Акт от 07.04.2023, Административен съд - Велико Търново

Р Е Ш Е Н И Е

№ 93 гр. Велико Търново, 07.04.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд – Велико Търново, IV-ти състав, в публично заседание на петнадесети март две хиляди двадесет и трета година, в състав:

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: ЙОРДАНКА

МАТЕВА при участието на секретаря Д. С. разгледа докладваното от съдия Матева адм. дело № 767/2022 г. и за да се произнесе взе предвид следното:

Производство по чл. 76, ал. 5 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) във връзка с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба на МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД, представлявана от управителя ***И.И., чрез *** К. М. от ВТАК, против

Заповед за налагане на санкция № РД 09-1678/17.11.2022г. на директора на Районна здравно осигурителна каса - Велико Търново (РЗОК), в частта по т. 1, т.

2 и т. 3, в която на основание чл. 414, ал. 3 от НРД 2020-2022 за медицинските дейности във връзка с чл. 74, ал. 5 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО), на жалбоподателя са наложени три отделни санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200,00 лева всяка, или общо в размер на 600,00 лева, за три отделни нарушения на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 година и Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) - по чл. 292, т. 6, буква „б“ от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.

В жалбата и в съдебно заседание от оспорващата страна се релевират оплаквания за незаконосъобразност на оспорената заповед в обжалваната част поради издаването й при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалния закон. Намира оспорения индивидуален административен акт за немотивиран, като фактически и правни основания за издаването му не се съдържали и в придружаващите документи, което довело до невъзможност да разбере твърдяното нарушение и накърняване на правото му на защита. По същество се твърди незаконосъобразност на процесната заповед в обжалваните части - визираните в т. 1, т. 2 и т. 3 от същата нарушения (по чл. 292, т. 6, буква „б“ от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО), тъй като е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клинична пътека № 49 по отношение на всичките трима пациенти. Според жалбоподателят от страна на административния орган не е отчетено обстоятелството, поради което в медицинската документация и на тримата пациенти не е отразен резултат от проведено изследване „спирометрия“ (функционално изследване на дишането – ФИД), а именно – липсата на активно участие и съдействие от пациентите. Предвид обективната невъзможност за извършване на ФИД, по решение на лекуващите лекари е извършено друго аналогично изследване – кръвно – газов анализ (КГА), което установява същите релевантни данни за пациентите, от които е видно, че след лечението се нормализирало дишането на пациентите и същите били дехоспитализирани. Изтъква, че не са манипулирани данни и не са извършвани фиктивни изследвания, а обстоятелствата, поради които не е извършена ФИД и на тримата пациенти са надлежно отразени в историята на заболяването, като е осигурено адекватно проследяване на същите. Предвид така изложените съображения, моли заповед за налагане на санкция в обжалваната част да бъде отменена като незаконосъобразна.

В съдебно заседание, жалбоподателят, чрез процесуалния си представител *** М., поддържа жалбата по изложените в нея мотиви, които доразвива в представени по делото писмени бележки. Претендира присъждане на направените по делото разноски, за които представя списък. Прави възражение за прекомерност на претендираното от ответната страна възнаграждение.

Ответникът по жалбата - директорът на РЗОК - Велико Търново, чрез процесуалния си представител ***Т., оспорва жалбата като неоснователна.

Посочва, че процесният индивидуален административен акт е издаден от компетентен орган, в кръга на неговите правомощия и при спазване на административнопроизводствените правила и материалноправните разпоредби. В представен по делото писмен отговор на жалба излага подробни съображения за доказаност на трите констатирани нарушения, за които нарушения с оспорената заповед са наложени съответните санкции. Претендира разноски, за които представя списък.

