Решение № 185 от 26.03.2025, Върховен касационен съд

РЕШЕНИЕ

№ 185 гр. София, 26.03.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 1-ВО ГРАЖДАНСКО

ОТДЕЛЕНИЕ 3-ТИ СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и първи януари през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Бонка Дечева

Членове:

Ваня Атанасова

Атанас Кеманов при участието на секретаря Даниела Ив. Петрова Никова като разгледа докладваното от Атанас Кеманов Касационно гражданско дело № 20248002100921 по описа за 2024 година

Производството е по реда на чл.290 от ГПК и е образувано по касационна жалба на И. Т. М., чрез процесуалния му представител адв.И. Ц., срещу решение №1354/24.11.2023г., постановено по в.гр.д.№212/2023г. на Софийския апелативен съд. Състав на Софийския апелативен съд е отменил решение № 262887/ 05.09.2022г. на СГС, ГО, 20 състав, постановено по гр.д. № 3904/21г. в частта, в която е уважен предявеният иск от И. Т. М. с правно основание чл.49 от ЗЗД за обезщетение за неимуществени вреди, както вместо него е постановил друго, с което е отхвърлен иска с правно основание чл.49 от ЗЗД за присъждане на обезщетение за неимуществени вреди, предявен от И. Т. М., ЕГН [ЕГН], [населено място] срещу УМБАЛ „Света Анна“Ад – гр.София.

В касационната жалбата се поддържа, че въззивното решение е неправилно като постановено при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, нарушение на материалния закон и необоснованост, поради което се моли за отмяна и постановяване на касационно решение по съществото на спора, с което предявеният иск за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди бъде изцяло уважен.В условията на евентуалност моли касационната инстанция да върне делото за ново разглеждане на друг състав на съда.

1

В писмен отговор в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК, ответникът по касация УМБАЛ „Света Анна“ АД е депозирал отговор на касационната жалба, в който се изразява становище за нейната неоснователност.

С постановеното определение №4841/25.10.2024г. е допуснато касационно обжалване на въззивното решение по реда на чл.280, ал.1, т.1 от ГПК по следния въпрос : Какъв е необходимия обем от диагностични изследвания, съобразно възможностите на лечебното заведение, съгласно изискванията на медицинския стандарт и утвърдените диагностичнотерапевтични алгоритми, и представлява ли това неизпълнение противоправно поведение на лекуващия лекар, което е основание за ангажиране отговорността на лечебното заведение по чл.49 от ЗЗД, тъй като е прието, че изводите на въззивния съд са в противоречие с решение № 103 от 25.07.2019 г. на ВКС по гр. д. № 2700/2018 г., III г. о.

Въззивният съд е приел, че отговорността по чл.49 от ЗЗД е гаранционно – обезпечителна и за да се ангажира трябва да са налице следните предпоставки: деяние - действие или бездействие, то да е противоправно, вреда и тя да е причинена от лице, на което е възложена работата при или по повод на изпълнението й и този, комуто е възложена работата да има вина за причинените вреди.Възложителят може да се освободи от отговорност, ако докаже, че този, комуто е възложена работата не е причинил вреда и действията му не са виновни и противоправни или ако вредата не е причинена при или по повод на възложената работа/ПП на ВС № 7/29.12.1958г./.

Предоставянето на медицинска помощ се основава на правнорегламентирани принципи, на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии- чл.79 от Закона за здравето.Лекарят има задължение в своята практика да дава медицинска помощ в определено в медицински стандарти качество, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ.

