Решение № 2041 от 23.05.2019, Районен съд - Пловдив

Р Е Ш Е Н И Е

№ 2041, 23.05.2019 г., гр. Пловдив

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД –

ПЛОВДИВ, ХІX гр. с.

В открито съдебно заседание на 19.04.2019 г. в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ТАНЯ БУКОВА при участието на секретаря : МАРИЯНА

МИХАЙЛОВА като разгледа докладваното от съдията гражданско дело № 14985 по описа за 2018 г. и за да се произнесе взе предвид следното:

Ищецът „Многопрофилна болница за активно лечение

ТРИМОНЦИУМ” ООД, ЕИК *********, със седалище в гр. Пловдив и адрес на управление - бул. „Цар Борис ІІІ Обединител” № 126, представляван от .......

С.И.И., а също и от пълномощника му адвокат С.М., твърди, че на 23.05.2018 г. е сключил с Национална здравноосигурителна каса Договор № ...... за извършване на амбулаторни процедури и Договор № ...... за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и двата със срок на действие, съвпадащ с този на действието на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г., в изпълнение на задълженията си по първия от които болницата е извършила болнична помощ по амбулаторни процедури през месец юли 2018 г. на стойност 300 лева, за което е издадена фактура № 11847/15.08.2018 г., а по втория - болнична помощ по клинични пътеки на стойност 10773 лева, за което е издадена фактура № 11846/15.08.2018 г., сумите по които не са заплатени от касата. Въз основа на така очертаната фактическа обстановка ищецът моли съда да осъди ответника да му заплати горните суми ведно със законната лихва върху всяка главница от датата на депозиране на исковата молба в съда – 05.09.2018 г., до окончателното й изплащане. Претендира присъждане на разноски.

Обективно съединени искове с правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД.

Ответникът Национална здравноосигурителна каса, ЕИК

*********, със седалище в гр. София и адрес на управление – ул. „Кричим” № 1, представляван от ....... М.П., а също и от пълномощника му ....... М.М., оспорва предявените искове, като твърди, че : правоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват по силата на двустранен договор, чиито страни, обаче, не са равнопоставени, тъй като възложителят по договора действа като административен орган; тези индивидуални договори имат предмет и обхват строго лимитирани от разпоредбите на Закона за бюджета на НЗОК, Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор; НЗОК не може едностранно и свободно да увеличава вече договорените с изпълнителя стойности /лимити/; НЗОК закупува медицинска помощ в рамките на обемите,

Продължение на решение по гр. д. № 14985/18 г. на РСПд – стр. 2/8 определени в НРД за съответната година и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК; в този смисъл НЗОК е абсолютно изправна страна по договора с ищеца за 2018 година, тъй като не може да се търси изпълнение на недоговорено задължение; неоснователно е твърдението на ищеца, че индивидуалният договор е в противоречие със ЗЗО и предвидените в него права на здравноосигурените лица; с полагане на подписа си под индивидуалния договор и Приложение № 2 - неразделна част от него, изпълнителят се съгласил с така определените лимити за заплащане на извършваната от него медицинска дейност; пускането на отчет от страна на лечебното заведение не презюмира плащане на цялата отчетена дейност; основанието за неплащане е именно фактът, че не са налице всички условия на чл.

30 от Договор № ...../23.05.2018 г. и на чл. 25 от Договор № ...../23.05.2018 г.; възложителят заплаща отчетената дейност в рамките на установените лимити посочени в Приложение № 2 към договорите; определянето и коригирането на стойностите по Приложение № 2 към индивидуалните договори на изпълнителите на болнична медицинска помощ /БМП/ се регламентира от чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за съответната година и е обвързано с бюджетните средства на НЗОК общо и в частност за здравоосигурителни плащания на БМП; недопустимо е да се приеме, че НЗОК дължиплащане на 100 % от извършваните от всяко едно лечебно заведение дейности. По изложените съображения ответникът моли съда да отхвърли предявените искове и да му присъди направените по производството разноски, включително и възнаграждение за защита от юрисконсулт.

