Решение № 773 от 18.08.2023, Районен съд - Стара Загора

РЕШЕНИЕ

№ 773 гр. Стара Загора, 18.08.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – СТАРА ЗАГОРА, XV-ТИ ГРАЖДАНСКИ

СЪСТАВ, в публично заседание на десети май през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Олга Златева при участието на секретаря Пламена Цв. Димитрова като разгледа докладваното от Олга Златева Гражданско дело № 20225530103293 по описа за 2022 година

Предявени са искове от М. Е. Й. от гр. Стара Загора против .......... – чл. 448 ал. 7, вр. с чл. 441 от КЗ и чл. 409 от КЗ.

Ищцата твърди, че от 11.02.2010г. и към подаване на исковата молба работи в Окръжен следствен отдел в ОП - Стара Загора, като „Следовател“. За последния месец преди настъпване на застрахователното събитие – месец 05.2021г. - ищцата получила брутно трудово възнаграждение в размер на 5712,97лв. Като ........... гр. Стара Загора ищцата била застрахована по групова застраховка с полица № ...... сключена с ответното застрахователно дружество. Съгласно договор за обществена поръчка № ...... ответникът приел да носи риска по групова застраховка „Злополука“ на общо 15300,5 действащи магистрати, за определените в договора рискове и да заплаща застрахователно обезщетение при настъпването на застрахователно събитие.

Договорът влязъл в сила от датата на неговото сключване с покритие от 36 месеца, с начало от 00,00ч. на 01.01.2021г. до 24,00ч. на 31.12.2023г. Видно от раздел II от гореописания договор /Покрити рискове, застрахователна сума и застрахователно плащане/, като допълнително покритие в т. 3 за временна загуба на работоспособност, вследствие на заболяване, бил определен размерът на индивидуалната застрахователна сума за всеки застрахован, съобразно брутното месечно трудово възнаграждение, който бил в размер на 30% от брутния размер на дневното трудово възнаграждение на лицето, изчислен на база на брутното месечно възнаграждение за последния изцяло отработен месец, предхождащ този, в който възникнало основанието за изплащане на обезщетението, в което се включвало основното трудово възнаграждение, възнаграждението за придобит трудов стаж и професионален опит и възнаграждения, имащи постоянен характер на лицето, за всеки ден в неработоспособност над осмия ден до 90 ден.

Съгласно т. 4 от допълнителното покритие, на всяко застраховано лице се изплащало или реално се възстановявали и извършените медицински разходи в 1 резултат на заболяването, включително импланти, до размера на 3000лв. с ДДС.

Съгласно т. 5 от допълнителното покритие, на всяко застраховано лице се изплащали и дневни пари за болничен престой в общ размер на 1200 лв. или в размер на 20 лв. за всеки ден болничен престой, но не повече от 30 дни при еднократен престой и не повече от 60 дни за периода на застраховката.

Съгласно чл. 33 ал. 5 от същия договор, ответникът се задължил да изплати застрахователното обезщетение на застрахованото лице в срок от 15 работни дни от датата, на която били представени заявление с приложените към него доказателства за установяване на застрахователното събитие и размера на щетата.

През лятото на 2020г. ищцата започнала да изпитва след физическо натоварване болки и ограничени движения в поясната и седалищната област, ирадиращи към слабините и десния крак и посетила невролог, който видно от амб. лист № 402/12.06.2020г. установил палпаторна болезненост в т.н. Вале за десен крак, лесег+ в дясно на 50 гр. СНР-живи, симетрични без патологични, сетивност несмутена, походка анталгична. На 30.07.2020г. ищцата била насочена от личния си лекар за извършване на рентгенография на дясна ТБС, като при извършеното на 31.07.2020г. рентгенологично изследванене не били установени никакви патологични находки и била насочена отново за преглед при невролог. На 04.08.2020г. ищцата посетила невролог, който видно от амб. лист № 1032/04.08.2020г. установил палпаротна болка параветребрално на ниво L1 1 вдясно, патрик пол /+/ в дясно, боне слабо пол., леко затруднена дорзална флексия на дясното ходило, хипестезия по S1 дерматом в дясно, палпаторна болка в десния ингв. канал., като насочил ищцата на консултация с ортопед. На 17.08.2020г. ищцата посетила ортопед, който видно от амб. лист № 740/17.08.2020г. установил -палпаторна болка в дясната ингвинална област, пълна и неболезнена флексия в дясната ТБС. Дефицит в абдукцията и ротаторните движения.

