Решение № 2819 от 30.03.2026, Административен съд - Бургас

РЕШЕНИЕ

№ 2819

Бургас, 30.03.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - XII-ти състав, в съдебно заседание на осемнадесети март две хиляди двадесет и шеста година в състав:

Съдия:

ДИАНА ГАНЕВА

При секретар ИРИНА ЛАМБОВА като разгледа докладваното от съдия ДИАНА ГАНЕВА административно дело № 20267040700246 / 2026 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството e по реда на чл.76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване, във вр. с чл.145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [жк], [улица], представля- вано от управителя д-р Х. Я. и съдебен адрес: [населено място], [улица], ет.3, офис 309, чрез адв. Е. К., против Заповед за налагане на санкции № РД-253С-02-32/19.01.2026 г., издадена от директора на РЗОК Бургас, с която на лечебното заведение за извършено нарушение на чл. 55, ал. 2, т.2, т. 3 от ЗЗО, чл. 317, ал. 1 и ал. 321, т.5, б. „а“ от НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. и на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г., е наложена финансова неустойка в размер на 127,82 евро, което съответства на 250,00 лв.

В жалбата са изложени доводи, че оспорената заповед е незаконосъобразна, немотивирана, постановена при допуснати съществени процесуални нарушения и в противоречие на материалния закон. Изложени са доводи за липса на извършено от страна на лечебното заведение нарушение. По същество се иска отмяна на оспорената заповед, както и присъждане на сторените по делото разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, се представлява от адв. К., която поддържа жалбата. Не сочи доказателства. Твърди, че извършените в лечебното заведение дейности по сочената КП включват, както инвазивната процедура – перкутанна транслуменна балонна ангиопластика, така и извършена флебография, което представлява контрастно оцветяване на съдовете и визуализирането им. Именно чрез въпросното изследване, което представлява златен стандарт в съдовата диагностика, била установена окончателната диагноза - емболия и тромбоза. Пледира заповедта да бъде отменена, както и да бъдат присъдени сторените по делото разноски във връзка със заплатената държавна такса.

Ответникът по оспорването – директор на РЗОК [населено място], редовно призован, се представлява от юрисконсулт И., която оспорва жалбата. Излага съображения, че не са спазени индикациите за хоспитализация, изброени в т.5а от диагностично - лечебния алгоритъм на КП 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“, като сочи, че балонната ангиоапластика известна също като перкутанна транслуменна коронарна ангиопластика е процедура за реканализация на запушен съд. Заявява, че няма „златен стандарт“, тъй като Наредба №2 от 25.01.2010 година за утвърждаване на медицински стандарт по кардиология е отменен с решение на ВАС от 12.05.2017 година, като от тогава и до настоящия момент медицински стандарт по кардиология няма в правния мир. Пледира жалбата да бъде отхвърлена, както и да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е процесуално допустима. Подадена е срещу административен акт, подлежащ на съдебен контрол, от лице, с доказан правен интерес от оспорването - адресат на акта, в предвидения от закона срок.

І. ФАКТИТЕ:

На 24.10.2023 г. между Националната здравноосигурителна каса, представлявана от директора на РЗОК – [населено място] и „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД е сключен договор № 020903/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (л. 39 и сл.).

Със Заповед № РД-25-1958/21/11.2025 г., изменена със Заповед № РД-25-2002/19.11.2025 г. (л.9-10), директорът на РЗОК – Бургас разпоредил извършването на проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД (корпус 1 и 2), със срок до 30.11.2025 г., със следните задачи:

1. Установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за медицинската помощ във връзка с изпълнение на чл. 13 от правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2025 г., съгласно Контролна процедура Приложение № 1.1 с вх. № 35-00-902/04.06.2024 г.;

1.1. Проверка на съответствието на отчетна, но незаплатена дейност с изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г. за м. октомври 2025 г. по Приложение № 1, Приложение № 2 и Приложение № 3 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2025 г.;

2. Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в Клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение №1, Приложение №2 и Приложение № 3 по време на болнично лечение;

3. Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение;

4. Контрол по справки и доклади от РЗОК - Бургас;

5. Контрол по жалба с вх.№ 94-01-116/30.10.2025 г. ;

6. Контрол по писмо с вх.№ 09-04-410/29.10.2025 г.

Административният орган определил и лицата, които да извършат проверката – двама контрольори от отдел ДИОКМДПА в РЗОК – Бургас.

За резултатите от проверката е съставен протокол № 1945 от 19.11.2025 г. (л.14), видно от който проверяващите са констатирали нарушение по т. 1.1 от заповедта, а именно:

ЗОЛ, с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 24.10.2025г. до 25.10.2025г. с ИЗ № 20610 по КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“ в Клиника по Кардиология с интензивен сектор, с окончателна диагноза: емболия и тромбоза на уточнена вена.

Констатирано е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ - неспазени индикации за хоспитализация по КП № 20.1 поради недоказана окончателна диагноза.

Съгласно изискванията на т. 5а от диагностично - лечебния алгоритъм на КП № 20.1, пациентите се приемат за лечение по тази клинична пътека в следните случаи:

5а. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

А. Диагностика и интервенционално лечение на пациенти с: клинични и параклинични данни за настъпващ белодробен оток/кардиогенен шок, вследствие миокардна исхемия (за коронарна интервенция); клинични и параклинични данни за кардиална форма на белодробен тромбемболизъм; ятрогенна лезия на коронарен съд (за имплантиране на стент); остра сърдечна недостатъчност (за имплантиране на устройство, подпомагащо сърдечната функция); сърдечна недостатъчност (остра или изострена) при заболявалия на сърдечните клапи и миокарда: клинични и инструментални данни за сърдечна тампонада; болни с ОМИ, насочени от друго лечебно заведение в първите 24 часа от хоспитализацията, с проведена фибринолиза за спешна интервенционална лечебна процедура; клинични, параклинични и ангиографски данни за хронична исхемична болест на сърцето с доказана ангиографски сигнификантна стеноза(и); клинични и инструментални данни за високорискова тиха миокардна исхемия; остра артериална и венозна недостатъчност на периферни и висцерални артериални и венозни съдове.

