Определение № 1927 от 30.06.2023, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 1927 гр. София, 30.06.2023 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 2-РО ГРАЖДАНСКО

ОТДЕЛЕНИЕ 3-ТИ СЪСТАВ, в закрито заседание на осемнадесети април през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Камелия Маринова

Членове:

Веселка Марева

Атанас Кеманов като разгледа докладваното от Веселка Марева Касационно гражданско дело № 20228002104426 по описа за 2022 година

Производство по чл. 288 ГПК.

Обжалвано е решение № 87 от 21.06.2022г. по гр.д. № 60/2022г. на Варненски апелативен съд, с което е потвърдено решение № 260087 от 29.10.2021г. на Варненски окръжен съд по гр.д. № 991/2020г. за отхвърляне на предявения от П. П. К. против „Специализирана болница по акушерство и гинекология за активно лечение проф.д-р Д. Стаматов-Варна“ ЕООД иск по чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД за заплащане на сумата от 100 000 лева обезщетение за неимуществени вреди вследствие незаконосъобразни действия и бездействия на служители на ответника, изразяващи се в проява на груба небрежност при избор и извършване на процедура по раждане по метода „секцио цезареа“, проведена на 29.11.2019г., довели до замърсяване на матката, инфектирането и отстраняването й заедно с единия яйчник, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на увреждането 29.11.2019г. до окончателното й изплащане. В производството като подпомагаща страна на ответника участва ЗАД „Алианц България“.

Касационната жалба е подадена от ищцата П. П. К. чрез пълномощника адв. Б.. Поддържа се неправилност на съдебния акт. Твърди се, че е било налице основание за отвод на съдията от първоинстанционния съд, тъй като не е уважил доказателствените искания на ищцата; твърди се, че не са отчетени от решаващия съд редица факти и обстоятелства, както и че не са уважени доказателствените искания на ищцата, което е довело до постановяване на порочен очевидно неправилен акт. За обосноваване достъпа до касационно обжалване се визира основанието по чл. 280, ал.2, пр.3 ГПК - очевидна неправилност. Същата според касатора произтича от това, че не са обсъдени всички събрани доказателства в съвкупност.

Сочи се нарушение на Тълкувателно решение № 1/2013г. на ОСГТК и конкретно на задължението на съда служебно да осигури приложение на императивните

1 материалноправни норми; визира се и противоречие с практиката по чл. 12 и 235 ГПК.

Ответникът по касационната жалба „Специализирана болница по акушерство и гинекология за активно лечение проф.д-р Д. Стаматов-Варна“ ЕООД оспорва жалбата и наличието на предпоставки за допускане на касационно обжалване. Претендира разноски.

Подпомагащата страна и ответник по обратния иск ЗАД „Алианц България“ също счита жалбата за неоснователна и недопустима до касационно обжалване. Претендира разноски.

Върховният касационен съд, състав на Второ гражданско отделение счита, че касационната жалба е подадена в срока по чл. 283 ГПК срещу подлежащ на обжалване съдебен акт и е допустима.

Производството е по иск по чл.49 вр. чл.45 ЗЗД за обезщетяване на неимуществени вреди, които ищцата е претърпяла при престой в ответната болница през ноември 2019г. по повод раждане на дете и настъпили от това усложнения, довели до оперативно отстраняване на матката.Според ищцата са налице неправомерни действия на лекарите от ответната болница, в нарушение на добрата лекарска практика, изразяващи се в неправилна преценка на необходимостта от раждане чрез цезарово сечение, допуснати грешки при неговото извършване, довели до замърсяване на матката и до преплитане на червата, в резултат на което се е стигнало до отстраняване на матката. От тези неправомерни действия ищцата е търпяла болки и страдания, както по време на престоя й в ответното лечебно заведение, така и впоследствие, била в невъзможност да се грижи за детето си за продължителен период от време, загубила е детеродния си орган, което рефлектирало върху нейното самочувствие и психично състояние. Затова претендира обезщетение в размер на 100 000 лева, заедно със законната лихва от датата на деликта 29.11.2019г.

Ответникът оспорва иска с доводи, че не са допуснати сочените нарушения, а настъпилите усложнения са една от най-често срещаните последици, наблюдавани при цезарово сечение.

