Решение № 334 от 07.11.2022, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

№ 334 гр. София, 07.11.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 7-МИ НАКАЗАТЕЛЕН, в публично заседание на десети октомври през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: Николай Джурковски

Членове:

Александър Желязков

Емилия Колева при участието на секретаря Ирена М. Дянкова в присъствието на прокурора като разгледа докладваното от Николай Джурковски Въззивно наказателно дело от общ характер № 20221000600691 по описа за 2022 година С присъда № 11 от 15.04.2022 г. на ОС-Благоевград, 5 наказателен състав, постановена по НОХД № 179/2021 г. по описа на същия съд, подсъдимият С. В. Д., с ЕГН **********, е признат за ВИНОВЕН в това, че на 24.12.2017 г. за времето от 03:06 до 07:30 часа във Филиал за спешна медицинска помощ гр. ***, в качеството си на медицински фелдшер в ЦСМО Благоевград ФСМП Петрич е причинил смъртта на С. С. С. на 50 години от гр. ***, поради немарливо изпълнение на медицинската си професия, която е правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, след като пациентът С. С. С. бил определен за спешен с триаж категория с код червено А1 /критичен спешен пациент/, след подаден сигнал, че е паднал по стълбите и е в безсъзнание - му поставил диагноза „Пиян - Алкохолно опиянение“ мисия 231006 код Ml6, без да извърши преглед на същия, да планира и назначи диагностични процедури, като не го предал за преглед на дежурния лекар и не е информирал същия за наличието на пациент за преглед и за състоянието му, а го оставил да лежи на пейка в съседен коридор без визуално наблюдение, с което е нарушил разпоредбите на подт. 6.5 “Периодична оценка на спешното състояние, нова преценка на спешния пациент с корекция на предварителната диагноза и лечение при нужда“, на т.6 „Мениджмънт на спешния пациент и разпореждане със спешния случай в спешно отделение“, Раздел IV “Други елементи на диагостичнолечебния процес преценки, диагностика - лечебни стъпки, клинично документиране“ от Наредба 3 от 06.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Спешна помощ“ във връзка е чл.6 1 ал.1 от Закона за лечебните заведения; чл.81, ал.1 и ал. 2 от Закона за здравето; чл.2, чл.3, чл.4 и чл.11 ал.2 от Наредба № 25 от 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ /Издадена от министъра на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 98 от 12.11.1999 г., изм. и доп., бр.69 от 07.08.2001 г., изм., бр.18 от 04.03.2014 г./, което е довело до смъртта на С. С. С. на *** г., поради недиагностицираната и нелекувана своевременно тежка черепно мозъчна травма - престъпление по чл.123, ал.1, пр.2 от НК, за което и на основание чл.123, ал.1, пр.2 от НК във вр. с чл.54 от НК му е наложено наказание „лишаване от свобода” за срок от 2 години.

С присъдата на основание чл.66, ал.1 от НК е отложено изтърпяването на така наложеното наказание “лишаване от свобода” за срок от 3 години считано от влизане на присъдата в сила.

Със същата присъда подсъдимият С. В. Д. е осъден да заплати на С. С. С., с ЕГН **********, сумата 50 000 лева, представляваща обезщетение за причинените й в резултат на инкриминираното деяние по чл.123, ал.1 НК неимуществени вреди, ведно със законната лихвата върху тази сума от датата на деянието - *** г. до окончателното изплащане на сумата, а над уважения размер предявеният граждански иск е отхвърлен като неоснователен.

С присъдата подсъдимият С. В. Д. е осъден да заплати по сметка на ОД на МВР Благоевград сумата 2520 лева разноски на досъдебното производство, по сметка на Благоевградски окръжен съд сумата 459,60 лева разноски в съдебната фаза, както и държавна такса върху уважената част на гражданския иск в размер на 2000 лева и по 5 лева за издаване на изпълнителен лист.

Срещу така постановената присъда е постъпила въззивна жалба от адвокат С. П. от БАК, защитник на подсъдимия С. В. Д., с оплаквания, че е неправилна, необоснована и постановена при съществени нарушения на материалния и процесуалния закон, а наложеното наказание е явно несправедливо. Твърди, че окръжният съд с присъдата си не е направил задълбочен и верен анализ на доказателствените източници и материали и не е изяснил правилно релевантните за изхода на делото факти. Сочи, че към инкриминирания момент, очертан с обвинителния акт, а именно от 03:06 до 07:30 часа на 24.12.2017 г. подсъдимият Д. е обвинен, че е причинил смъртта на С. С., но че видно от целокупния доказателствен материал смъртта на лицето С. е настъпила 33 дни по-късно, а не на 24.12.2017 г. Наред с това се изтъква, че смъртта като акт на фактическа мозъчна неактивност се установява в конкретен час, а не като отрязък от време, което, по мнение на защитника, е неточност на обвинението по обвинителния акт. Заявява също, че по данни от комплексната съдебно-медицинска експертиза по писмени данни № П-2/2019 г. времето на настъпването на смъртта е 33 дни по късно и че действията на подсъдимия и конкретната причина за смъртта на пострадалия не са установени като пряка причинно-следствена връзка.