Предписана била терапия с флостерон мускулно. На 23.12.2020г. отново ищцата посетила невролог, който видно от амб. лист № 3826/23.12.2020г. установил отр. вертебрален синдром спазъм на паравертебралната мускулатура, снижен коленен рефлекс и ахилова арефлексия, хитестезия л5 вдясно. На 08.01.2021г. ищцата посетила ортопед, за което имало издаден амбулаторен лист № 28/08.01.2021г. от д-р Христов, в който било установено, че тя се оплаквала от болки и затруднено движение в ДТБС и дясно коляно. След извършена на същата дата рентгенография на таз, от която било установено, че са налице данни за аваскуларна некроза на дясна ТБС /за което представили резултати от рентгенологично изследване от МЦ „...........“ ЕООД Стара Загора/, за първи път й била поставена диагноза некроза на ДТБС и предложена терапия алопластика. На 11.06.2021г., видно от амб. лист № 576/11.06.2021г. бил извършен преглед от ортопед, който установил, че ищцата се оплаквала от болки в дясната ТБС и лумбалният отдел на гръбнака, лекувана с НСПВ с частичен успех, установено било, че страда от палпаторна болка в ясна ингвинална област, пълна и неболезнена флексия в дясна ТБС, дефицит в абдукцията и ротаторните движения. На рьо графията се виждал участък на асептична некроза, нарушена конгурентността на главата и вторична коксартроза. Било препоръчано ендопротезиране. Видно от резултат от рентгенологично изследване от 08.01.2021г. била извършена рентгенография на таза, от която се установявало, че ищцата има данни за аваскуларна некроза на дясната ТБС, за първи път й поставили диагноза друга първична коксартроза. В изпълнение на лекарските предписания, ищцата на 21.06.2021г. постъпила за лечение в Ортопедичен комплекс, Клиника по ортопедия и травматология в УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“ АД - гр.Стара Загора, за оперативно лечение, с 2 диагноза първична коксертроза декстра, лекувана консервативно без задоволителен ефект. С нарушена походка, активни и пасивни движения на дясна ТБС били ограничени и болезнени в крайната си фаза. Изпитвала спонтанна и палпаторна болка, която се засилвала след натоварване. Съгласно оперативен протокол № 270/24.06.2021г. на Й. била извършена тотална смяна на тазобедрената става. Ищцата била изписана с подобрение на 28.06.2021г., за което има издадена епикриза ИЗ № 11243. Общо ищцата пролежала в болничното заведение 7 дни, за периода от 21.06.2021г. до 28.06.2021г. Лекувала се у дома, като ползвала болнични общо в размер на 65 дни. Видно от справка за изплатени парични обезщетения и помощи от ДОО чрез НОИ, се установявало, че ищцата ползвала болнични за периода от 21.06.2021г. до 29.07.2021г., съгласно болничен лист № Е20210293717, за което същата получила обезщетение в размер на 585,37 лв., заплатено на 06.07.2021г., и 2341,46лв. , заплатено на 03.08.2021г.; за периода от 29.07.2021г. до 28.08.21г., съгласно болничен лист № Е20210437864, за което получила обезщетение в размер на 2575,61 лв., заплатено на 09.09.2021г.; за периода от 28.08.2021г. до 27.09.21г., съгласно болничен лист № Е202111961052, за което получила обезщетение в размер на 234,15лв., заплатено на 14.09.2021 г. и 1873,17лв., заплатено на 28.09.2021г., за което като доказателства представя горните болнични листове. Видно от Експертно решение № 93238 от 217/18.11.2021г. изд. от ТЕЛК ищцата била с определена трайна нетрудоспособност в размер на 50 % пожизнено, за заболяване първична коксартроза двустранна, по повод на болки и ограничения на движенията на дясна ТБС, довели до нарушаване на походката, като било извършено ендопротизиране на ставата. Във връзка с назначеното оперативно лечение, ищцата извършила разходи за закупуване на ставна протеза за тазобедрена става в размер на 4620лв., за което й била издадена данъчна фактура ...... от УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“ АД - гр.Стара Загора. На 18.06.2021 г. ищцата уведомила ответното застрахователно дружество за възникналото застрахователно събитие и извършената й операция на дясна ТБС. Претендирала да й бъде определено застрахователно обезщетение за временна загуба на трудоспособност от общо заболяване и медицинските разходи за пълно ендопротезиране и болничното пролежаване. Към заявлението представила болничните листове, служебни бележки 2бр., издадена епикриза ИЗ 11243, както и оригинални фактури. На 04.02.2022г. ищцата уведомила ответното застрахователно дружество за настъпилата трайна загуба на работоспособност в размер на 50%, като претендирала да й бъде определено и изплатено застрахователно обезщетение, в случай, че не й било изплатено такова за настъпилата временната нетрудоспособност. С писмо изх. № 2-1462/01.11.2021г. ответното застрахователно дружество отговорило на ищцата, по нейната молба за изплащане на обезщетение за временна загуба на работоспособност, дневни пари за болничен престой, възстановяване на извършени медицински разходи по групова застраховка „Злополука и заболяване“, полица № .....г., сключена с ВСС, че не били налице основания за изплащане на застрахователно обезщетение, тъй като обезщетение се изплащало, когато заболяването било диагностицирано за първи път в срока на застраховката, който действал от 00,00ч. на 01.01.2021г. до 24.00ч. на 31.12.2023г.

