Решение № 1830 от 07.12.2020, Административен съд - Варна

Р Е Ш

Е Н И Е

№ гр. Варна, 07.12.2020г.

В ИМЕТО НА

НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ВАРНА, пети състав в публично съдебно заседание проведено на двадесет и четвърти ноември две хиляди и двадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ДИМИТЪР МИХОВ при участието на секретаря Нина

Атанасова, като разгледа докладваното от съдия Димитър Михов административно дело № 2069 по описа на съда за 2020 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството по делото е по реда на чл. 59, ал.13 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, във връзка с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба вх. №

11309/17.09.2020г. на Лечебно заведение за оказване на първична извънболнична дентална помощ /ЛЗ за ПИДП/ „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ с адрес на лечебното заведение гр.

Варна, бул. „Република“ № 15, МК „Младост“, корпус В, ет.4, каб.414, представлявано от д-р С С - Г срещу Заповед за налагане на санкции № РД-11-202/4/01.07.2020г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр. Варна.

С изложени в жалбата твърдения, жалбоподателят счита, че обжалваната заповед е незаконосъобразна и неправилна, издадена в нарушение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила. Счита, че въведената в диспозитива санкция „по т.1 – „прекратяване на договор“ – „частично“ е в колизия със строго формалния характер на административно наказателното производство и не съответства на императивно въведените в ЗАНН реквизити, които трябва да съдържат административните актове. Счита също, че в частта, с която се приема цялостно прекратяване на договора, заповедта е незаконосъобразна, поради това, че прекратяване изцяло е предвидено в чл.59, ал.11, т.2 от ЗЗО, съответно по чл.152, ал.2 от НРД за дентални дейности за 2018г., при наличие на повторно нарушение, каквото в случая не е налице. Формулирано е искане за отмяна на оспорената заповед. Претендира се присъждане на направените по делото разноски.

Ответникът по жалбата – Директорът на

Районна здравноосигурителна каса - Варна, чрез процесуалния си представител П С – главен юрисконсулт, оспорва жалбата, като намира същата за неоснователна. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд - Варна, като взе предвид становищата на страните и след преценка на събраните по делото доказателства, прие за установено от фактическа страна следното:

Със Заповед № РД-11-202/08.04.2020г. на основание чл.72, ал.3, във връзка с чл.20, ал.1, т.2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и писмо вх. № 62-02-9/06.04.2020г. на РЗОК гр.Варна, Директорът на РЗОК гр.Варна е наредил да бъде извършена проверка от служители на РЗОК гр.Варна в срок до 27.04.2020г. на Лечебно заведение за оказване на първична извънболнична дентална помощ /ЛЗ за ПИДП/ „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ с адрес на лечебното заведение гр.

Варна, бул. „Република“ № 15, МК „Младост“, корпус В, ет.4, каб.414, представлявано от д-р С С - Г, по изпълнение на ИД № 030185/05.02.2020г. с НЗОК. Вида на проверката е определен като извънпланова, самостоятелна, по жалба. Със заповедта е определена задачата на проверката, а именно: проверка по жалба, постъпила в РЗОК гр. Варна с вх. № 94-00-4120/09.03.2020г. и с вх. № 94-00-4120/2/02.04.2020г. от И. Л.Т . Определени са и контрольорите, които да извършат проверката: д-р Н.

Т. Е.– контрольор в сектор ДКПМДП, отдел ДКИМДП, М. С. К.– контрольор в сектор ДКПМДП, отдел ДКИМДП и д-р Т. П. Й – лекар по дентална медицина – експерт към РС на БЗС.