Съдът като обсъди твърденията и доводите на страните във връзка със събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност намира следното :

Страните не спорят, а и се установява от събраните по делото и неоспорени писмени доказателства, че : на 23.05.2018 г. са сключили Договор №

......за извършване на амбулаторни процедури, по който „МБАЛ ТРИМОНЦИУМ” ООД, в качеството му на изпълнител, се е задължило да оказва на здравноосигурени лица и на лица по § 9, ал. 1 от Закона за бюджета на здравноосигурителната каса за 2018 г. /ЗБНЗОК за 2018 г./ медицински дейности по приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени в приложение № 18а „Амбулаторни процедури” на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. /НРД за МД за 2018 г./, подробно изброени в чл. 1, ал. 1, раздел І и раздел ІІ от договора, а Националната здравноосигурителна каса, в качеството й на възложител, е поела задължение да заплаща тези дейности съгласно глава деветнадесета, раздел VІ, VІІІ и ІХ от НРД за медицинските дейности за 2018 г. /чл. 1, ал. 2 и чл. 3, т.

3/; са сключили Договор № ......за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по който „МБАЛ ТРИМОНЦИУМ” ООД, в качеството му на изпълнител, се е задължило да оказва на здравноосигурени лица по §2, ал.

1 от

Продължение на решение по гр. д. № 14985/18 г. на РСПд – стр. 3/8

Закона за бюджета на здравноосигурителната каса за 2018 г. /ЗБНЗОК за 2018 г./ и на лицата по §9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 г. медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от приложение № 9 към чл. 1 Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравно дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени в съответно в приложение № 17а „Клинични пътеки” на НРД за медицинските дейности за 2018 г., изброени в чл. 1, ал. 1, раздел І и раздел ІІ от договора, а Националната здравноосигурителна каса, в качеството й на възложител, е поела задължение да заплаща тези дейности съгласно глава деветнадесета, раздел V, VІІІ и ІХ от НРД за медицинските дейности за 2018 г.

/чл. 1, ал. 2 и чл. 3, т. 3/, неразделна част от който, а също и от Договор № ...../23.0.2018 г. са Приложение № 2 „Стойности и обеми на дейностите в БМП и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП”, Част А и Приложение № 2 „Стойности и обеми на дейности в БМП и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП”, Част Б; са сключили Допълнително споразумение №

1/07.06.2018 г. към Договор № ...../23.05.2018 г., посредством което са се съгласили, че променят Приложение № 2 – неразделна част от Договор № ...../23.05.2018 г. съгласно таблица Приложение № 2, което отразява утвърдените стойности за заплащане на дейност за месец април 2018 г.; са сключили Допълнително споразумение №

2/14.06.2018 г. към Договор № ...../23.05.2018 г., посредством което са се съгласили, че променят Приложение № 1А – неразделна част към Договор № ...../23.05.2018 г.; са сключили Допълнително споразумение № 3/04.07.2018 г. към Договор № ...../23.05.2018 г., посредством което са се съгласили, че променят Приложение № 2 – неразделна част от Договор № ...../23.05.2018 г. съгласно таблица Приложение № 2, което отразява утвърдените стойности за заплащане на дейност за месец май 2018 г.; са сключили Допълнително споразумение №

4/24.07.2018 г. към Договор № ...../23.05.2018 г., посредством което са се съгласили, че променят Приложение № 2 – неразделна част от Договор № ...../23.05.2018 г. съгласно таблица Приложение № 2, което отразява утвърдените стойности за заплащане на дейност за месец юни 2018 г.; са сключили Допълнително споразумение №

5/22.08.2018 г. към Договор № ...../23.05.2018 г., посредством което са се съгласили, че променят Приложение № 2 – неразделна част от Договор № ...../23.05.2018 г. съгласно таблица Приложение № 2, което отразява утвърдените стойности за заплащане на дейност за месец юли 2018 г. на 202 627 лв.; за извършена през месец юли 2018 г. и отчетена болнична помощ по амбулаторни процедури по Договор № ...../23.05.2018 г. ищецът е издал фактура № 11847/15.08.2018 г. на стойност 300 лв., сумата по която не е заплатена;

Продължение на решение по гр. д. № 14985/18 г. на РСПд – стр. 4/8 за извършена през месец юли 2018 г. и отчетена болнична помощ по клинични пътеки по Договор № ...../23.05.2018 г. на стойност 10773 лв. ищецът е издал фактура № 11846/15.08.2018 г., сумата по която също не е заплатена.

