Решение № 849 от 09.10.2023, Районен съд - Стара Загора

РЕШЕНИЕ

№ 849 гр. Стара Загора, 09.10.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – СТАРА ЗАГОРА, I-ВИ ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в публично заседание на тринадесети септември през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Генчо Атанасов при участието на секретаря Живка М. Д. като разгледа докладваното от Генчо Атанасов Гражданско дело № 20235530100800 по описа за 2023 година

Предявен е иск по чл.448, ал.7, вр. с чл.441 КЗ.

Ищецът К. И. Г. твърди в исковата си молба, че е дългогодишен служител в „Тролейбусни и автобусни превози“ ЕООД и като такава била включена в групова застраховка „Живот“, „Злополука“ и „Заболяване“, сключена между нейния работодател и ответното дружество. В този смисъл била „застраховано лице“ по смисъла на Кодекса за застраховането. Твърди също, че между „Тролейбусни и автобусни превози“ ЕООД, в качеството му на застраховащ, и „Животозастрахователен институт“ АД, в качеството му на застраховател, бил сключен Застрахователен договор за групова застраховка „Живот“, „Злополука“ и „Заболяване“ № 1003100600 и № 3000100277 на работниците и служителите на „Тролейбусни и автобусни превози“ ЕООД, гр. Стара Загора. Към този договор били включени общо 349 броя застраховани лица - работници и служители в транспортното дружество (включително и ищцата), а срокът на валидност на застрахователната полица бил от 00:00 часа на 27.10.2020 г. до 00:00 часа на 26.10.2021 г. Застрахователният договор покривал следните застрахователни рискове: смърт; трайна загуба на работоспособност ; временна загуба на работоспособност на застрахования, вследствие на битова злополука или общо заболяване, както и допълнително покритие: дневни пари за болничен престой. По време на действие на застраховката за ищцата настъпила „трайна загуба на работоспособност“, при което била налице клаузата от застрахователния договор за изплащане на застрахования процент от застрахователната сума по този риск - 5000 лв., равен на процента на неработоспособност, определен с експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК.

През месец януари 2021 г. ищцата извършвала профилактичен преглед при личния лекар, при който се установило изменение на щитовидната жлеза със съмнение за наличие на 1 карцином. Ищцата била насочена към клиника за необходимите изследвания. По-нататък заболяването се развивало бързо и протичало в следната хронология. На 12.01.2021 г. в УМБАЛ „Каспела“, гр. Пловдив бил взет материал за изследване, резултатите от който показвали „злокачествено новообразувание на щитовидната жлеза“. Ищцата била насочена към хирургична интервенция с цел отстраняване на карцинома. Издадена била епикриза от здравното заведение от 12.01.2021 г. На 01.03.2021 г. ищцата била приета в УМБАЛ „Каспела“, гр. Пловдив за операция, където болничният престой бил до 04.03.2021 г.

