Решение № 2529 от 22.06.2026, Районен съд - Варна

РЕШЕНИЕ

№ 2529 гр. Варна, 22.06.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ВАРНА, 11 СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и първи май през две хиляди двадесет и шеста година в следния състав:

Председател: Гинка Т. И.ова при участието на секретаря Ани Люб. Динкова като разгледа докладваното от Гинка Т. И.ова Гражданско дело № 20253110112565 по описа за 2025 година

Производството е по Глава XIII от ГПК.

Образувано е по предявен от И. Г. Ж.,ЕГН - **********, адрес гр. В., обл. В., ул. Н. Б.

№ * срещу „Дж. З." АД със седалище и адрес на управление гр. С. *, О., бул. Кн. Ал. Д. № * иск за осъждане на ответника да заплати на И. Г. Ж.,ЕГН **********, сумата от 1722.11 евро, равностойността на 3368.15 лв., представляваща дължимо обезщетение за операция на щитовидната жлеза по договор за групова медицинска застраховка „Закрила" №* от 12.11.2024 г., ведно със законната лихва върху така претендираната сума, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното и изплащане на осн. чл. 405 КЗ, вр.чл.427, ал.1 КЗ и чл.86 ЗЗД.

В исковата си молба ищеца твърди, че по силата на застрахователен договор за групова медицинска застраховка „З." №* от * г., със срок на действие на застрахователния договор от 00.00 часа на 17.11.2024 г. до 24.00 часа на 16.11.2025 год., сключен между ищецът И. Г. Ж. и ответното дружество, чрез ЗП „Л." ООД ЕИК - * със седалище и адрес на управление гр. В., ул. „Бр." №*, ищеца е ползвател на здравен пакет услуги описани в Приложение 2 и Приложение 4 от договора с годишен агрегатен лимит за едно застраховано лице в размер на 10 000.00 лв. Посочва се, че на 08.05.2025 г. ищеца е постъпил за изследване и лечение в УМБАЛ „Св.М." ЕАД - Варна, като след извършените преглед и изследвания на лицето, както и след анализиране на лабораторните показатели са поставили диагноза: Нетоксична полинодозна гуша с код по МКБ - Е04.2.Установено било втора степен увредено общо състояние. Твърди се, че в същият ден е извършена ехография на шийна област и било установено, че е налице „щитовидна жлеза на нормално място, симетрична форма, воалриан дорзален контур, хетерогенна ехоструктура двустранно с набелязана дребноогнищна хипоехогенност и фиброзни промени. Предвид ехографския образ и цитологичния резултат от проведения ищеца бил насочен към комисия „Ендокринни тумори" с оглед дефинитивно лечение. Вследствие на което е била поставена диагноза Bethesda VI - папиларен карцином, като е изписана терапия и са дадени препоръки към общопрактикуващия лекар.Направен бил контролен преглед извършен на 22.05.2025 г. се установяваило, че щитовидна жлеза била с възел в десния лоб, като било предписано 1 оперативно лечение.Предвид извършените изследвания и дадените заключения от медицинските специалисти през м.Юни 2025 г. ищеца постъпил в МБАЛ „Св. П.- С." АД за извършване на медицинска операция по поставената диагноза. В тази връзка се сочи, че за извършената операция ищеца заплатил сумата от 4200.00 лв., включваща следните процедури: операция — 3073.15 лв., кръвни изследвания, включ. ПКК, биохимия и др. — 120.00 лв., консултация с интернист /кардиолог - 150.00 лв., консултация с анестезиолог — 150.00 лв., анестезиологичен консуматив — 157.00 лв., ЕКГ — 60.00 лв., оперативен консуматив — 70.80 лв., следоперативни консумативи — 89.05 лв., хистологичен материал — 80.00 лв. и болничен престой — 250.00 лв., или общо 4200.00 лв. На 14.07.2025 г. ищеца предявил пред Застрахователното дружество - ответник застрахователна претенция №212068863/14.07.2025 г. за сумата от 4200.00 лв. Посочва още, че ответникът е изразил писмено становище по същата, като не е установил наличие и основание за уважаване изцяло и в пълен размер претендираната сума, поради което е отказал да изплати застрахователно обезщетение в размер на 3368.15 лв., Твърди се, че ответникът е изплатил обезщетение в размер на 831.85 лв., представляващо разликата между претендираната и заплатена от ищеца сума за лечение и отхвърления размер от застрахователя.Съобразно изложеното, моли така заявените претенции да бъдат уважени. Моли за присъждане на разноски.

