Решение № 235 от 04.02.2021, Административен съд - Пловдив

Личните данни в текста са заличени.

Р Е

Ш Е Н

И Е

Номер 235 Година

2021, 04.02. Град

ПЛОВДИВ

В ИМЕТО НА НАРОДА

ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ІІ отд., ХVI състав на 04.11.2020 година в публичното заседание в следния състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯВОР

КОЛЕВ

Секретар: СЪБИНА СТОЙКОВА като разгледа докладваното от СЪДИЯ ЯВОР КОЛЕВ адм. дело номер 775 по описа за 2020 година и като обсъди:

Производство пред първа инстанция.

Постъпила е жалба от УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД, с адрес гр.Пловдив, ул. “Перущица“ №1А, срещу Писмена покана изх. №29-02-29-46 от 04.03.2020г., издадена от Д. Р. – Пловдив, с която дружеството в качеството му на изпълнител по индивидуален договор №162383/23.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, е приканено да възстанови неоснователно получената сума в размер общо на 49 200 лева.

Недоволен от така издадения административен акт, жалбоподателят счита същия за незаконосъобразен, като издаден при съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалноправните разпоредби, уреждащи този вид отношения и се иска да бъде отменен. Твърди се в тази насока, че никъде в нормативната уредба няма регламентирана забрана за повторна и последваща хоспитализация на пациенти по Клинична пътека №217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“. Отделно от това се посочва, че индикациите за хоспитализация по процесните 24 бр. ИЗ са спазени и отговарят на НРД 2018г. за МД.

Допълнителни съображения са изложени в приложени по делото писмени бележки.

Претендират се сторените в производството разноски, съгласно представен списък.

Ответникът Д. Р. – Пловдив счита жалбата за неоснователна и настоява за нейното отхвърляне. Подробни съображения излага в писмена защита. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Прави възражение за прекомерност на претендираното адвокатско възнаграждение.

Пловдивският административен съд – Второ отделение, XVI състав, след като прецени поотделно и в съвкупност събраните в настоящото производство доказателства, намира за установено следното.

Жалбата е подадена в срок и от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването, поради което e ДОПУСТИМА.

Разгледана по същество, същата е ОСНОВАТЕЛНА по следните съображения.

Със Заповед №РД-25-250/17.10.2019г. на Управителя на НЗОК е наредено да бъде извършена съвместна проверка на територията на Р.-Пловдив на „УМБАЛ ПЪЛМЕД“ООД със задачи: контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2018г.; внезапен контрол по смисъла на чл.2 ал.5 от Инструкция №РД-16-31/23.06.2016г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72 ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 ЗЗО; проверка по писмо с вх. №15-01-16/19.03.2019г. Със същата заповед е определен срок за извършване на проверката от 21.10.2019г. до 25.10.2019г., както и длъжностните лица – служители на НЗОК, а именно д-р Д.Б.Т.– и.д. началник отдел в дирекция КАПДЗЗО и Б.С.С.– главен експерт в дирекция КАПДЗЗО/л.14/.

А със Заповед №РД-IV-13-2486/21.10.2019г./л.15/ ответният директор наредил да бъде извършена за срок от 21.10.2019г. до приключване на проверката, извънпланова, тематична и съвместна такава със задачи: контрол по изпълнение на ИД №162383/23.05.2018г. на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД за оказване на болнична помощ по клинични пътеки в съответствие с НРД 2018г. за МД; внезапен контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ; проверка по писмо с вх.№15-01-16/19.03.2019г., с проверяван период 2018г. От страна на Р.-Пловдив са определени следните контрольори: д-р И.И.Ю., д-р П.И.К.и Н.В.Н., всички контрольори в отдел БП на Р.-Пловдив.

