Определение № 1456 от 27.03.2024, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 1456 гр. София, 27.03.2024 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 2-РО ГРАЖДАНСКО

ОТДЕЛЕНИЕ 2-РИ СЪСТАВ, в закрито заседание на седми февруари през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Пламен Стоев

Членове:

Здравка Първанова

Розинела Янчева като разгледа докладваното от Здравка Първанова Касационно гражданско дело № 20238002102017 по описа за 2023 година

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба вх. № 5207/07.03.2023 г. на М. К. Т. и М. М. Т., действащ чрез своя баща и законен представител М. Т., [населено място], чрез адвокат С. Л., срещу въззивно решение № 103/24.01.2023 г. по в. гр. д. № 2762/2022 г. на Софийски апелативен съд.

В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост - основания за касационно обжалване по чл. 281, т. 3 ГПК.

В инкорпорираното в касационната жалба изложение по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК се поддържат основанията по чл. 280, ал. 2, предл. трето ГПК и чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК по следните въпроси: 1. Липсата на информирано съгласие за определен диагностичен процес или поставяне на сребърна гъба в конкретния случай действие или бездействие е, което да бъде определено като медицински деликт; 2. Липсата на час на смъртта в съобщението за смърт, издадено от болничното заведение, нарушение ли е, което да се определи като медицински деликт, доколкото часът на смъртта установява реалното настъпване на същата, а видно от медицинската документация след настъпилата смърт е имало венозен достъп на пациента; 3. Позоваването на съда на медицински стандарт, различен от нормативно установения за съответния случай, а именно спешна медицина вместо АГО и хирургия, е ли основание за връщане на делото на съответната инстанция за ново произнасяне и води ли до недопустимост на съдебното решение; 4. При медицински деликт съдът длъжен ли е да мотивира решението си при приложение на относимия към случая медицински стандарт, действащ към датата на настъпване на вредоносния резултат, а именно смърт на пациент; 5.

1

Следва ли съдът в определението си за допускане на СМЕ да постави въпрос относно приложимия медицински стандарт и алгоритъма на действие по него, в съответствие с клиничната пътека, по която е лекуван пациентът; 6. Какво е значението на изискването за писмена форма на информираното съгласие при операция на пациента и за значението на неизпълнението на тези изисквания при преценката за отговорност на лекуващия лекар; 7.

Как следва да се преценява наличието на противоправно деяние. Нарушаване на етичните норми представлява ли противоправното твърдение. В отделно изложение по чл.284, ал.3 ГПК касаторите сочат решения на ВКС с твърдения, че обжалваното им противоречи по поставените въпроси. В изложението се съдържат и оплаквания за допуснати от въззивния съд нарушения на материалния и процесуалния закон.

Ответникът по касация „УМБАЛ СОФИЯМЕД“ ООД, гр. София, и третото лице-помагач „ЗД ЕВРОИНС“ АД са подали писмени отговори в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК, в които твърдят, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване по подадената касационна жалба, като оспорват жалбата и по същество. Претендира разноски пред касационната инстанция.

Касационната жалба e подадена срещу подлежащ на обжалване акт на въззивния съд, в срока по чл. 283 ГПК и отговаря на изискванията на чл. 284 ГПК, поради което e процесуално допустима.

При проверка допустимостта на касационното производство, ВКС, ІІ г. о. констатира следното:

С въззивното решение е потвърдено решение № 262276/08.07.2022 г. по гр. д. № 8746/2020 г. на Софийски градски съд, с което са отхвърлени предявените от М. К. Т., действащ лично и в качеството си на законен представител на М. М. Т., против „УМБАЛ СОФИЯМЕД“ ООД искове с правно основание чл. 49, вр. чл. 45 ЗЗД за осъждане на ответника да заплати на всеки ищец по 600 000 лева, представляващи обезщетение за неимуществени вреди, претърпени от на смъртта на М. В. И., настъпила в резултат на лечение, извършено по възлагане на ответника и осъществено при неспазване на медицинските стандарти и правила за добра медицинска практика.

Въззивният съд е приел за установено, че на 08.07.2016 г. е починала М. В. И.. Ищецът М.