Правилата за добра медицинска практика определят дължимото поведение на лекаря, а именно да предоставя възможно най- добрите медицински услуги, адекватна преценка на състоянието на пациента въз основа на съобщените симптоми от пациента и извършен при необходимост медицински преглед.На лекаря е вменено задължението да даде на пациента навременни, достъпни и безопасни грижи, да му назначи съответните изследвания, лечение, да извърши клинична преценка съобразно медицинските стандарти и лечебнодиагностичната практика. Въззивният съд е приел още, че целта при двете хоспитализации на майката на ищеца в ответното лечебно заведение е била лечение на мозъчен инсулт по клинична пътека № 50 и на кардиологично заболяване по клинична пътека № 29.При първото постъпване в болницата на 20.08.2020г., докарана от екип на спешна медицинска помощ, е отбелязано във фиш за спешна медицинска помощ, че има съмнение за инсулт като крайниците са били без отоци с отслабени периферно- съдови пулсации. Т.е. не имало петна или други симптоми, които да изискват консултация със съдов хирург или извършване на изследвания, свързани с кръвопропускливостта на кръвоносните съдове на долните крайници. Според вещото лице П. назначеното лечение е било правилно с препарати, предотвратяващи настъпването на емболични усложнения. Изложеното означава, че няма допуснато нарушение от лекари на болничното заведение при лечението на Р. Н. на медицинските стандарти и добрата медицинска практика.При повторното настъпване в 2 ответната болница на 12.10.2020г. лицето е прието със съмнение за инфаркт.Извършени са клинични изследвания, включително и Доплер сонографско изследване.Установени са високи стойности на Д-димер над 15000, което е показател за нарушение на кръвосъсирването.Според вещото лице д-р П. това би могло да насочи към съдов проблемвъзпаление, тромбоза, емболия.Според него правилно са били включени антикоагуланти Аспирин и Клексан.Прилагането на антикоагулантна терапия има за цел да подобри вискозитета/течливостта/ на кръвта и да противодейства на образуването на тромби и емболии.Въпреки това не е била консултирана със съдов хирург за поставяне на диагноза.Това поведение на лекуващите лекари на Р. Н. е било в противоречие на добрата медицинска практика, на Общите правила за добра медицинска практика, както и на принципите за своевременно и качествено предоставяне на медицински услуги.Това може да характеризира поведението им, изразено чрез бездействие,/ липса на консултация със съдов хирург за поставяне на правилната диагноза/ като противоправно.Те не са предприели необходимото за своевременно поставяне на диагноза и предприемане на лечение на здравословния проблем с долните крайници на Р. Н..В тежест на ищеца е да докаже, че това поведение на служители на ответното лечебно заведение - несвоевременно диагностициране и лечение, е в причинна връзка със смъртта на майка му. Причинната връзка трябва да бъде установена по категоричен начин, а не да се основава на предположения.От събраните доказателства, включително и от медицинските експертизи, не може да се установи каква е била причината за смъртта на Р. Н..Вещото лице д-р П. е посочил, че няма аутопсионен протокол, доказващ белодробна емболия, която да е получена с оглед емболията и тромбозата на долните крайници. По делото не е установена категоричната причина за смъртта й и още повече, че тя е във връзка със заболяването на долните й крайници, довело до ампутация на долния десен крайник. Събраните по делото медицински документи установяват влошено общо здравословно състояние на Р. Н.- исхемичен мозъчен инсулт/тромботичен/ в басейна на дясна средна мозъчна артерия, левостранна централна хемипареза с частично обратно развитие, хронична застойна сърдечна недостатъчност изострена, захарен диабет тип 2.Тези заболявания също биха могли да бъдат причина за настъпилата й смърт.Поради това не се е осъществил един от елементите на фактическия състав на непозволеното увреждане, а именно причинна връзка между смъртта на Р.Н. и противоправното поведение, осъществено чрез бездействие, на служители- лекари на ответника.

Така постановеното въззивно решение е валидно и процесуално допустимо.