В срока по чл. 131 ГПК е постъпил отговор на исковата молба от ответника, в който се поддържа становище за неоснователност на исковата претенции. Оспорват твърденията, че ищецът е сключил процесния Застрахователен договор №* от *г. за Групова Медицинска застраховка „Закрила" чрез ЗП „Л." ООД, тъй като ищеца не е доказал своето качество на застраховано лице към дата на извършване на претендираните от него разходи и това да е имал качеството на служител на застраховащия. Оспорват твърденията, изложени в исковата молба от ищеца., като твърдят , че медицинската застраховка покрива рискове (изрично посочени в здравни пакети и опции), произтичащи от заболяване и/или вследствие на злополука, настъпили в срока на застрахователния договор, свързани с финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и/или стоки и подлежат на финансово обезпечаване само изрично изброените опции в изрично посочените пакети, до посочения конкретно лимит, като индивидуалните покрития са посочени в отделните здравни пакети.

Сочи се, че съгласно Полица № * за Медицинска застраховка, покрива разходи за извънболнична помощ в опция Разширена, Болнична помощ в опция Разширена, Разходи за лекарства и медицински стоки в опция Разширена. Твърди се, че въз основа на Искане за плащане, вх.№* от * г. са заявени от ищеца разходи по пакет „болнична помощ", като при застрахователя е образувана претенция под *, ведно с фискален бон за сумата от 4200.00 лева, както и калкулация на сумата по фактурата. Твърди се още, че претенциите не са били уважени по представения разход (от фактурата) за предоперативна консултация с анестезиолог за 150.00 лева не е представен искания документ от предоперативна консултация с анестезиолога. Относно представените документи към претенцията удостоверяват, че извършения разход за предоперативен преглед при кардиолог превишава установените от Застрахователя максимални стойности за реимбурсиране на медицински услуги по т. 12.3.2 от Общите условия, а одобрената сума за този разход била 85 лева.

Посочват, че съгласно т.16 във връзка с т.16.15 от ОУ на Медицинска застраховка, договорът не покрива и Застрахователят не дължи финансово обезпечаване на разходите за проследяване и лечение на онкологични (злокачествени) заболявания, а при провежданото болнично лечение на онкологични заболявания, застрахователят обезпечава финансово разходите единствено и само за платени суми от застрахованото лице за допълнително поискани здравни услуги - „избор на екип" от медицински специалисти", „настаняване в стая с подобрени битови условия", „индивидуален сестрински пост" и/или „медицински изделия", ако такива покрития са договорени в обхвата на застрахователния договор. Твърди се, че застрахователя изплати на застрахованото лица застрахователна сума в общ размер от 831.85 лева, включваща следните разходи: По пакет извънболнична помощ подготовка за хоспитализация - 120.00 лева; По пакет извънболнична помощ подготовка за хоспитализация - 85.00 лева ,Допълн. услуги към „Болнична помощ" мед. изделия и консумативи - 316.85 лева; По пакет извънболничен помощ ЕКГ- 60.00 лева; Допълнителни услуги към „Болнична помощ" настаняване в стая - 250.00 лева. В условията на евентуалност твърдят, че исковете се неоснователни, тъй като съгласно т.16.12. от изключените рискове не се покриват и не 2 подлежат на обезщетяване „диагностика, лечение и проследяване на хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравословния статус, които Застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор, вкл. здравни, свързани с лечение на хронични заболявания, във връзка с т. 16.12.3. от ОУ. На следващо място и в условие на евентуалност, оспорват исковете по размер, с оглед размера на осъществените и претендирани за възстановяване разходи за болнична помощ, тяхната относимост към конкретните опции и лимити в пакетите - с покрития за „служители". В заключение сочат, че иска за претендираната лихва също е неоснователен. В съответствие с изложеното се иска отхвърляне на претенциите. Иска се присъждането на съдебно-деловодни разноски. Отправя се и възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение.