Резултатите от извършената проверка са обективирани в протокол № РД-11-202/2/24.04.2020г., в който са отразени следните констатации:

1.В РЗОК гр. Варна с вх. №94-00-4120/09.03.2020г. и с вх. № 94-00-4120/2/02.04.2020г. е постъпила жалба от И. Л. Т относно оказаната й дентална помощ от д-р Г. В жалбата се посочва, че започнатите от д-р Г през м. декември 2019г. дентални дейности /обтурации/ не са завършени в уговорения ден и час /06.03.2020г./, което е наложило пациентката да получи дентална помощ в денонощен кабинет срещу заплащане. Към жалбата е приложено копие на описание на извършени дентални дейности от д-р Д. с печат на Дентален център „Фармадент“ ООД и фискален бон на стойност от 30.00 лева, издаден на 08.03.2020г. от ЛЗ Дентален център „Фармадент“ ООД. И Т изразява молба да бъдат анулирани вписаните от д-р Г в здравноосигурителната й книжка дентални дейности, които „да довърши при друг зъболекар“. В писмо от 02.04.2020г. пациентката декларира желанието си за съдействие на контролните органи на РЗОК гр.Варна в хода на проверката. Към писмо с вх. № 94-00-4120/3/ от 24.04.2020г. Т прилага копие на ЗОК, в която на стр.16 са вписани от ЛЗ за ПИДП с РЗИ № ********** с дата 23.12.2019г. дентални дейности с код 301 на 35-и, 36-и и 37-и зъби с подпис и печат на д-р С. Г, лекар по дентална медицина, представляваща АИППДП. При направената справка в Интегрираната информационна система /ИИС/ на НЗОК е установено, че в РЗОК гр.

Варна са отчетени електронно от д-р С. С.-Г /ЛПК № *********/, изпълнител на ПИДП, дентални дейности на ЗОЛ И Т с амбулаторен лист № 000108 от 23.12.2019г., както следва: -обтурации с амалгама или химичен композит на постоянни 37-и, 36-и и 35-и зъби /3 х код 301/. Районна здравноосигурителна каса гр. Варна е заплатила на изпълнителя на ПИДП отчетените дентални дейности на база представени финансово отчетни документи за дейност м. декември 2019г.

В представено становище с вх. №

РД-11-202/1/23.04.2020г. на РЗОК гр. Варна, д-р Й посочва“…Запознах се с предоставената ми от РЗОК документация: копие на жалба от И. Л.Т , копие на АЛ 108/23.12.2019г. Запознах се и с представената от пациентката графия. При прегледа установих, че зъби с кодове 37 /седми долу в ляво/, 36 /шести долу в ляво/ и 35 /пети долу в ляво/, отчетени като обтурации /дейност с код 301/ в АЛ 108/23.12.2019г. са налични в зъбните редици на пациентката. Зъб с код 37 е с перкуторна болка и временна вложка /пациентката предостави копие от касов бон за извършена дейност с дата

08.03.2020г./, зъб с код 36 е с налична обтурация /по данни на пациентката направена в минали години/, а зъб с код 35 също е с налична обтурация /по данни на пациентката лечението е завършено от д-р Е. С.като платена услуга на по-късна дата/. В заключение д-р С. С.-Г некоректно е отчела дейности с код 301 на зъби с кодове 37, 36 и 35 в посочения АЛ и ЗОК на пациента.“ От извършената проверка и становището на д-р Й-лекар по дентална медицина, експерт към РК на БЗС се констатира следното нарушение:

На 23.12.2019г. в амбулаторията си в гр. Варна, бул.“Република“ № 15, МК“Младост“, корпус В, ет.4, каб.414, д-р С С - Г, представляваща ЛЗ за ПИДП „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ е нарушила условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ, тъй като е отчела на ЗОЛ И. Л.Т в РЗОК гр. Варна с АЛ № 000108 за дейност м. декември 2019г. дентални дейности: обтурация с амалгама или химичен композит на постоянни 37-и, 36-и и 35-и зъби / 3 х код 301/, които не е извършила.

Предвид констатираното нарушение е направено предложение да се приложат разпоредбите на чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО и чл.152, ал.1 от НРД за ДД между НЗОК и БЗС за 2018г., поради това, че изпълнителят на ИДП е отчел дейност, която не е извършена. Дадени са задължителни предписания в насока да се спазват условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ, определени в НРД.