За резултатите от проверката натоварените контрольори са съставили протокол, връчен на управителя на лечебното заведение на 11.02.2020г./л.16-18/, както и Протокол за неоснователно получени суми № РД-IV-13-2486 от

11.02.2020г./л.38-57/, в който е констатирано, че не са спазени условията и редът за оказване на болнична медицинска помощ – неспазени индикации за хоспитализация по КП №217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ по 24 бр. ИЗ, подробно описани в протокола. Посочено е в тази връзка, че в Раздел II. Индикации за хоспитализация и лечение на КП №217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ от Приложение №17А към НРД 2018г. за МД, в т.1. Индикации за хоспитализация е посочено: „Спешна диагностика и лечение за пациенти с: - фрактури в областта на тазовия пръстен без кръвна репозиция и вътрешна фиксация, и фрактури в областта на долните крайници, независимо от възрастта на пациента; - хемартроза; - клинични и параклинични данни за локална инфекция в областта на таза и долния крайник; - хронично настъпили артериални оклузии, неподлежащи на артериална реконструкция, с напреднали тъканни промени, нуждаещи се от първична ампутация под нивото на тазобедрената става; - първични и метастатични злокачествени новообразувания на таза и долните крайници. Планирана диагностика и лечение при заболявания и деформитети в областта на тазовия пръстен и долните крайници, индицирани за оперативно лечение при изчерпване на конвервативните възможности.“.

Констатирано е по отношение на всичките

24 бр. ИЗ, че пациентите имат отчетени абсолютно идентични предходни хоспитализации в същото отделение на лечебното заведение, с описани в предходните ИЗ абсолютно идентични оперативни интервенции, без обаче в процесните 24 бр. ИЗ/явяващи се последващи/ да се съдържат данни за предходните планови оперативни интервенции.

В тази връзка, и позовавайки се на писмено становище на проф. д-р А.Б., дм, с НЗОК вх.№15-01-16/13.11.2019г., че втори и последващ планов прием за оперативна интервенция на същата става/локализация/ не е индикация за хоспитализация по тази КП, е прието, че не са спазени изискванията на чл.277 и чл.286 т.6а от НРД 2018г. за МД във връзка с чл.55 ал.2 т.2 и т.3 ЗЗО, поради което и на основание чл.378 ал.1 от НРД 2018г. за МД, сумите, заплатени за подробно описаните 24 бр. ИЗ по КП №217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ е посочено, че следва да бъдат възстановени в Р.-Пловдив.

Депозирани са от лечебното заведение

Становище вх.№29-02-29-28/ 14.02.2020г. срещу протокол на основание заповед №РД-IV-13-2486/21.10. 2019г./л.62-63/, ведно с писмо вх.№29-02-29-28/14.02.2020г./л.61/, в които се възразява, че към връчения на лечебното заведение протокол, липсват описаните приложения, както и Възражение вх.№29-00-18/14.02.2020г. против Протокол за неоснователно получени суми №РД-IV-13-2486/11.02.2020г./л.58-60/.

С оглед така депозираните възражения, е изготвена Докладна записка вх.№93-00-197/19.02.2020г. от Началник отдел БП, дирекция ДКИМДПА до Директора на Р.-Пловдив с предложение да се отхвърли възражението като неоснователно. Позоваване е извършено на Становище от 17.02.2020г., изготвено от част от проверяващия екип/л.64-65/.

Въз основа на така съставения ПНПС и докладна записка към него с вх.№ВътрП-168/26.02.2020г./л.19-37/, ответният директор е издал и оспорената в настоящото производство писмена покана с основание в чл.76а ЗЗО/л.4-6/.

На първо място следва да се посочи, че следваният в производството пред ответника ред/чл.76а ЗЗО/ предвижда установяване на нарушението от контролните органи/ал.1/ и съставянето на нарочен протокол за неоснователно получени суми/ал.2/, като лицето – обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на Р. в 7-дневен срок, считано от деня, следващ деня на получаване на протокола. След изтичане на срока за възражения по ал.1, Директорът на Р. издава писмена покана за получаване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя – ал.2 от същия текст. В настоящия случай, тази процедура е спазена в развилото се административно производство - налице е заповед за възлагане на проверка, в съответствие с която е извършена проверка от определените за целта контролни органи, изготвен е и протокол за неоснователно получени суми, налице е дадена възможност на изпълнителя за депозиране на възражение – като такова е било подадено, и впоследствие е издадена оспорената в настоящото производство писмена покана от ответния ръководител.