Съдът, като взе предвид становищата на страните и доказателствата по делото, включително тези в административната преписка, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност намира за установено от фактическа страна следното:

Между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от директора на РЗОК – гр. Велико Търново и оспорващото дружество е сключен Договор № 040459/24.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, по силата на който изпълнителят МБАЛ "Св. Иван Рилски - Горна Оряховица" ЕООД се е задължил да оказва медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022г. и амбулаторни процедури от приложение № 18 „Амбулаторни процедури“ на НРД 2020-2022 г., като в чл. 1, ал. 2 от договора, възложителят - НЗОК се е задължил да заплаща тези дейности на изпълнителя.

Със заповед № РД 09-1466/13.10.2022 г. на директора на РЗОК – Велико Търново, на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е разпоредено извършването на проверка на лечебно заведение за болнична помощ МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД, със срок на проверката от 13.10.2022 г. до 28.10.2022 г., като са определени вида и обхвата на проверката и конкретно са посочени задачи – проверка на отчетна дейност месец юли 2022г. В заповедта е посочено, че проверката следва да се извърши от ***В.Е.В.- контрольор, С.С.Г.– контрольор, С.Г.Н.– контрольор и В.С.Д.– контрольор.

Заповедта в връчена на ***И.И.– управител на МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД, на 13.10.2022 г., видно от отбелязването на гърба на същата (л. 192 от делото).

Резултатите от извършена проверката са обективирани в Констативен протокол БП № 266/24.10.2022 г. (л. 18 и сл. от делото). При проверката са констатирани четири отделни нарушения, три от които процесните, изразяващи се в следното:

1.

За периода от 28.06.2022 г. до 03.07.2022 г. в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализирано ЗОЛ Р.А.а с ЕГН ********** по КП № 49 „Бронхиолит при лица в детската възраст" с ИЗ № 3947/2022 и окончателна диагноза по МКБ 10: J21.9 „Остър бронхиолит, неуточнен“, като в ИЗ липсвали данни за извършена „Спирометрия“ съгласно диагностично – лечебният алгоритъм, според който такова изследване се извършва при деца над 8 години преди дехоспитализацията. Според проверяващите органи са нарушени изискванията на чл. 292, т. 6 буква „б" от НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от 330, което осъществява състава на нарушението по смисъла на чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 година. Прието е, че на основание чл.76б, ал. 1 от ЗЗО и чл. 390, ал. 1 от НРД, във връзка с чл. 27 (1) от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. на Управителя на НЗОК и чл. 410, ал. 1 от НРД 2020-2022 г. за медицинската дейност, сумата по тази клинична пътека за ИЗ №3947/2022 г., заплатена от НЗОК/РЗОК на лечебното заведение за дейност през м. юли 2022г. в размер на 1 135,49 лв., следва да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.

2.

За периода от 08.07.2022 г. до 13.07.2022 г. в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализирано ЗОЛ С.Я.с ЕГН ********** (неправилно посочено като 040621****) по КП № 49 „Бронхиолит при лица в детската възраст" с

ИЗ № 4184/2022 г. и окончателна диагноза по МКБ 10: J21.9 „Остър бронхиолит, неуточнен“, като в ИЗ липсвали данни за извършена „Спирометрия“, съгласно диагностично – лечебният алгоритъм, според който такова изследване се извършва при деца над 8 години преди дехоспитализацията. Според проверяващите органи са нарушени изискванията на чл. 292, т. 6 буква „б" от НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от 33О, което осъществява състава на нарушението по смисъла на чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 година. Прието е, че на основание чл.76б, ал. 1 от ЗЗО и чл. 390, ал. 1 от НРД, във връзка с чл. 27 (1) от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. на Управителя на НЗОК и чл. 410, ал. 1 от НРД 2020-2022 г. за медицинската дейност, сумата по тази клинична пътека за ИЗ №4184/2022 г., заплатена от НЗОК/РЗОК на лечебното заведение за дейност през м. юли 2022г. в размер на 1 135,49 лв., следва да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.

3.