Т. е неин син, а ищецът М. Т. е негов баща. От приетата по делото медицинска документация и неоспорената медицинска експертиза, е установено, че М. И. е постъпила на 17.06.2016г. в отделението по АГ на МБАЛ „Стамен Илиев“, гр. Монтана, за раждане.

Консултирана е с офталмолог поради очно заболяване и е изразено мнение за оперативно родоразрешение. Поради обременена акушерска анамнеза е назначено цезарево сечение. На 19.06.2016г. без усложнение е родено детето М. Т.. На втория ден след раждането И. е била в добро общо състояние, със спокойна оперативна рана. Изписана е на 23.06. 2016г. в добро общо състояние. И. е хоспитализирана отново на 26.06.2016г. в МБАЛ „Д-р Стамен Илиев“ АД, поради фебрилитет и болки ниско в корема. И. е изписана на 05.07.2016 г., като в представената епикриза е отразена извършена операция на 27.06.2016 г. – релапаротомия, при което се констатира матка с възпалителни изменения и абсцес. Извършена е хистеректомия, направен е лаваж и дренаж на коремната кухина. Хистологичното 2 изследване сочи на гнойно възпаление, огнищни кръвоизливи. Посочено, че И. е фебрилна и е настъпило усложнение- супурация /загнояване/ на оперативната рана. Вписано е превеждане за консултация и лечение в ответното болнично заведение. В издадената епикриза от УМБАЛ „Софиямед“ ООД е отразено, че И. е постъпила по спешност на 05.07.2016 г., като при направения оглед на оперативната рана е установено изтичане на гноевиден секрет по ръбовете на раната, а при снемане на единичните лигатури, оперативната рана се е отворила до фасция, с изтичане на обилно количество гнойна секреция. Вписано е още вземане на проба за микробиологично изследване и установено при преглед гнойно изтичане от маточната шийка. След КТ на корем и малък таз е установена суправагинална хестекертомия с формиран тазов абсцес, вероятно развитие на дифузен перитонит, възможен септичен инфаркт, наличие на абсцес в предната коремна стена. На 07.07.2016 г., в резултат на направени изследвания, е установено наличие на е. коли, а при гърлен секрет- вид кандида, от ранен секрет- ентерококи и стафилококи.

Направена е предоперативна консултация с анестезиолог, и кардиолог. Извършена е операция – лапаротомия, като медицинският екип открива некротични материи и гноева секреция. При операцията е извършено премахване на абсцесни части, ламаж, дренаж, некректомия на увредени участъци от мускулите, поставена е вакуумна превръзка със сребърна гъба. Назначена е тройна антибиотична терапия и пациентката е преведена в ОАИЛ. На втори следоперативен ден е преведена в АГО в задоволително общо състояние, фебрилна с мек корем, налична перисталтика и при постоянна аспирация на оперативната рана. На 08.07.2016г., в 3,20ч. дежурният екип е констатирал, че пациентката няма дишане и сърдечна дейност. Вписано е в епикризата, че са констатирани данни за некротиращ фасцит, сепсис и съмнения за емболия. По делото е представен препис от история на заболяването, който съдържа почасовото проследяване на И. от постъпването й при ответника. В медицинското свидетелство за смърт е отразено, че М. И. е починала от сепсис, състояние след цезарово сечение, като причината за смъртта е развилото се септично състояние с полиорганно засягане, довело до остра сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност.

Съгласно констативен протокол и писмо от 12.08.2016 г. до ищците за извършена проверка от Изпълнителна агенция „Медицински одит“ в болницата в гр. Монтана, са установени пропуски при лечението на починалата пациентка - взето е решение за извършване на релапаротомия и хистеректомия, без да направи клинично обсъждане с други лекари специалисти по АГ и без да се потърси консултация с републикански консултант по АГ.

Изготвена е предоперативна епикриза, в която не са отразени резултатите от клиниколабораторните изследвания, не е определен оперативният риск и проблеми, определящи степента му, нито очакваният обем на оперативната интервенция, не е отразено клинично обсъждане. На 27.06.2016г. е извършена голяма оперативна интервенция по лапарохистеректомия, като хистологичният резултат е с данни за кръвоизливи, фиброзиране и гнойно възпаление на оментум и маточно тяло.Микробиологичният резултат от изследване показва, че няма бактериален разтеж, но не няма данни за изследване на хемокултура. Въззивният съд е обсъдил и констативен протокол за извършена от ИА „Медицински одит“ проверка на „УМБАЛ Софиямед“ ООД във връзка с лечението на М. И., 3 в който не са констатирани никакви пропуски при оказването на медицинска помощ.