Като трето лице-помагач на ответника е конституирано ЗАД „Алианц България“, с което дружество ответната болница е сключила договор за застраховка „Професионална застраховка на лица, упражняващи медицинска професия“. Срещу подпомагащата страна е предявен обратен иск за заплащане на евентуално присъденото обезщетение по главната искова претенция до размер на 97 500 лева.

От фактическа страна е установено следното: Ищцата е постъпила в СБАГАЛ „Проф. д-р Д.

Стаматов“ за планово раждане чрез цезарово сечение, насрочено за 29.11.2019г.

Бременността й е била трета по ред, а причината за насочването към този метод на раждане е установено според д-р А. и д-р Б., лекари в ответната болница, намаляване на околоплодните води и забавяне в растежа на плода. Раждането е извършено на 29.11.2019г. от екип с ръководител д-р Б., след което ищцата е приведена в интензивно отделение. На 30.11.2019г. е преместена в родилно отделение. По повод настъпили усложнения във възстановителния период - липса на газоотделяне и дефекация, оплаквания от силни коремни болки и установен на рентген илеус, след проведен консулт с коремен хирург от УМБАЛ „Св.Марина“ на 03.12.2019г. е насочена и в 19,30ч. е приета по спешност в УМБАЛ „Св.Марина“, където са извършени две животоспасяващи операции - ендоскопска операция на усукването на дебелото черво на 03.12.2019г. и отстраняване на матката и на левия 2 яйчник на 04.12.2019г. поради установен възпалителен тазов процес, неповлияващ се от консервативно лечение. При операцията е установен абцес в областта на оперативния разрез на матката с бридове към тънки черва, плътен брид /срастване/ от фундуса на матката към сигмата с волвус около него и дилатация на колона.

Безспорно е установено от ангажираните по делото доказателства - две съдебнопсихологични експертизи, съдебнопсихиатрична експертиза и гласни доказателства, че в резултат на настъпилите след раждането усложнения, последвалите операции и загубата на детероден орган въззивницата К. е претърпяла физически болки и душевни страдания, обемът и интензитетът на които е относим само при наличието и на останалите предпоставки от фактическия състав на чл.49 вр. 45 ЗЗД. Поради това съдът е счел, че на първо място дължи отговор на спорния между страните въпрос дали е налице неправомерно поведение от страна на лекарите в ответното лечебно заведение, касаещо взетото решение за раждане чрез цезарово сечение, извършената операция и наблюдението в следоперативния период, което поведение да е обусловило настъпването на визираните по-горе усложнения, довели като краен резултат до отстраняване на детеродните органи на ищцата. Посочил е, че лекарската професия като правнорегламентирана дейност, представлява съвкупност от действия по вземане и прилагане на решения за профилактика, диагностика и лечение, обусловени от конкретните обстоятелства; качеството на медицинската дейност се основава на утвърдените по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения медицински стандарти и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, ал.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. За установяване релевантните обстоятелства по делото съдът е ценил приетите писмени доказателства - медицинска документация (историята на заболяването от ответната болница и от УМБАЛ „Св.Марина“), гласните доказателства и приетите единична и тричленна медицински експертизи. Тук на първо място съдът е изложил подробни съображения за неоснователност на твърденията за предубеденост на вещото лице по единичната експертиза доц. д-р С. и вещите лица гинеколози по втората експертиза д-р Д. и д-р Г..

Фактът, че управителят на ответното лечебно заведение проф.К. е ръководител и на катедрата по акушерство и гинекология при МУ-Варна, към която вещото лице д-р С. заема академична длъжност, според съда не обосновава съмнение в безпристрастността му. Освен това, дадените от д-р С. отговори се подкрепят изцяло и от тройната експертиза. По отношение на другите две вещи лица не са налице данни за предубеденост. Те работят в други населени места и нямат близки лични познанства с проф.К. според дадените от тях обяснения. По тези съображения съдът е кредитирал заключенията и на двете експертизи като обективни и компетентни. Приел е за установено от тях, че мотив за насочването на ищцата към цезарово сечение е установеното намаляване на околоплодните води и изоставане в растежа на плода. Това е видно и от протоколите за ултразвукова диагностика на плода от 27.11.2019г. и от 28.11.2019г. след постъпването в болницата. В тази насока са и показанията на свидетелката д-р С. А., проследявала протичането на бременността, чийто показания съдът кредитира съгласно чл.172 ГПК. В подкрепа на това е и фактът, че детето е родено с тегло 2 450 гр., което е под нормата за съответната гестационна седмица на 3 бременността, а направената преди приема в болницата и в деня преди операцията ултразвукова диагностика на плода сочи на намален кръвопоток към бебето, което също потвърждава заключението, че е налице страдание на плода. Според експертите забавеният растеж, намалението на околоплодните води и данните от УЗД са достатъчни медицински индикации, обосноваващи правилността на взетото решение за раждане чрез цезарово сечение и именно това съответства на добрата медицинска практика. В противен случай би се поставил под риск живота на бебето. Така че, не е налице неправомерно поведение, изразяващо се в неправилна преценка за раждане чрез цезарово сечение. Не се установява и второто твърдение за нарушения при провеждането на самата операция, в частност замърсяване на матката поради проявена груба небрежност или засягане на органи в коремната кухина. Според вещите лица естеството на операцията изключва намеса в червата, манипулациите са само по отношение на матката, а ако са засегнати черва, то това ще има за последица тяхното некрозиране, каквото усложнение не е установено. В оперативния протокол липсват данни за настъпили усложнения, в това число и кръвоизлив.