За периода от 04.07.2022 г. до 09.07.2022 г. в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализирано ЗОЛ К.А.с ЕГН ********** по КП № 49 „Бронхиолит при лица в детската възраст" с ИЗ № 4084/2022 г. и окончателна диагноза по МКБ 10: J21.9 „Остър бронхиолит, неуточнен“, като в ИЗ липсвали данни за извършена „Спирометрия“, съгласно диагностично – лечебният алгоритъм, според който такова изследване се извършва при деца над 8 години преди дехоспитализацията. Според проверяващите органи са нарушени изискванията на чл. 292, т. 6 буква „б" от НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от 330, което осъществява състава на нарушението по смисъла на чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 година. Прието е, че на основание чл.76б, ал. 1 от ЗЗО и чл. 390, ал. 1 от НРД, във връзка с чл. 27 (1) от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. на Управителя на НЗОК и чл.

410, ал. 1 от НРД 2020-2022 г. за медицинската дейност, сумата по тази клинична пътека за ИЗ №4084/2022 г., заплатена от НЗОК/РЗОК на лечебното заведение за дейност през м. юли 2022г. в размер на 1 135,49 лв., следва да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.

4. За периода от 18.07.2022 г. до 20.07.2022 г. в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализирано ЗОЛ В.Н.с ЕГН

********** по КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“ с ИЗ № 4400/2022 и окончателна диагноза по МКБ 10: Н 66.0 „Остро гнойно възпаление на средното ухо“, като съгласно диагностично – лечебният алгоритъм е следвало да бъде извършена рентгенография на сърце и бял дроб, когато е необходима; рентгенография/КАТ/МРТ на нос и околоносни кухини, мастоиден израстък до 12-24 час от началото на хоспитализацията на пациента, каквато рентгенография не е отразено да е била извършена на пациента в епикризата. Според проверяващите органи са нарушени изискванията на чл. 293, ал. 3, т. 6 от НРД 2020-2022, във връзка с чл. 55, т. 5 от ЗЗО, което осъществява състава на нарушението по смисъла на чл. 416, ал. 3 санкция „финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г.

За останалите проверени случаи на хоспитализирани пациенти контролният екип не е констатирал нарушения на НРД за медицински дейности 2020-2022 г.

Констативният протокол с тези констатации са връчени на управителя на лечебното заведение - ***И.И., на 24.10.2022 г., който не е депозирал възражение против тях.

Във връзка с този протокол е издаден и Протокол за неоснователно получени суми ПНПС № 267/24.10.2022г. от посочените финансови инспектори, при което позовавайки се на по-горе описания констативен протокол, те са приели, че изпълнителят на болнична медицинска помощ следва да възстанови сума общо в размер на 3 406,47 лева. На 02.11.2022 г. този протокол е връчен на жалбоподателя.

Въз основа на Констативен протокол БП № 266/24.10.2022 г. и Протокол за неоснователно получени суми ПНПС № 267/24.10.2022г., възприемайки изцяло констатациите за извършени нарушения, директорът на РЗОК – Велико Търново е издал оспорената в настоящото производство Заповед № РД 09-1678/17.11.2022 г., с която на МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД, представлявано от ***И.И., на основание чл. 414, ал. 3 от НРД 2020-2022 за медицинските дейности във връзка с чл. 74, ал. 5 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) са наложени общо 4 броя санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200,00 лева всяка, в общ размер на 800,00 лева.

Заповедта е връчена на дружеството чрез писмо с обратна разписка на 21.11.2022 г. (л. 203 от делото). Жалбата срещу тази заповед е подадена от лечебното заведение, чрез ответника, на 05.12.2022 г. и въз основа на нея е образувано настоящото съдебно производство. Издадената от директорът на РЗОК – Велико Търново заповед за налагане на санкция се оспорва единствено в частите по т. 1, т. 2 и т. 3, в които на лечебното заведение са наложени санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200,00 лева всяка, или общо в размер на 600,00 лева, за трите отделни нарушения по чл. 292, т. 6, буква „б“ от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.