Също така, съгласно т.10.11 на раздел V. „Изключени рискове“ от ОУ по застраховка „Злополука и заболяване“, „Застрахователните рискове по тези ОУ, както и последиците от тях, не се покриват в случаите, когато събитието е причинена или е резултат на: съществуващи преди договора състояния или заболявания, включително хронични заболявания, както всякакви други заболявания, диагностицирани преди сключването на договора“. Според ответното застрахователно дружество застрахователно обезщетение не се дължало, тъй като болките и дискомфорта в дясна 3

ТБС на ищцата били с давност от години, провеждано било консервативно лечение без задоволителен ефект, поради което се пристъпило и към оперативно лечение. В случая се касаело за лечение на заболяване, което датирало от преди срока на застрахователния договор, поради което отхвърлили претенцията изцяло. Видно от справка за извършените прегледи на ищцата, издадена от РЗОК Стара Загора, за период от 5 години назад, се установявало, че я диагностицирали със заболяване аваскуларна асептична некроза на дясна ТБС и гонартроза, за първи път на 08.01.2021г., когато била насочена за оперативно лечение, алопластика и ендопротезиране. Преди месец януари 2021г. ищцата въпреки, че имала оплаквания и болки, била лекувана за увреждания на междупрешлените дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб и др., същата не била извършвала лечение на горното заболяване, тъй като не била диагностицирана за подобно заболяване, ето защо счита, че заболяването датирало от 08.01.2021г., когато за първи го диагностицирали и предложили лечение за него. Това породило правен интерес за ищцата да заведе настоящото дело за определяне и изплащане на застрахователно обезщетение по групова застраховка „Злополука и заболяване“, полица № .....г., сключена с ВСС, съобразно разпоредбата на чл. 411 от КЗ и Договор за обществена поръчка № ...... сключен с ответника „Животозастрахователен институт“ АД, отговорен за заплащане на договореното застрахователно обезщетение за настъпилото заболяване в общ размер от 7580,53лв., представляващо сбора от дължимите обезщетения, съгласно чл. 7, допълнително покритие - т. 3, т. 4 и т. 5 от групова застраховка по полица № ...... сключена с ответното застрахователно дружество, съгласно Договор за обществена поръчка № ........ На основание чл. 409 от КЗ, моли съда да присъди и дължимата законна лихва върху претендираното обезщетение, считано от 18.06.2021 г. - датата на предявяване на застрахователна претенция пред ответното застрахователно дружество до окончателното изплащане на сумите.