Налице е спор относно дължимостта на тези две суми с оглед на твърдението на ответника, че не са налице всички условия съответно на чл. 30 от Договор № ...../23.05.2018 г. и на чл. 25 от Договор № ...../23.05.2018 г. за плащането на тези дейности и извършените такива по тези фактури надхвърлят договорената за плащане стойност на болнична медицинска помощ, т. е. касае се за т. нар. „надлимитна дейност” на лечебното заведение.

Договорите на които ищецът основава исковите си претенции са сключени на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, като обстоятелството, че едната страна по тях - НЗОК, е административен орган, осъществяващ дейност във връзка с реализиране на конституционно установеното право на гражданите на здравно осигуряване не налага автоматично извод, че възникналото от тях правоотношение е административно по своя характер и е предмет на регулиране от нормите на административното право. По своята същност те съставляват съглашения между равнопоставени правни субекти, насочени към постигането на правен резултат, желан и от двете страни. Сключването на договор за оказване на медицинска помощ е предвидено в закона само като възможност за лечебните заведения, но не и като тяхно задължение, поради което то не може да бъде постигнато чрез административна принуда. Вярно е че, условията, при които той се сключва са определени от разпоредбите на Националния рамков договор, който се подписва от НЗОК и от Българския лекарски съюз, съответно от Българския зъболекарски съюз, но предвиждането на подобни ограничения цели единствено създаване на гаранции за правата на изпълнителите на медицинска помощ.

Със сключването на договорите за всяка от страните по тях са възникнали права и задължения, в това число и задължение за ищеца да оказва определени по вид медицински дейности, а също и медицинска помощ на определен кръг лица в съответствие с изискванията на Закона за лечебните заведения, Закона за здравето, Закона за здравното осигуряване, Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им и Кодекса на професионалната етика и НРД за МД за 2018 г. /чл. 1, ал. 3/, както и задължение за ответника да заплаща определените съгласно НРД за медицинските дейности за 2018 г. и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ /чл. 3, т. 3/.

Според чл. 30 от

Договор № ...../23.05.2018 г. и чл. 25 от Договор № ...../23.05.2018 г., на които договорни клаузи ответникът се позовава в депозирания отговор, за да обори исковите претенции : чл. 30, ал. 1 :

„Възложителят заплаща на изпълнителя за случай по АПр /амбулаторна процедура/ при наличие на следите условия : 1. отчетената/отчетените АПр е включена в предмета на договора и същата е извършена от специалисти, посочени в Приложение № 1 към договора по

Продължение на решение по гр. д. № 14985/18 г. на РСПд – стр. 5/8 съответната АПр; 2. пациентът е с непрекъснати здравноосигурителни права, с изключение на лицата по § 9, ал. 1 от ЗБНЗОК 2018 г.; 3. спазени са условията за завършена АПр съгласно алгоритъма на съответната АПр; 4. извършената медицинска дейност по АПр е отчетена при условията и по реда на НРД за медицинските дейности за 2018 г. и настоящия договор; 5. изпълнени са изискванията на чл. 6.”; чл. 30, ал. 2 : „Възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по АПр № 6, необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение, която стойност не се включва в цената на АПр, заплащана от НЗОК.”; чл. 30, ал. 3 : „Възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай приложените опиоидни аналгетици, предписвани за лечение на пациентите със злокачествени заболявания при диспансерното им наблюдение по АПр № 7, която стойност не се включва в цената на АПр, заплащана от НЗОК.”; чл. 25, ал. 1 :