Решение № 1503 от 05.11.2020, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

Номер 1503

04.11.2020 г.

Град София

В ИМЕТО НА НАРОДА

Апелативен съд - София

15-ти търговски

На 05.10.2020 година в публично заседание в следния състав:

Председател:

Членове:

Секретар:

Даниела Дончева

Красимир Маринов

Капка Павлова

Росица Й. Вьонг като разгледа докладваното от Капка Павлова Въззивно търговско дело № 20201001002198 по описа за 2020 година за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК.

С решение № 212 от 29.01.2020г.,постановено по т.д.№ 2713/2018г. по описа на СГС е отхвърлен предявеният от МБАЛ „ Люлин“ ЕАД , ЕИК 200753441 със седалище и адрес на управление гр.София против Национална здравноосигурителна каса иск за заплащане на основание чл.79,ал.1пр.1,вр.чл.45,ал.1,т.3 от ЗЗО и чл.86 от ЗЗД на сумата 38312лв. представляваща стойност на извършена от ищеца надлимитна болнична медицинска дейност за месеците февруари, март, юни, октомври и декември на 2016г. и сума в размер на 8406,86лв.,представляваща мораторна лихва върху главницата,считано от 30.03.2016г. до 20.12.2018г.

Против така постановеното решение в законоустановения срок е подадена въззивна жалба от МБАЛ „Люлин“ ЕАД с искане да бъде отменено и вместо него да бъде постановено друго такова, с което исковете да бъдат уважени. Жалбоподателят счита, че изводите на съда, че НЗОК не отговаря за заплащането на стойността на всички медицински дейности, осъществявани от лечебното заведение, които са видово и стойностно лимитирани са неправилни. Поддържа, че медицинската дейност, чието заплащане се иска попада в приложното поле на чл.45, ал.2 от ЗЗО, тъй като е част от пакета медицински дейности, финансирани от НЗОК за 2016г. Развива подробни съображения в подкрепа на тезата, че Надзорният съвет на НЗОК може да преразпределя предвидените в бюджета на медицинското осигуряване средства и само ако на национално ниво се установи достигане или надвишаване на средствата за съответния месец, то извършените дейности неследва да се отчитат за заплащане. Посочва също, че съдът не е обсъдил довода на ищеца,че с решение № РД-НС- 04.11/17.012017г. на НС на НЗОК е поел задължение за заплащане на цялата надлимитна дейност на лечебните заведение за 2016г. Изтъква,че градският съд не се произнесъл по твърдението, изложено в т.7 от исковата молба, а именно – че НЗОК се е 1 обогатила неоснователно със сума равна на цената на клиничната пътека за всеки отделен случай. Установеното отчитане по електронен път на дейността и и липсата на плащане към края на отчетния период давали основание за ангажиране на отговорността на НЗОК.

Договореният краен срок за изпълнение бил 31.01.2017г. и след изтичане на тази дата ответната страна изпаднала в забава.

НЗОК е подала писмен отговор, с който оспорва въззивната жалба. Моли обжалваното решение като правилно и законосъобразно да бъде потвърдено.

Поддържа, че при извършена от лечебното заведение надлимитна дейност за касата не възниква договорно задължение за нейното заплащане. Същата може да бъде заплатена само ако бъде взето решение от НС на НЗОК,но в случая такова решение няма.

Извършената надлимитна дейност, чието заплащане се иска не била приета от НЗОК с мотива, че нормативната уредба не предвижда възможност за закупуването й, тогава когато са превишени утвърдените с Приложение №2 към индивидуалния договор стойности.

Лечебното заведение било длъжно да формира т.нар. „листа на чакащите“, за да може дейността му да бъде в определения му лимит. Счита,че определянето в договорите на лимити до които да се заплаща болничната помощ не е нищожно поради противоречие със закона

Софийският апелативен съд извършвайки проверка на обжалваното решение по повод въззивната жалба в рамките на правомощията по чл.269 от ГПК излага следните съображения:

Първоинстанционното решение е валидно и допустимо. По отношение на правилността на същото въззивният съд намира следното:

Ищецът МБАЛ„Люлин“ ЕАД моли за бъде осъдена Национална здравноосигурителна каса да заплати сумите 38 312лв.,представляваща главница – стойност на извършени и незаплатени медицински дейности, както следва 7 2974лв. за месец февруари 2016г.;

2910лв. за м. юни 2016г. ; 23 716 лв. за м. октомври 2016г. и 2180 лв. за м.ноември 2016г., както и законна лихва за забава за периода 30.03.2016г. до 20.12.2018г. в размер на 8406,86лв.