Относно обвинението, че подсъдимият не е диагностицирал правилно заболяването на пострадалия; че е преценил, че същото като работна диагноза се касае за „пиян-алкохолно опиянение“ и че не е установил вярната диагноза, се въвежда оплакване, че в ОА не се сочи 2 коя е вярната диагноза. Излагат се и доводи, че от свидетелските показания на д-р П. и от заключението на вещите лица в комплексната СМЕ по писмени данни се сочи, че причината за неустановяването е поради маскиране на заболяването именно поради алкохолното въздействие, от една страна, и поради ранния стадий от инцидента и превозването на пациента до Спешния център не е предприето изследване на пострадалото лице. В тази връзка се подчертава, че в диспозитива на обвинителния акт не се сочи именно за какви изследвания става въпрос.

Относно обвинението, че подсъдимият не е предал пациента за преглед на дежурния лекар и не е информирал същия за наличие на пациент за преглед и за състоянието му, се изтъква, че от показанията на св. С. С. се установява, че в момента на пристигането на подсъдимия с пациента на носилка пред кабинета е имало за преглед друг пациент по спешност /с инфаркт/ и че подсъдимият е уведомил за носения от него пациент и за неговото състояние, но че въпросната свидетелка не може да посочи какво е разбрал дежурния лекар, както и че тя прави само онова, което той й нареди.

Досежно обвинението, че подсъдимият Д. не е планирал и назначил диагностични процедури се изтъква, че именно поради алкохолното въздействие е било налично маскиране на заболяването, поради което е било трудно, дори невъзможно диагностицирането и дори за специалист /съгласно свидетелските показания на д-р П./, както и че вещите лица изрично подчертават тези обстоятелства в заключението си. Заявява се, че по сведение на св. доктор П.-невролог в конкретния случай това изследване би било задължително, но че същата свидетелка сочи, че поради маскирането и не само поради това лесно може да не се разпознае заболяването и трудно би се поставила вярната диагноза.

Прави се и възражение, че не се доказа по категоричен начин при кое именно падане е настъпило увреждането и какво увреждане е настъпило при всяко едно от двете падания. В тази връзка се цитират допълнителните обяснения на вещите лица в съдебното заседание, проведено на 15.04.2022 г., че „Не е направена аутопсия, тя би могла да изясни някои проблеми. Това с което разполагаме мога да кажа че по-вероятно за нас е от второто падане да са се получили. Това е съобразно цялата медицинска документация, находките, които са в оперативния протокол и развитието на травмата“. С оглед на това се претендира, че при повторното повикване на телефон 112 поради второто падане на С., което е в 12.28 часа, на мястото на инцидента не е пристигнал подсъдимият Д., а друг медицински екип, доколкото смените на дежурните екипи са в 07.30 часа. В този смисъл се изтъква, че дори и да се приеме, че е имало забавяне относно диагностицирането или че не са били извършени в пълен обем всички медицински дейности, видно от обясненията на вещите лица тежкото травматично увреждане, което вероятно е довело 33 дни по-късно до смъртта, не е било настъпило към момента на първото падане, когато е бил дежурен подсъдимият Д., а е настъпило при второто падане - при дежурството на друг спешен екип.

Твърди се, че присъдата следва да почива на убедителни доказателства, каквито в настоящия процес категорично не са били събрани, и че само въз основа на вероятно предположение е недопустимо да се поддържа обвинение и да се определя наказание.

3

В жалбата се излагат и съображения, че дори и да бъде прието наличие на нарушения на визираните в Наредба № 3/2017 г. разпоредби, то действията на подсъдимия не могат да бъдат квалифицирани като престъпление по чл.123, ал.1 НК. Изтъква се, че изпълнителното деяние, очертано в обсъжданата законова норма, а именно „причинил“ изиска съществуването на пряка причинно-следствена връзка между осъществените от субекта на престъплението действия (или бездействия) и настъпилия съставомерен престъпен резултат, но че в настоящия случай смъртта на пострадалия е настъпила 33 дни след извършения от подсъдимия Д. преглед на 24.12.2017 г., при това далеч не във времевия отрязък, очертан с обвинителния акт, и още повече, че прегледа от подсъдимия е извършен след първото падане на пострадалия, което, според вещите лица, не е довело до тежкото травматично увреждане.

Отделно от това се акцентира и на обстоятелствата, че на място пострадалият С. е бил прегледан от подсъдимия, като са извършени непосредствено необходимите медицински мерки по повод видимите изяви, а именно: тампонада-поради кървенето от носа; поради установено повишено кръвно налагане е направил инжекция с хлофазолин; че действия са извършени в тъмния часови отрязък от времето, без осветление на място и без видими лицеви изяви освен кървенето от носа /по сведение и на св.Г.Б./. Сочи се, че външни изменения не са видими дори и при последващите наблюдения от страна на подсъдимия Д.; че същите намират изява след второто падане; както и че при прегледа, извършен от д-р П., близките на пациента са били уведомени, че се касае за състояние, което е несъвместимо с живота и че леталният изход е неизбежен /по сведения на същия лекар, дадени пред съда/.