Извършено било оперативно отстраняване на злокачественото образувание и последващо лечение, видно от издадената епикриза за болничния престой от 01.03.2021 г. до 04.03.2021 г. От 22.03.2021 г. ищцата се водела на отчет в „Комплексен онкологичен център - Стара Загора“ ЕООД (видно от издаденото от Онкологичния център удостоверение № 18/22.03.2021 г.), където се извършвало необходимото следоперативно лечение. От 06.07.2021 г. до 13.07.2021 г. ищцата била на лечение в „Комплексен онкологичен център Стара Загора“ ЕООД, в отделението по „Лъчетерапия“, където било извършено лъчелечение - метаболитна йод 131 радиотерапия (видно от издадената от Онкологичния център епикриза). На 11.08.2021 г. на ищцата била издадена етапна епикриза от личния лекар, която предшествала насочването към ТЕЛК за оценка на работоспособността на пациентката. През целия период на болничното и следболнично лечение ищцата била във временна неработоспособност, за което били издадени 6 броя болнични листове. След изтичане на максималния брой дни във временна неработоспособност лицето било освидетелствано от лекарска комисия и определена 71 % трайно намалена работоспособност. Издадено било експертно решение № 92473 от 177 от 21.09.2021 г. от втори състав на ТЕЛК при „УМБАЛ проф. д-р Ст. Киркович“ АД, гр. Стара Загора. В експертното решение била записана дата на инвалидизация – 28.08.2021 г. През целия период на откриване, развитие и лечение на заболяването на ищцата действала застраховката, сключена между работодателя "Тролейбусни и автобусни превози" ЕООД и "Животозастрахователен институт" АД, с период на валидност от 27.10.2020 г. - 26.10.2021 г. Именно в този период настъпило застрахователното събитие "трайна загуба на работоспособност", което било покрито от сключената застраховка, при което се задействали клаузите на сключената застраховка "Заболяване". Всички застрахователни вноски, дължими по сключената групова застраховка, били своевременно платени от застраховащия "Тролейбусни и автобусни превози" ЕООД, с което същият бил изряден платец и по застрахователното правоотношение. В изпълнение на законовите изисквания застрахователното дружество "Животозастрахователен институт" АД било уведомено за настъпилото застрахователно събитие, като ищцата изпратила уведомление-претенция до дружеството, към което представила изискуемите от застрахователя документи и поискала изплащане на застрахователно обезщетение за настъпилото застрахователно събитие "трайна загуба на работоспособност", определена на 71 %. Размерът на застрахователното обезщетение следвало да бъде определен, като върху застрахователната сума, определена в застрахователния договор - 5000 лв., се начислят 71 %, или обезщетението възлизало на 3550 лв. От тази сума следвало да се приспаднат всички обезщетения, изплатени от 2 застрахователя, включително и такива за временна загуба на работоспособност. На 28.09.2021 г. застрахователят изплатил на К. Г. две суми - 299,40 лв. и 499,40 лв., или общо в размер на 798,80 лв., видно от приложеното банково извлечение от сметката на ищцата.

Следователно от общата дължима сума 3550 лв. се приспадала сумата от 798,80 лв. и остатъкът, който се претендира в настоящото производство, възлизал на 2751,20 лв. С писмо изх. № 2-316 от 01.03.2022 г. "Животозастрахователен институт" АД отказал на К. Г. изплащането на застрахователното обезщетение поради факта, че експертното решение на ТЕЛК е влязло в сила на 10.11.2021 г., което било след изтичане на срока на застрахователния договор. Счита, че отказът на застрахователя за изплащане на застрахователно обезщетение е незаконосъобразен поради следните съображения.

Настъпилото застрахователно събитие, предмет на настоящото дело, било общото заболяване на ищцата, чието начало е през месец януари 2021 г. и продължило през цялата 2021 г. и 2022 г. Сочи, че неработоспособността (било то трайна или временна) е само констатирането на степента на това общо заболяване и не представлява самото застрахователно събитие. Застрахователният риск, покрит със застраховката, бил рискът от заболяване, което да води до временна или трайна загуба на работоспособност. Този риск /болестта/ представлявал обективно съществуваща вероятност, която не зависи от волята или действията на самото застраховано лице. Експертното решение на ТЕЛК за освидетелстването на ищцата било крайната фаза на цялата процедура по констатиране на трайната неработоспособност. Самото решение на ТЕЛК било издадено на 21.09.2021 г. и в него ясно било записано, че трайната неработоспособност (датата на инвалидизацията) е настъпила на 28.08.2021 г. Именно най-късно към тази дата (а основания имало и за поранен период) следвало да се отнесе настъпването на застрахователното събитие, която дата била в периода на действие на процесния застрахователен договор (а именно 27.10.2020 г. 26.10.2021 г.). Датата на влизане в сила на експертното решение на ТЕЛК не бил периодът на настъпване на застрахователното събитие, така както посочил застрахователят в отказа си от 01.03.2022 г. Тезата на ищцата относно момента на настъпване на застрахователното събитие намирала опора в разпоредбата на чл. 70, ал. 2 от Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ), съгласно която "Когато лицето е било във временна неработоспособност и е преминало непосредствено в инвалидност, за дата на инвалидизиране се приема денят, от който е приключила временната неработоспособност по болничните листове". Освен това нямало как в по-ранен етап от развитието на заболяването да бъде издадено експертното решение на ТЕЛК, тъй като в Наредбата за медицинската експертиза било уредено, че първо трябва да бъдат издадени съответните болнични листове за временна неработоспособност и едва след това и ако лицето не се е излекувало, да се премине към трайна неработоспособност, какъвто бил и конкретният случай. Именно поради това било без значение за изплащане на застрахователното обезщетение кога експертното решение на ТЕЛК е влязло в сила, тъй като то е било съобразено с разпоредбите на НМЕ. Сочи, че съгласно чл. 448, ал. 1 от КЗ "При настъпване на застрахователното събитие или на определените в договора условия по застраховка "Живот" застрахователят е длъжен да плати застрахователната сума или частта от нея, определена в застрахователния договор".