Следователно, в административното производство са спазени изискванията на специалната процедура на ЗЗО за назначаване на проверка, за компетентност на контрольорите, за извършване на проверката, за съставяне на протокол за резултатите от нея, за връчване на протокола, поради което правото на участие на проверяваното юридическо лице не е било накърнено в никаква степен. При това положение и предвид нормата на чл.76а ал.3 ЗЗО, съгласно която, след изтичане на срока за възражение по ал.2, Управителят на НЗОК, съответно Директорът на Р. издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ, на основание чл.76а ал.1 ЗЗО ответната страна е издала и оспорената писмена покана.

Според съда, самата писмена покана съдържа достатъчна обосновка във връзка с формираната разпоредителна част, но от друга страна тя се основава на ПНПС, а изводът, че не са спазени регламентираните изисквания относно плановите индикации за хоспитализация по КП №217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“, е изведен единствено и само въз основа на Писмено становище на проф. д-р А.Б., дм, с НЗОК вх.№15-01-16/13.11.2019г., съгласно което втори и последващ планов прием за оперативна интервенция на същата става /локализация/ не е индикация за хоспитализация по тази КП.

Спор по установените факти не се формира между страните.

Спорът се концентрира в отговора на въпроса представлява ли съществено процесуално нарушение мотивирането на административния акт със становище на трето лице, което не е било част от проверяващия екип, респ. налице ли е твърдяното неспазване на индикациите за хоспитализация по КП № 217.1.

В тази връзка и по искане на страните са допуснати основна и повторна СМЕ.

В заключението по основната СМЕ, оспорена от процесуалния представител на ответника, вещото лице д-р Д.М. – старши ординатор при СО-ЗОТ на УМБАЛ „Свети Георги“ЕАД, след запознаване с наличните по делото доказателства и извършена проверка и намиращата се медицинска документация в УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД, е установило, че от проверените 24 бр. ИЗ, 18 бр. са с медицинска процедура, засягаща коленната става и 6 бр., засягащи тазобедрена става. При случаите, засягащи коленната става, пациентите са приети с едни и същи диагнози – М93.8 „Други уточнени остеохондропатии“, отчетени са едни и същи оперативни процедури с код 78.47 „Други възстановяващи или пластични операции на кост – тибия и фибула“ и с една и съща отразена оперативна диагноза „Остеохондропатия на медиалния и латералния кондил на лява/дясна/ тибия“, като пациентите са хоспитализирани най-малко двукратно, а някои и петкратно. Всички са приемани планово, регулярно приблизително през около 45 дни. По идентичен начин стои въпросът и със случаите със засягане на тазобедрените стави – с едни и същи диагнози М16.9 „Коксартроза, неуточнена“, с една и съща оперативна процедура с код 80.45 „Разделяне на ставна капсула, лигамент или хрущял – тазобедрена става“ и една и съща оперативна диагноза в оперативните протоколи „Артроза на лява/дясна/ тазобедрена става“. Посочва се в заключението също така, че никъде в нормативната уредба, заложена към НРД 2018г. за МД и Приложение №17а няма уточнение към т.II-1 „Индикации за хоспитализация“ по въпроса за повторна и повече хоспитализации при определено лечение с една и съща медицинска процедура и локализация, още повече, че в документ №4 към Приложение №17а „Информация за пациента“ е отбелязано следното: „В някои случаи заболяванията и травмите, изискващи големи оперативни процедури, са сложни и комплекси и при тях се налагат повторни големи или малки оперативни процедури, … Независимо от това, навременно проведените големи оперативни процедури в значителна степен подобряват Вашето състояние и са необходимо условие за по-нататъшно консервативно или оперативно лечение.“. Като единствено ограничение на РЗКО по повод хоспитализациите по една и съща КП и диагноза, е посочен 30-дневният период от датата на изписването до повторната и следваща хоспитализации.