На основание чл.74, ал.5 от ЗЗО и чл.155, ал.1 от НРД

№ РД-НС-01-3 от 23.12.2019г. за ДД между НЗОК и БЗС за 2020г.-2022г. и въз основа на фактите и обстоятелствата установени в протокола от извършената извънпланова проверка, Директорът на РЗОК гр.Варна е издал оспорената в настоящото производство Заповед № РД-11-202/4/01.07.2020г. С оспорената заповед административният орган е възприел изцяло фактическите констатации и правната квалификация, обективирани от проверяващите в Протокола.

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Предмет на обжалване е Заповед № РД-11-202/4/01.07.2020г. издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр.Варна, с която на Лечебно заведение за оказване на първична извънболнична дентална помощ /ЛЗ за ПИДП/ „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ с адрес на лечебното заведение гр. Варна, бул.

„Република“ № 15, МК „Младост“, корпус В, ет.4, каб.414, представлявано от д-р С С - Г е наложена санкция „прекратяване на договор“ – частично, по пакет „Първична дентална помощ“ по отношение на д-р Стефка Денчева Семова-Г, на основание чл.152, ал.1 от НРД за ДД между НЗОК и БЗС за 2018г.

Жалбата е депозирана в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от легитимиран субект при наличие на правен интерес, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество жалбата е неоснователна поради следното:

Административното производство е инициирано със

Заповед № РД-11-202/08.04.2020г. на Директора на РЗОК гр. Варна, с която е разпоредено извършването на извънпланова проверка на ЛЗ за ПИДП „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“, представлявано от д-р С С - Г, във връзка с депозирана жалба. Със заповедта е разпоредено проверката да се извърши от поименно посочени длъжностни лица от РЗОК гр.

Варна. С разпоредбата на чл.72, ал.2 от ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК-контрольори. Предвид това съдът приема, че проверката е възложена от компетентен административен орган и е извършена от компетентни лица по смисъла на чл.72, ал.2 от ЗЗО.

Заповедта за налагане на санкции, предмет на обжалване в настоящото производство е издадена от компетентен орган – Директора на РЗОК гр. Варна, в чиито правомощия е налагането на санкции съгласно чл.59, ал.11; чр.74, ал.5, чл.76, ал.2 от ЗЗО, въз основа на надлежно образувано и проведено административно производство.

Обжалваната заповед е издадена при спазване на изискванията за форма. Същата е изготвена в законоустановената писмена форма съобразно разпоредбата на чл.59, ал.1 от АПК и е постановена при съблюдаване изискванията на чл.59, ал.2 от АПК, като съдържа подробно изложение на фактическите основания, обусловили обективираното в нея властническо волеизявление.

С оглед гореизложеното съдът намира, че при издаване на процесната заповед не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и изискванията за форма, водещи до отмяна на акта, поради което спорът следва да бъде разрешен по същество и да се извърши проверка за материална законосъобразност и съответствие с целта на закона на оспорения акт.

Категорично установено в настоящия казус е, че изпълнителят на ИДП е отчел дейности с код 301, които не са извършени.

Направената при проверката констатация по същество не се оспорва от провереното лице, като същата се установява от приложените по делото доказателства. С оглед на това правилно административният орган е приел, че е налице извършено нарушение. Съвкупният анализ на приобщените по делото доказателства обосновава извод, че лечебното заведение не е извършило дейност с код 301, но същата е отчетена. Установените факти попадат в хипотезата на чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО, във връзка с чл.59, ал.13 от ЗЗО. Предвид това, в съответствие с приложимите правни норми, с обжалваната заповед директорът на РЗОК гр. Варна е наложил санкция „прекратяване на договора“ – частично, по пакет „Първична дентална помощ“ по която е отчетена неизвършена медицинска дейност.

Издадената заповед е съобразена с целта на закона, поради това, че е недопустимо да се иска заплащане на медицински дейности, които не са извършени от лечебното заведение, като по този начин се ощетява от една страна здравното осигуряване, а от друга се нарушават правата на задължително здравноосигурените лица. Обжалваната заповед № РД-11-202/4/01.07.2020г. на Директора на РЗОК гр. Варна е постановена в съответствие с материалния закон, поради което депозираната срещу нея жалба следва да бъде отхвърлена.