3

Съгласно ал. 7 на същия член "При настъпване на застрахователно събитие право на пряк иск към застрахователя има само лицето, което има право да получи застрахователната сума". Това било правното основание застрахованото лице - К. И. Г., застрахована като служител на "Тролейбусни и автобусни превози" ЕООД да търси от застрахователя застрахователно обезщетение. Застраховката била сключена при условията на групово застраховане по чл. 441, ал. 2 от КЗ. Изложеното в писмото, с което се отказвало плащане от страна на ответното дружество, било неправилно и не кореспондирало с фактите по случая и със законовите разпоредби, приложими към подобен казус. Не били налице условията за освобождаване на отговорността на застрахователя, на които той обосновавал отказа си, поради което същият бил неоснователен. Това от своя страна обосновавало правния интерес на ищцата за водене на настоящото дело за присъждане на застрахователно обезщетение.

Сочи, че размерът на претендираното застрахователно обезщетение е 2751,20 лв., който бил изчислен на базата на сключения застрахователен договор. На основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД във връзка с чл. 409 от КЗ при уважаване на главния иск за заплащане на застрахователно обезщетение ответното дружество дължало и лихва за забава върху размера на застрахователното плащане от датата на отказа, която се съдържала в писмото за отказ от 01.03.2022 г. до окончателното плащане . Моли съда да постанови решение, с което: Да осъди „ЖИВОТОЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ИНСТИТУТ“ АД, гр. София да й заплати сумата от 2751,20 лв., представляваща неплатено застрахователно обезщетение за настъпила 71 % трайна неработоспособност, съгласно клаузите на Застрахователен договор за групова застраховка "Живот", "Злополука и "Заболяване" № 1003100600 и № 3000100277 на работниците и служителите на "Тролейбусни и автобусни превози" ЕООД, гр. Стара Загора, действащ в периода 27.10.2020 г. - 26.10.2021 г., ведно със законната лихва върху сумата от 23.02.2023 г. до окончателното й изплащане ; Да осъди „ЖИВОТОЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ИНСТИТУТ, гр. София да й заплати сумата от 274,36 лв., представляваща законната лихва върху претендираната главница от 2751,20 лв. за периода от 01.03.2022 г. до датата на предявяване на иска (22.02.2023 г.) Моли да й бъдат присъдени направените в настоящото съдебно производство разноски.

Ответникът „ЖИВОТОЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ИНСТИТУТ" АД, гр.София сочи, че във връзка с процесното застрахователно събитие, за което в дружеството е постъпила претенция на 20.09.2021 г. с вх. № 1-2914 за изплащане на застрахователно обезщетение от К. И. Г., в качеството й на застрахован по застрахователен договор, обективиран в полица № 1003100600, сключен въз основа на Договор № 8 за възлагане на обществена поръчка с предмет „Предоставяне на услуги по застраховане за нуждите на „Тролейбусни и автобусни превози“ ЕООД, Стара Загора“ по ОП № 4: „Застраховки „Живот“, „Злополука“ и „Заболяване“ на работниците и служителите на „Тролейбусни и автобусни превози“ ЕООД, Стара Загора. С гореописаната претенция били образувани три случая (щети) с № 5947, № 5948, № 9819. След представяне и проучване на всички документи, представени по щетите, експерт на дружеството установил, че застрахователните събития по щети № 5947 и № 5948 представлявали покрит риск по групова застраховка „Живот”, „Злополука” и „Заболяване”.