Решение № 12 от 07.02.2023, Окръжен съд - Русе

РЕШЕНИЕ

№ 12 гр. Русе, 07.02.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – РУСЕ в публично заседание на двадесет и девети ноември през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: Йордан Дамаскинов при участието на секретаря Недялка Неделчева като разгледа докладваното от Йордан Дамаскинов Търговско дело № 20224500900077 по описа за 2022 година за да се произнесе, съобрази следното:

Производство по търговски спор – глава ХХХІІ от ГПК.

Комплексен онкологичен център Русе ЕООД ЕИК 117527022 гр. Русе, ул.

„Независимост“ № 2, представлявано от д-р К. К., предявява осъдителен иск срещу Национална здравноосигурителна каса Булстат 121858220 гр. София, кв. Лозенец ул.

„Кричим“ № 1, представлявана от д-р П. С., за заплащане на

1.

Сумата от 58108,00 лв. (петдесет и осем хиляди сто и осем лева), представляваща възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ по договори с НЗОК № 180372/29.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и № 180905/14.06.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури, отхвърлена от заплащане единствено поради това че е над утвърдените стойности за съответния период („надлимитна”), за периода от 01.04.2019 г. до 30.11.2019 г.;

2.

Мораторна лихва в общ размер на 12817,33 лв. (дванадесет хиляди осемстотин и седемнадесет лева, тридесет и три стотинки), изчислена върху горепосочените бази, със съответни начални дати първият ден на забава, и за периоди с крайна дата - датата на завеждане на иска, както следва:

1) Върху сумата от 6768,00 лв. (дейност по АПр за периода от 01.04.2019 г. до 30.04.2019 г.) - претенция с начална дата 01.01.2020 г. и крайна дата - 10.03.2022 г. за мораторна лихва в размер на 1504,00 лв.;

2) Върху сумата от 7570,00 лв. (дейност по АПр за периода от 01.05.2019 г. до 31.05.2019 г. - 1 с начална дата 01.01.2020 г. и крайна дата - 10.03.2022 г. за мораторна лихва в размер на 1682,22 лв.;

3) Върху сумата от 5030,.00 лв. (дейност по КП за периода от 01.05.2019 г. до 31.05.2019 г.) претенция с начална дата 01.01.2020 г. и крайна дата - 10.03.2022 г. за мораторна лихва в размер на 1117,78 лв.;

4) Върху сумата от 8250,00 лв. (дейност по АПр за периода от 01.06.2019 г. до 30.06.2019 г.) - претенция с начална дата 01.01.2020 г. и крайна дата - 10.03.2022 г. за мораторна лихва в размер на 1833,33 лв.;

5) Върху сумата от 12370,00 лв. (дейност по КП за периода от 01.06.2019 г. до 30.06.2019 г.) - претенция с начална дата 01.01.2020 г. и крайна дата - 10.03.2022 г. за мораторна лихва в размер на 2748,89 лв.;

6) Върху сумата от 430,00 лв. (дейност по

АПр за периода от 01.07.2019 г. до 31.07.2019 г.) - претенция с начална дата

01.01.2020 г. и крайна дата - 10.03.2022 г. за мораторна лихва в размер на 95,56 лв.;

7 ) Върху сумата от 2250,00 лв. (дейност по АПр за периода от 01.08.2019 г. до 31.08.2019 г.) - претенция с начална дата 01.01.2020 г. и крайна дата - 10.03.2022 г. за мораторна лихва в размер на 500,00 лв.;

8) Върху сумата от 12300,00 лв. (дейност по КП за периода от 01.08.2019 г. до 31.08.2019 г.) - претенция с начална дата 01.01.2020 г. и крайна дата - 10.03.2022 г. за мораторна лихва в размер на 2733,33 лв.;

9) Върху сумата от 3140,00 лв. (дейност по КП за периода от 01.11.2019 г. до 30.11.2019 г.)

- претенция с начална дата 01.01.2020 г. и крайна дата - 10.03.2022 г. за мораторна лихва в размер на 697,78 лв.;

3. Законната лихва върху сумата от 58108,00 лв., считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното й изплащане;

4. Направените по делото разноски - заплатените от ищеца такси, разноски по производството и адвокатско възнаграждение.