Б. Диагностика и интервенционално лечение на пациенти: хронична артериална недостатъчност на висцерални и мозъчни артерии и артерии на горни долни крайници; вродени сърдечни малформации; сърдечни клапни заболявания; заболявания на венозната система; кардиомиопатии; резистентна артериална и белодробна хипертония.

Видно от медицинската документация на ИЗ № 20610, пациентката е постъпила с оплаквания от тежест, отоци и лека болка на долните крайници. При приема е снет общ статус на болната, в който са описани отоци по подбедриците, съхранени периферни пулсации. Назначен е лечебно - диагностичен план, включващ интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно съдови заболявания. Проведени са изследвания, поставена е диагноза I82.9 Емболия и тромбоза на неуточнена вена. На 24.10.2025г. е проведена инвазивна процедура, документирана с Катетеризационен протокол № 1676/2025г. По време на процедурата е проведена венография на десен долен крайник, при която са установени варикозни промени на ВСМ на перфорантни и други вени, както и сигнификантна стеноза на вена феморалис декстра. Според същия катетеризационен протокол е проведена РТА на вена феморалис декстра.

При анализа на описаните изследвания и проведени процедури органът е приел за установено, че не са доказани заболяванията емболия и тромбоза на неуточнена вена на десен крайник, не е проведено ултразвуково изследване крайника преди катетеризацията, доказващо едно от тези състояния. Органът е приел, че от проведената венография на десен крайник няма данни за емболия или тромбоза, не са изследвани Д - димери. При венографията била установена „стеноза“ на периферни венозни съдове. Т. състояние, според проверяващите, не съществува в утвърдената медицинска литература - в Международната класификация на заболяванията и няма код на такова заболяване. Както диагноза „стеноза на вена“, така и лечение на такова състояние не са описани и в утвърдения с Наредба № 4 медицински стандарт „Съдова хирургия“.

Проверяващите констатирали, че по време на катетеризацията бил използван метода Перкутанна транслуменна балонна ангиопластика, който съгласно утвърдения с Наредба № 4 от 31 декември 2020 г. медицински стандарт „Съдова хирургия“, т. 3.3.1.6.1.2.26 се използва само при артериални операции с голям обем и сложност, „голяма хирургия“, а не при интервенции върху вени.

Въз основа на гореизложеното е прието, че диагнозата: I82.9 Емболия и тромбоза на неуточнена вена не е доказана и е налице нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗЗО, чл. 317, ал. 1, чл. 321., т 5, буква „а“ от НРД за медицинските дейности 2023 - 2025г.

Протоколът е връчен на лечебното заведение, чрез система за сигурно електронно връчване (ССЕВ) на 24.11.2025 г. (л.27). На 28.11.2025 г. до директора на РЗОК – Бургас е депозирано писмено възражение (л.28).

По повод постъпилото възражение против протокол № 1945/19.11.2025 г., с писмо изх.№ 02-62-01-9401.12.2026 г. е изпратено искане до председателя на БЛС [населено място], на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО за определяне на членове за участие в арбитражната комисия (л.33). Писмото е получено на 04.12.2025 г. от техническия секретар (л.32). В двуседмичният срок, съгласно чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, считано от връчване на писмото /покана/, съсловната организация - РК на БЛС - [населено място] не е излъчила представители за исканата арбитражна комисия, тъй като подобни факти не са установени от доказателствата, нито има твърдения от страните, че такива представители са били определени.

До директора на РЗОК Бургас е изготвен и доклад, в който са описани направените в хода на проверката констатации, така, както са отразени в съставените протоколи (л.16-24).

На 19.01.2026 г. директорът на РЗОК Бургас издал оспорената заповед, с която на основание чл. 76, ал. 4 от ЗЗО и чл. 464, ал. 3 и чл. 473, ал. 5 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., въз основа на фактите, установени с протокол № 1945/19.11.2025 г., приел за доказано посоченото в него нарушение. В мотивите на заповедта органът е посочил, че с дейността си по задължително здравно осигуряване НЗОК цели обезпечаване на осигурените лица с медицинска помощ в рамките на гарантиран пакет услуги чрез упражняване на ефективен контрол върху дейността на лечебните заведения като регулира и повишава социалната, здравната и икономическата ефективност на разходите за здравеопазването, подобрява качеството на предоставените услуги и на равнопоставеността при тяхното използване. Като не изпълняват изискванията, заложени в НРД за медицински дейности 2023-2025г., изпълнителите на медицинска помощ не осигуряват на ЗОЛ медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената, както и не извършват качествено и пълно документиране на оказаната от тях медицинска помощ, съгласно условията на НРД. Приел е, че е налице нарушение на нормите от НРД за медицински дейности 2023-2025г., извършено от лечебното заведение и не са налице предпоставките за маловажен случай, съгласно легалната дефиниция за маловажни случаи, посочена в § 1, т. 4, подт. 4.2 от Допълнителна разпоредба на НРД за медицинските дейности 2023-2025г., поради което следва да бъде наложена предвидената в НРД санкция. Посочено е, че нарушението по т. 1 от заповедта е със завишена тежест, защото са нарушени условията и реда за оказване на болнична помощ, което води до налагане на санкция „финансова неустойка“ в размер по-висок от минимално предвидения, тъй като се касае за неспазени индикации за хоспитализация по КП № 20.1 поради недоказана окончателна диагноза.