От представените по делото писмени доказателства и заключенията по допуснатите СМЕ, които касационната инстанция кредитира като компетентно дадени, се установява, че лицето Р. К. Н./майка на ищеца/ е била хоспитализирана два пъти в ответното лечебно заведение УМБАЛ“Св.Анна“ – гр.София.В периода от 22.08-26.08.2020г. пациентът е приет с диагноза „исхемичен мозъчен инсулт“, но без да има оплаквания за проблем в долните крайници, което би насочило лекуващия екип към съдов проблем.Тогава правилно е било назначено лечение с Клопидогрел и Егитромб – медикаменти предотвратяващи настъпването и развитието на емболични усложнения.Второто хоспитализиране на Н. в болничното 3 заведение било на 12.10.2020г./изписана на 18.10.2020г./, когато е приета с влошено общо състояние, което най-вероятно е било провокирано от предшестващите й заболявания.На посочения ден е почувствала тежест в гърдите и е имала повишена температура.При преценка на обективното състояние е установено, че крайниците й са без отоци, но са с отслабени периферни съдови пулсации.На пациента е направена пълна кръвна картина и биохимични показатели, от които е била установена висока стойност на Д-димер на 15 000нг/в пъти над нормата/, което е показател за нарушение в кръвосъсирването.Вещото лице д-р К.П. е заявил, че лекуващите лекари не са направи коагулограма, което изследване би показало промени в кръвосъсирването и да насочи екипа към съдов проблем – възпаление, тромбоза, емболия.На лицето са били предписани прием на аспирин и клексан, които в случая не са били достатъчни.Наложително е било да се направи консулт със съдов хирург, който да помогне в поставянето на правилна диагноза.Това действие и приема на препарати, които способстват разтваряне на тромбите/Стрептаза и Актилаза/ биха предотвратили влошаването на състоянието на пациента и последвалата ампутация на долен крайник, която в конкретния случай е била животоспасяваща операция, извършена три дни след изписването на пациента от УМБАЛ“Св.Анна“ – гр.София.На по-ранен етап от лечението е могла да се направи съдова операция с ревизия на съдовете с катетър на Фогърти, при която тромбите се екстрахират и се възстановява проходимостта на съдовете.

По въпроса, по който е допуснато касационното обжалване, ВКС в практиката си приема, че когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на спешна медицинска дейност и налице ли е лекарска грешка, като основание за отговорността по чл.

49 ЗЗД, той е длъжен да изследва две групи факти от поведението на извършителя /лекаря/ на първо място, да установи какви действия са били предприети или не са били извършени от лекаря и на второ - да провери доколко те са отговаряли на дължимото, съобразно утвърдените медицински изисквания, вкл. и извършването на необходимите диагностични изследвания, съобразно възможностите и наличната апаратура, с която болничното заведение разполага.

Според практиката на ВКС понятието „лекарска грешка“ е определено като всяко неизпълнение на професионалните задължения на лекар за и при извършване на изследвания, консултации, лечение и др. медицински дейности, което е в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, регламентирани по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, с основните принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на което е причинено увреждане.В процесния случай се установява, че е налице такава грешка при проведеното лечение на Н. при втората и хоспитализация.От съдържанието на представената по делото епикриза №И.З.№18193/2020г. се установява, че въз основа на претърпян от пациента исхемичен мозъчен инсулт и рецидивиращи инфекции е изказано предположение за емболична генеза на исхемията на долен крайник, но въпреки това по време на лечението не са направени коагулограма и консулт със съдов хирург, който е могъл да установи проблема и да включи в лечението допълнителни антикоагуланти/приеманите аспирин и клексан са 4 били недостатъчни да стопят тробмите/.Това е довело до рязко влошаване на здравословното състояние на пациента и последвалата от това ампутация на крайник.

За да бъде ангажирана отговорността на ответника за причинените на ищеца неимуществени вреди е необходимо да се установи причинна връзка между действията/бездействията на лекарите, на които е възложено лечението на пациента, с настъпилия вредоносен резултат.Причинната връзка следва да се определи като такава обективна предпоставка, без която съобразно с характера на развиващия се процес, вредоносният резултат не би настъпил.Възможно е обаче, деянието/лекарската грешка/ да не е единствената причина за настъпване на вредата, а последната да е предпоставена от съвкупното въздействие на множество събития.Това не изключва отговорността за деликт, а само определя нейния обем.В подобни случаи причинният процес не може да се изследва само с оглед на последния елемент в каузалната верига, а следва да се преценява възможността, която комплексно създават всички събития и връзката им с настъпването на вредата/решение № 1132/16.11.1992 г. по гр. д. № 1336/1991 г., IV г. о., решение № 228/19.01.2016 г. по гр. д. № 6774/2014 г., III г. о., решение № 9/02.02.2018 г. по гр. д. № 1144/2017 г., III г. о. на ВКС и др./.