Обръща се внимание и на факта, че е последвало транспортиране до „Пирогов“ и тежка черепно-мозъчна операция, както и дълго лечение от 33 дни и че в случая се касае за един изключително продължителен отрязък от време с множество усложнения.

В жалбата е изтъкнато и обстоятелството, отразено в медицинската експертиза, че в случая не може да се посочи коя е непосредствената причина за смъртта и че това е могло да се установи само ако е било извършена аутопсия на трупа, което обаче не е сторено по желание на роднините. В тази връзка се подчертава, че заключението сочи като вероятна причина за настъпване на смъртта многоорганна недостатъчност /сърдечно-съдова, дихателна, хемопоетична, чернодробна, бъбречна/ с терминална изява ДИК /дисеминирана интравазилна коагулация/ синдром-водещ до профузно повсеместно кървене, хемодинамичен срив и спиране на сърдечната дейност. Твърди се, че основната, началната причина за смъртта е получената черепно-мозъчна травма при второто падане и че именно на база тази черепно-мозъчна травма, изпадането в кома и последвалото продължително обездвижване и залежаване, независимо от лечението, са настъпили тежки дегенеративни и възпалителни промени във всички вътрешни органи, обусловили развитието на многобройна органна недостатъчност и ДИК синдром. Сочи се също така, че съгласно заключението на цитираната експертиза състоянието на силно алкохолно опиване е маскирало черепно-мозъчната травма и при неопитни може да доведе до диагностично заблуждение, както и че травмата е била тежка и дори при своевременно отреагиране и 4 адекватно протекъл лечебно-диагностичен процес е могло настъпването на летален изход. В тази насока се излагат аргументи, че от доказателствените материали и конкретно от заключенията на всички СМЕ е установено, че смъртта на пострадалия, предвид тежката черепно-мозъчна травма и развитието на състоянието му, е била неизбежна, като единственият начин тя да бъде избегната (при това според експертите със сравнително ниска степен на вероятност) е било провеждането на високоспециализирано лечение - оперативна намеса на неврохирург, какъвто няма в гр.Петрич, а най-близкият е в гр.София. Заявява се и становище, че от момента на установяването на заболяването до започването на оперативната намеса е следвало да изминат поне три-четири часа (с оглед транспорт и подготовка на операцията), което, според защитника, е и основание да се приеме, че към момента на извършване на прегледа от страна на подсъдимия смъртта е била неизбежна, тъй като дори пострадалият да е бил правилно диагностициран е било невъзможно да получи своевременна специализирана медицинска помощ (да бъде проведена операция от неврохирург). Изтъква се, че при тези обстоятелства осъществените от подсъдимия нарушения на Наредба №3/2017 г. (ако бъдат приети за установени) не са в пряка причинноследствена връзка със смъртта на пациента С. С., тъй като последният е щял да почине дори и те да са били извършени, тъй като той е бил с тежка черепно-мозъчна травма, несъвместима с живота, а и с оглед отдалечеността на гр.Петрич от гр.София, на повече от 3,30 часа, не е съществувала обективна възможност да получи специализирано неврохирургично лечение, което е било единствената възможност за вероятното му спасяване. По тези съображения подалият жалбата защитник поддържа тезата за липса на пряка причинно-следствена връзка между действията на подсъдимия и настъпилата смърт на пострадалия, поради което намира, че не може да бъде направен извод за съставомерност на осъщественото от подсъдимия, тъй като макар и извършвайки нарушения на добрата медицинска практика неговото действия не са били причина за смъртта на пострадалия, още по-малко той да е починал на 24.12.2017 г. за периода от 03:06 до 07:30 часа. Предвид така изложеното защитникът счита, че действията на подсъдимия могат да бъдат основание да носи дисциплинарна или административна отговорност, но не и наказателна за извършено престъпление по чл.123, ал.1 пр.2 от НК, доколкото липсата на връзка между поведението на подсъдимия и настъпилия съставомерен резултат - смъртта на пострадалия - е основание да се прецени, че съставът на престъплението не е осъществен от обективна страна, поради което претендира, че подсъдимият следва да бъде оправдан по повдигнатото му обвинение за извършено престъпление по чл.123, ал.1,пр.2 НК. Прави се оплакване, че в случая е нарушен принципа на чл.303, ал.1 и ал.2 от НК, с оглед на което се изразява становище, че атакуваната присъда следва да бъде отменена изцяло, а подсъдимият С. В. Д. да бъде оправдан по повдигнатото обвинение за извършено престъпление по чл.123, ал.1, пр.2 от НК.