Посочената в протокола кръвозагуба е около 300 мл, което е в рамките на нормалното.

Спазени са стандартите за предоперативна подготовка - двукратно е приложен антибиотик с профилактична цел. От отразеното в медицинската документация и заключенията на експертизите не са видни и нарушения в следоперативния период, включително забавено диагностициране и лечение на настъпилите усложнения. След операцията ищцата е била в сектор за интензивно наблюдение, където са следени всички необходими показатели, а след преместването й в родилно отделение на 30.11.2019г. наблюдението е продължило с минимум два пъти на деня преглед от лекар, започнало е раздвижване и захранване.

Описани са оплаквания от главоболие /30.11.2019г. и 01.12.2019г./, болки в корема /01.12.2019г./, леко балониран корем на 01.12.2019г. По повод липсата на газоотделяне и дефекация е дадено разхлабително и са направени две очистителни клизми, а на 03.12.2019г. сутринта е поставена газова тръба. При извършения преглед сутринта на 03.12.2019г. е установена налична перисталтика, мек корем, позволяващ дълбока палпация, а в 16 часа коремът вече е силно балониран, болезнен, непозволяващ дълбока палпация и вяла перисталтика. Тогава е назначен консулт с реаниматор, рентгенолог и хирург; след проведено рентгеново изследване с данни за илеус е насочена по спешност за прием в „Св.Марина“. От горното е видно, че в дните след операцията са настъпили усложнения илеус /чревна непроходимост/, съчетан с волвулос на сигмата /усукване на дебелото черво/ и възпалителен процес с оформяне на абцес, потвърден от последвалите оперативни интервенции и обусловил претърпяната хистеректомия /отстраняване на матката/ и отстраняване на единия яйчник. Вещите лица и по двете експертизи са категорични, че усукването на червото и последвалата чревна непроходимост не са в пряка причинна-връзка с поведението на лекарите по време на операцията по раждане. Постоперативния илеус е едно от честите усложнения при коремни операции, свързано с временната парализа на червата в резултат на упойката. В същото време подобни състояния се наблюдават и при хора, които не са били оперирани, без конкретно установима причина. Що се отнася до последвалите възпалителни процеси, причините за настъпването според експертите могат да 4 са две: 1/безсимптомно протичащ амнионит (започнали вътреутробни инфекциозни процеси преди секциото, насока за което са намалените околоплодни води и забавения растеж на плода), в резултат на което при операцията с околоплодните води в коремната кухина са попаднали микроорганизми, което съчетано с отслабения имунитет от бременността е обусловило последвалата инфекция на матката и коремницата с входна врата оперативния разрез на матката и 2/ в резултат на усукването на червото, за което е констатирано и срастване /плътен брид/ от фундуса на матката, кръвоснабдяването му е компоментирано, започнало е отделяне и събиране на повече слуз и секрети, имащо за последица проникването на инфекциозни агенти, вкл. и по лимфен път, към съседни органи и тяхното заразяване. Така че и това усложнение не се дължи на неправомерни действия/бездействия на лекарите, извършили секциото. Първоначалните симптоми на получените усложнения са липсата на газоотделяне и дефекация, както и персистиращата болка в корема. Според вещите лица болките в корема са обичайно явление, съпътстващо оперативната интервенция и не е без значение субективното отношение на пациента и прага му на чувствителност.