБАЛ Дева Мария е болнично заведение и има законово задължение да оказва болнична помощ на лица, които са избрали да се лекуват в него, а освен това то няма обективна възможност да провери дали в рамките на последните 30 дена съответният пациент не се е лекувал в друго лечебно заведение по същата КП.

Иска се отмяна на поканата. Претендират се разноски.

Ответникът, чрез процесуален представител, оспорва жалбата. Представя административната преписка и допълнително писмено становище, в което излага мотиви за законосъобразност на поканата.

Жалбата е подадена срещу покана, за която е предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати от издаването ѝ. След сравнение на датите на издаване на поканата и на подаване на жалбата срещу нея съдът приема, че жалбата е подадена в законоустановения срок. Затова е допустима.

След като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

Между НЗОК и УМБАЛ Дева Мария е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 020903/17.05.2018 година (лист 160 - 184).

На 14.06.2019 година директорът на РЗОК – Бургас разпоредил извършването на тематична проверка на

УМБАЛ Дева Мария със заповед № РД – 25 – 907/14.06.2019 година. Предмет на тематичната проверка били: 1. контрол по спазването на изискванията на НРД`2018 и НРД`2019 за вложените лекарствени средства за лечение на злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска помощ; 2. контрол по спазването на изискванията на НРД`2018 и ЗЗО по отношение на дейностите за май 2019 година по Приложение № 1 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4 ал. 1 – 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2019 година; 3. контрол по отчетените КП № 17, КП № 25 и КП № 50 за дейност месец май 2019 година; 4. контрол относно спазване на изискванията на НРД`2018 и ЗЗО по отношение на вложените медицински изделия за месец май 2019, заплащани от НЗОК извън цената на договорените КП; 5. контрол по справки на РЗОК – Бургас и 6. контрол относно обстоятелствата във връзка с постъпили уведомителни писма от управителя на лечебното заведение в РЗОК – Бургас (лист 6).

При проверката било установено, че:

1. Пациентът Н.И.Д.с

ЕГН ********** е била хоспитализирана по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ в рамките на 30 дни. В периода 15 –

18.05.2019 година тя е била настанена във Вътрешно отделение на „МБАЛ Айтос“ ЕООД с ИЗ № 1094 и диагноза „Застойна сърдечна недостатъчност.

Хипертонично сърце със застойна сърдечна недостатъчност. Ритъмни проводни нарушения. Перманентно предсърдно мъждене. Придружаващи заболявания:

Неинсулинозависим захарен диабет, без усложнения“. Съответно, в периода 26 – 29.05.2019 година тя е била хоспитализирана в Отделение по вътрешни болести и кардиология с интензивен кардиологичен сектор на УМБАЛ Дева Мария с ИЗ № 6053 и диагноза: Хронична обострена сърдечна недостатъчност III ф.кл. по NYHA. Исхемична болест на сърцето. Не сигнификантна коронарна атеросклероза. Умерена митрална и трикуспидална инсуфиценция. Перманентно предсърдно мъждене. Хипертонична болест III ст. Придружаващи заболявания: Захарен диабет тип 2, Дислипидемия, състояние след исхемичен мозъчен инсулт. И при двете хоспитализации не са констатирани нарушения. За установените факти е бил съставен протокол № 855/19.07.2019 година (лист 8 - 10).

2. Пациентът Ш.А.М.с

ЕГН ********** е била хоспитализирана по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ в рамките на 30 дни. В периода 30.04 –

03.05.2019 година тя е била настанена във Вътрешно отделение на „МБАЛ Айтос“ ЕООД с ИЗ № 974 и диагноза „Застойна сърдечна недостатъчност.

Хипертонично сърце със застойна сърдечна недостатъчност. Други видове стенокардия. Придружаващи заболявания: Друга уточнена хронична обструктивна белодробна болест“. Съответно, в периода 26 – 29.05.2019 година тя е била хоспитализирана в Отделение по вътрешни болести и кардиология с интензивен кардиологичен сектор на УМБАЛ Дева Мария с ИЗ № 6037 и диагноза „Хронична обострена сърдечна недостатъчност III ф.кл. по NYHA. Исхемична болест на сърцето. Коронарна атеросклероза – двуклонова коронарна болест. Състояние след PSI на LAD с имплантиране на DES. Високостепенна аортна стеноза и умерена аортна инсуфиценция. Хипертонична болест III ст. Хипертонично сърце.

Придружаващи заболявания: Дислипидемия, хронична обструктивна белодробна болест“. И при двете хоспитализации не са констатирани нарушения. За установените факти е бил съставен протокол № 855/19.07.2019 година (лист 8 - 10).