От заключението на медицинската експертиза въззивният съд е приел, че видно от оперативен протокол на 19.06.2016 г. пациентката е родила момче, като оперативното родоразрешение е протекло без усложнения, а на следващия ден И. е била в добро общо състояние, с добър отговор на проведеното лечение. Следващото хоспитализиране на

26.06.2016г. в МБАЛ „Д-р Стамен Илиев“ АД, гр. Монтана, е осъществено поради наличие на висока температура, главоболие и отпадналост в продължение на няколко дни /оплакванията датират от 24.06./, в които по телефон лекуващият лекар на пациентката е препоръчал започване на терапия с антибиотик и консултативен преглед на 25.06.2016г. /на който не се е явила и няма данни да е започнала лечение с антибиотик/. На 26 юни е направен план за лечение с тройна антибиотична комбинация, като е извършена и оперативна интервенция – хистеректомия, след която пациентката е преведена в ОАИЛ – контактна, адекватна, афебрилна. Продължено е антибиотичното лечение, но въпреки него на шестия постоперативен ден от субфасциалния дрен е започнало да изтича възпалителна секреция. Според вещото лице тези възпалителни усложнения са последица на вътреболнична инфекция, тъй като са възникнали по време на болничния престой на И. в МБАЛ „д-р Стамен Илиев“ АД. Предразполагащ фактор за настъпването на инфекцията е бременността, при която има намален имунитет на родилката. В заключението е посочено, че въз основа на клиничните данни за развиващия се пуерперален ендометрит, потвърден ехографски за възпалителен процес, началникът на отделението по АГ в болницата в гр.

Монтана е взел решение за извършване на релапаротомия и хистеректомия, без да се направи клинично обсъждане на случая с други специалисти по АГ или хирурзи от лечебното заведение, с инфекционист – лекари, които имат по-голям опит при лечението на следродилните инфекциозни усложнения. Диагнозата „сепсис” не е поставена своевременно.

В предоперативната епикриза не са отразени клинико-лабораторни изследвания, не е определен оперативният риск. Въпреки че на 27.06.2016г. е извършена оперативната интервенция с отстраняване на инфектираната матка и част от оментума, лаваж и дренаж, наличната инфекция не е овладяна, не е диагностициран развиващият се сепсис, защото не е изследвана хемокултура. Вещото лице е дало заключение, че при ответната болница пациентката е постъпила по спешност на 05.07.2016 г. с приемна диагноза супрацервикален абсцес и парафасциален абсцес. След извършени прегледи и консултации на И. е извършена релапаротомия, отстранени са некротични материи и гноевиден ексудат, некротични фасции и мускули, евакуиран е супрацервикален абсцес. Поставена е вакуумна превръзка със сребърна гъба за прилагане на иновативна техника за лечение на тежки усложнения.

Резултатите от взетите проби на 05.07. и 06.07.2016 г. показват полирезистентна бактериална флора. На 07.07. И. е преведена в АГО в задоволително състояние с постоянна аспирация на оперативна рана, лаваж и адекватна диуреза. Според вещото лице проведеното лечение е било адекватно, съобразено с последните възможности на медицината, утвърдените медицински стандарти и добрите медицински практики. Въпреки агресивната терапия, организмът на пациентката не е успял да се пребори с тежките постоперативни усложнения, тъй като при бременните имунната система е потисната и при 4 наличие на полирезистентна бактериална флора /болнични щамове/, която има множествена резистентност, дори и към най-ефективните антибиотици, развитието на септичния процес не е могло да бъде спряно, което постепенно със засягането на различните органи и системи е довело до полиорганна недостатъчност и смърт на пациентката. Вещото лице е уточнило в съдебно заседание, че развитието на тежката клинична картина при пациентката не би могло да стане по време на болничния престой при ответника, това е преди постъпването при него.