Ищецът посочва следната банкова сметка на КОЦ-Русе ЕООД:

Обединена българска банка АД

В1С (SWIFT): UBBSBGSF

IB AN: BG69UBBS88881000235995

Национална здравноосигурителна каса гр. София представлявана от *** П. С. чрез РЗОК Русе с процесуален представител главен юрисконсулт П. Т. подава отговор, че предявените искове са допустими, но напълно неоснователни. Исковите претенции не попадат в обема, който е договорен с изпълнителя. Претендира се заплащане на дейности, които са в превишение на договорените обеми и стойности. Основанието за връщане на фактури и спецификации е и за това, че не са спазени форматът, изискванията, начинът и 2 сроковете за представяне. Приложимата правна уредба за исковия период 2019г. е чл. 55а, ал.2 ЗЗО – забрана за НЗОК да заплаща медицинска помощ в нарушение на посочените в договорите по чл. 59, ал.1 обеми и стойности. Ответникът не оспорва размера на сумите за извършени дейности през 2019г., а оспорва дължимостта.

Окръжният съд прецени доказателствата по делото и доводите на страните и достигна до следните изводи:

Исковата претенция е основана на два договора, сключени между Комплексен онкологичен център Русе ЕООД ЕИК 117527022 и Национална здравноосигурителна каса Булстат 121858220 на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване: договор № 180372/29.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор № 180905/14.06.2018г. за извършване на амбулаторни процедури.

Договор № 180372/29.05.2018г.за оказване на болнична помощ по клинични пътеки е сключен на основание чл. 59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор за медицински дейности между Националната здравноосигурителан каса и Българския лекарски съюз за 2018г. Съгласно чл. 4 от договора изпълнителят Комплексен онкологичен център Русе ЕООД има право да получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по клинични пътеки при условията, в сроковете и по реда, определен в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018г и в договора.

В случай, че възложителят не заплати на изпълнителя извършената и отчетена дейност по клинични пътеки в сроковете, определени в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018г. и договора, възложителят дължи на изпълнителя законна лихва за забава за просроченото време. Изпълнителят Комплексен онкологичен център Русе ЕООД е длъжен да осигурява договорената медицинска дейност по клинични пътеки и (чл.5.т.10.) да не изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за дейност – предмет на договора. Изпълнителят е длъжен ежедневно да подава по електронен път на възложителя информация за извършените медицински дейности по клинични пътеки, а възложителят връща до седмия ден след изтичане на календарния месец известие за одобрена за плащане и отхвърлена дейност. Възложителят закупува от изпълнителя клинични пътеки съгласно договора в рамките на стойностите, определени в чл. 36. Потвърдените за заплащане дейности и медицински изделия в месечните известия са в рамките на стойностите за съответния месец в приложение № 2 към договора. Изпълнителят не може да предявява за закупуване от възложителя дейности и медицински изделия, отхвърлени от заплащане поради надвишаване на стойностите за съответния месец в приложение № 2 към договора.

Възложителят може да внесе мотивирано предложение до Надзорния съвет на НЗОК за коригиране на определените стойности в приложение № 2 на основание получено от изпълнителя мотивирано предложение.

Представено е приложение № 2 „Стойности за заплащане през 2019г. на обеми на дейностите в БМП, на медицинските изделия в БМП и на лекарствените продукти за лечение в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги“, към допълнително споразумение № 20 от 13.03.2019г. от което се 3 вижда, че лимитът за периода април – декември 2019г. е 6254567, разпределен по месеци в различни стойности между 642341 и 730157. Следват допълнителни споразумения № 23 от 13.05.2019г. за коригиране на стойностите като общата стойност е увеличена на 6361213лв.; допълнително споразумение № 25/19.06.2019г. – 6358531; допълнително споразумение № 29 от 10.07.2019г. – 6351122; допълнително споразумение № 33 от 16.09.2019г. – 6344752; допълнително споразумение № 35/25.10.2019г. - 6359417.

Вторият договор е № 180905/14л06л2018г. за извършване на амбулаторни процедури.