В съдебно заседание ищецът не се явява лично, представлява се от адв. С. С. от АК В.. Поддържа исковата молба. В съдебно заседание ответникът „Дж. З.“ АД не се представлява. С молба от * г. оспорва предявените искове, поддържа депозирания писмен отговор. Посочва се, че застрахователят е отказал да възстанови именно разходи, попадащи в т. 16.15 (за хирургическо лечение на онкологично заболяване, хистологично изследване) от Общите условия за операция на онкологично заболяване, както и такива, за които няма представени документи, съгласно изискванията на ОУ за Медицинска застраховка.

Варненски районен съд, след преценка на доводите на страните и събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Съгласно чл. 427, ал. 1 КЗ, с договора за медицинска застраховка застрахователят се задължава да покрие разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от заболяване или вследствие на злополука, или други договорени здравни стоки и услуги, включително свързани с профилактика, бременност и раждане на застрахованото лице или временна загуба на доход вследствие на заболяване или злополука, както и комбинация от изброените покрития. С ал. 4 на същия член е предвидено, че в договора за медицинска застраховка може да се определи максимален размер на задължението на застрахователя под формата на застрахователна сума за отделни здравни стоки и услуги или като обем и обхват на здравните стоки и услуги, които се предлагат за определен срок. Според чл. 405, ал. 1 КЗ при настъпване на застрахователното събитие застрахователят е длъжен да плати застрахователно обезщетение в уговорения срок. Срокът не може да е по-дълъг от срока по чл. 108, ал. 1 – 3 или 5 КЗ.

За да се ангажира отговорността на застрахователя по иск с правно основание чл.

427, ал. 1 КЗ, следва да бъде установено кумулативното наличие на следните предпоставки: валидно сключен между страните застрахователен договор; настъпване по време на действие на застрахователния договор на застрахователно събитие, представляващо покрит застрахователен риск; застрахованият да е изправна страна по застрахователния договор, в т. ч. да е отправил към застрахователя писмена застрахователна претенция по чл. 380, ал. 1 КЗ в предвидения за това срок.

Обявено за безспорно и ненуждаещо се от доказване е обстоятелството, че пред застрахователя е отправена претенция-искане за плащане, вх.№*от *г. и са заявени от ищеца разходи по пакет „болнична помощ", като при застрахователя е образувана претенция под *; застрахователя е изплати на застрахованото лица застрахователна сума в общ размер от 831.85 лева, на основание чл. 146, ал. 1, т. 3 и 4 ГПК.

По делото безспорно се установи, че в срока на валидност на сключената между страните застраховка е настъпило застрахователно събитие – предоставяне на болнична помощ" и проведена оперативна интервенция , след поставяне на диагноза “ Bethesda VIпапиларен карцином, като е изписана терапия и са дадени препоръки към общопрактикуващия лекар, в причинна връзка с което ищецът е извършил разходи.

Страните не спорят и че ответника е заплатил сумата в общ размер от 831.85 лева, включваща следните разходи: По пакет извънболнична помощ подготовка за хоспитализация - 120.00 лева; - По пакет извънболнична помощ подготовка за хоспитализация - 85.00 лева; Допълн. услуги към „Болнична помощ“ мед. изделия и консумативи - 316.85 лева; По пакет извънболничен помощ ЕКГ - 60.00 лева; Допълнителни услуги към „Болнична помощ“ настаняване в стая - 250.00 лева.

Видно от Застрахователен договор № * за групова медицинска застраховка със 3 застраховащ ЗП Л. ООД, ЕИК: * и ответното дружество Дж. З." АД, като застраховател, неразделна част от основното съглашение е Приложение № 1 - „Списък на застрахованите лица" и Приложение № 2 - „Застрахователни покрития и лимити", Приложение № 3 „Застрахователна премия", Приложение № 4 - „Застрахователните пакети и покритите от тях рискове;" Приложение № 5 - „Общите условия за медицинска застраховка,както и Общите условия, приложими към застрахователното съглашение.