3. Пациентът С.К.А.с

ЕГН ********** е била хоспитализирана по КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобиларната система, панкреаса и перитонеума“ в рамките на 30 дни. В периода 15 – 18.05.2019 година тя е била настанена в Гастроентерологично отделение на „МБАЛ Лайф хоспитал“ ЕООД с диагноза „Остър калкулозен холецестит“. Съответно, в периода 27 – 30.05.2019 година тя е била хоспитализирана в Хирургична клиника на УМБАЛ Дева Мария с ИЗ № 6082 и диагноза „Холециститис хроника калкулоза ексацербата“. И при двете хоспитализации не са констатирани нарушения. За установените факти е бил съставен протокол № 855/19.07.2019 година (лист 8 - 10).

4. Пациентът А.И.И.с

ЕГН ********** е била хоспитализирана по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ в рамките на 30 дни. В периода 05 – 08.05.2019 година тя е била настанена в Хирургично отделение на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД с диагноза „Бридилеус“ и придружаващо заболяване „Хидронефроза. Холециститис калкулоза“. Съответно, в периода 10 – 13.05.2019 година тя е била хоспитализирана в Хирургична клиника на УМБАЛ Дева Мария с ИЗ № 5415 и диагноза „Ileus mechanicus“ (запушване на червата) и придружаващи заболявания „ St. post R1 resectio uteri et ovarii dex“ (състояние след отстраняване на матката и десния яйчник). ЖКБ (жлъчно – каменна болест). Хидронефроза двустранно (разширение на бъбречното легенче, дължащо се на задръжката на урина в бъбреците). И при двете хоспитализации не са констатирани нарушения. За установените факти е бил съставен протокол № 855/19.07.2019 година (лист 8 - 10).

На 19.07.2019 година проверяващият екип е съставил и протокол № 856/19.07.2019 година за неоснователно получени суми във връзка с извършения контрол. Въз основа на фактите, описани в протокол № 855/19.07.2019 година, проверяващите са приели, че проверяваната УМБАЛ Дева Мария е допуснала нарушение на чл. 350 от НРД`2018 при лечението на Н.Д., Ш.М., С.А.и А.И., поради което следва да възстанови неоснователно получени суми хоспитализацията на пациентите в общ размер – 2 710 лева. Протоколът е бил връчен на проверяваното дружество на 23.07.2019 година (лист 12 - 13).

На 25.07.2019 година УМБАЛ Дева Мария оспорило констатациите в протокол № 855/19.07.2019 година пред директора на РЗОК – Бургас с писмено становище. В становището дружеството посочило, че в нормата на чл. 350 от НРД`2018 не е посочено кое от двете лечебни заведения следва да възстанови средствата от хоспитализацията, проведена в интервал по – кратък от 30 дни, поради което от проверяващата администрация е следвало да бъде извършена проверка и преценка в кой от случаите не е било проведено пълно лечение. Проверяваното лице заявило, че след като на съответното, първо поред, лечебно заведение не е била извършвана проверка за лечението на същите пациенти, то в административното производство е било допуснато съществено процесуално нарушение. Отделно в становището било изтъкнато, че самото лечебно заведение не разполага с възможност да извърши проверка на настаняван пациент дали не е е било провеждано сходно лечение по същата клинична пътека в рамките на предходните 30 (тридесет) дни (лист 18 - 19).

На 14.08.2019 година началник на отдел „ДКИОД“ в РЗОК

– Бургас изготвила становище до директора на РЗОК, в което изложила доводи за основателността на констатациите в протокола за неоснователно получени суми. Тя посочила, че след като и при първоначалните и при последващите хоспитализации на пациентите са били спазени изискванията на алгоритмите за лечение и не са констатирани нарушения, и други основания за незаплащане на извършеното лечение, средствата следва да бъдат възстановени от лечебното заведение, извършило втората поред хоспитализация, тъй като „тя се явява дублирана в рамките на 30 дни от дехоспитализацията на пациента по първата хоспитализация“ (лист 22).

Като възприел изцяло мотивите, изложени в протокол № 855/19.07.2019 година и допълнителното становище на началника на отдел „ДКИОД“ в РЗОК – Бургас, директорът на РЗОК – Бургас издал поканата, обжалвана в настоящото производство.

При така установените факти съдът прави следните правни изводи.

Административният акт е издаден от компетентен орган.

Според чл. 72 ал.3 от ЗЗО, служителите на НЗОК по ал.

2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители.

В конкретния случай, проверката е извършена в град

Бургас (в района на РЗОК - Бургас) и е възложена със заповед от директора на РЗОК – Бургас, т.е. той е компетентния административен орган, образуващ производството по чл. 76а от ЗЗО, а също и издаващ краен акт по това производство.

Заповедта е с право основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО.

Според този текст от закона, след изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

В конкретния случай, поканата за възстановяване на неоснователно получени суми за лечението на пациентите е издадена именно от директора на РЗОК - Бургас, който притежава необходимата компетентност.