Правата и задълженията на страните са уредени по сходен начин с първия договор. И тук е предвидено възложителят да потвърждава за заплащане дейности и медицински изделия в рамките на стойностите за съответния месец в приложение № 2 към договора. В месечните известия възложителят посочва отхвърлените дейности и медицински изделия поради надвишаване стойностите за съответния месец. И тук възложителят може да внесе мотивирано предложение до Надзорния съвет на НЗОК за коригиране на определените стойности в приложение № 2 на основание получено от изпълнителя мотивирано предложение. В приложение № 2 към този договор за периода април – декември 2019г. е предвиден лимит общо 6254567 разпределен по месеци между 642341 и 7309157 – допълнително споразумение №20/13.03.2019г. Следват допълнителни споразумение за корекции на стойностите по приложение № 2 съответно на 13.05.2019г., 19.06.2019г., 10.07.2019г., 16.09.2019г., 25.10.2019г.

НЗОК чрез директора на РЗОК-Русе е изпратила на КОЦ-Русе ЕООД месечни известия за процесния период от 01.04.2019 г. до 30.11.2019 г. съдържащи отхвърлената от заплащане медицинска дейност по КН и АПр, поради това че е над утвърдените стойности за съответния период („надлимитна”), на обща стойност 58108,00 лв., по отчетни периоди, както следва:

1) за периода от 01.04.2019 г. до 30.04.2019 г. - 6768,00 лв. за оказана болнична медицинска помощ (дейност по АПр) по Договор с НЗОК № 180905/14.06.2018 г.;

2) за периода от 01.05.2019 г. до 31.05.2019 г. - 7570,00 лв. за оказана болнична медицинска помощ (дейност по АПр) по Договор с НЗОК № 180905/14.06.2018 г.;

3) за периода от 01.05.2019 г. до 31.05.2019 г. - 5030,00 лв. за оказана болнична медицинска помощ (дейност по КП) по Договор с НЗОК № 180372/29.05.2018 г.;

4) за периода от 01.06.2019 г. до 30.06.2019 г. - 8250,00 лв. за оказана болнична медицинска помощ (дейност по АПр) по Договор с НЗОК № 180905/14.06.2018 г.;

5) за периода от 01.06.2019 г. до 30.06.2019 г. - - 12370,00 лв. за оказана болнична медицинска помощ (дейност но КП) по Договор с НЗОК № 180372/29.05.2018 г.;

6) за периода от 01.07.2019 г. до 31.07.2019 г. - 430,00 лв. за оказана болнична медицинска помощ (дейност по АПр) по Договор с НЗОК № 180905/14.06.2018 г.;

7) за периода от 01.08.2019 г. до 31.08.2019 г.. - 2250,00 лв. за оказана болнична медицинска помощ (дейност по АПр) по Договор с НЗОК № 180905/14.06.2018 г.;

4

8) за периода от 01.08.2019 г. до 31.08.2019 г. - 12300,00 лв. за оказана болнична медицинска помощ (дейност по КП) по Договор с НЗОК № 180372/29.05.2018 г.

9) за периода от 01.11.2019 г, до 30.11.2019 г. - 3140,00 лв. за оказана медицинска помощ (дейност по KП) по Договор с НЗОК № 180372/29.05.2018 г.;

Сумата за отчетени незаплатени дейности е установена от РЗОК Русе с протокол № РД-13-93/14.08.2020г. за извършена извънпланова, тематична самостоятелна проверка на КОЦ-Русе ЕООД за установяване на отчетени незаплатени дейности по реда на § 1, ал.4 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2020г.

Националната здравноосигурителна каса не оспорва извършването на медицинските дейности за исковия период и остойностяването им, както и изчислението на лихвите. По тази причина съдът е приел, че правилността на изчисление на исковите суми не се нуждае от експертна проверка. Националната здравноосигурителна каса оспорва дължимостта на т. н. „надлимитни“ дейности на основание договорите между страните и Закона за здравното осигуряване.

Правната квалификация на иска за главница е чл. 79 от Закона за задълженията и договорите във връзка с чл. 59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване, а на иска за лихва – чл. 86 от ЗЗД.

Чл. 52, ал. 1 от Конституцията урежда правото на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Чл. 45 от Закона за здравното осигуряване урежда задължението на Националната здравноосигурителна каса да заплаща оказването на медицинска помощ, която се определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК с наредба на министъра на здравеопазването. Закупуването на оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК, като средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител – чл. 47 ЗЗО. Медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се закупува от НЗОК – чл. 51 ЗЗО.