Излагат се твърдения, че претендираната като главница сума е дължима за извършена и отчетена болнична медицинска помощ съгласно индивидуален договор № 223311/23.02.2015г. и допълнителни споразумения от 26.01.2016г., 22.03.2016г., 19.05.2016г., 23.06.2016г.,25.08.2016г. и 18.10.2016г. Към всяко едно от допълнителните споразумения има приложения, като в Приложение №2 се определят конкретните стойности за БМП.

Посочено е, че ищецът в съответствие с чл.32 от индивидуалния договор ежедневно по електронен път е отчитал всяка една дейност по клинична пътека и на база на това е изготвян и месечният отчет,който е изпращан в РЗОК. В началото на всеки месец, следващ отчетния болницата получавала от СЗОК месечно известие,с което уведомявана кои дейности ще бъдат заплатени и кои не. Лечебното заведение издавало фактури само за тези дейности, за които е посочено, че ще бъдат заплатени. За 2016г. са останали незаплатени дейности в размер на 38312лв.,за които са издадени четири боря дебитни известия от 25.05.2017г. Същите били изпратени на СЗОК чрез куриер, но СЗОК е отказала да ги получи.

2

Лечебното заведение добросъвестно изпълнило всички свои задължения като изпълнител на медицинска помощ качествено, своевременно и в пълен обем. От друга страна НЗОК оказвала да коригира и съответно да заплати реално извършената от ищеца медицинска помощ за месеците февруари, март ,юни, октомври и декември 2016г.

Изложени са подробни съображения за характера на дейността, която извършва НЗОК и в какво, според ищеца, се изразява тя. Поддържа се, че здравноосигуреното лице има право да получи здравна помощ там където то само е избрало,а лечебното заведение е длъжно да му я окаже в пълен обем и съответно НЗОК е длъжна да заплати всяка извършена, отчетена и одобрена медицинска дейност.

Претендира се и законна лихва върху дължимите главници, считано от 30-то число на месеца, следващ отчетния, съобразно разпоредбата на чл.35 от индивидуалния договор до окончателното им изплащане.

С подадения отговор на исковата молба НЗОК е оспорила предявените искове.

Посочва, че отказът да бъдат заплатени исковите суми се основава на чл.223 от Решение №РД-НС–04-24-1 от 29. Март 2016г., в сила от 01.04.2016г. и обвързването на заплащането с изискванията на чл.221 и по-конкретно- задължението за ненадвишаване на определените стойности и по Приложение №2/т.11/. Поддържа се, че НЗОК не дължи заплащане на стойността на медицинските дейности, надвишаващи определения лимит и на основание чл.2,ал.3 от ЗЗО.

В допълнителната искова молба ищцовата страна изтъква обстоятелството, че Решението на НС на НЗОК, на което ответната страна основава отказа си за заплащане на дължимите суми е обявено за нищожно с решение №1341/31.01.2019г. по адм.дело № 8647/2018г. на ВАС. Посочва също, че от отчета на НЗОК за 2016г. и по-конкретно от обяснителната записка към него е видно,че НЗОК е формирала излишък от 1624392лв., поради което лечебните заведения не са надвишили средствата от бюджета на НЗОК.

Ищецът се позовава на чл.52 от Конституцията, в който е закрепено правото на гражданите на Република България на безплатна медицинска помощ при условия и ред определени със закон. Посочва, че тези условия са формулирани в Закона за здравното осигуряване – пациентът да е здравно осигурено лице, заболяването да е включено в основния пакет медицински дейности; лечението да е извършено от ЛЗ, което има сключен договор с НЗОК за оказване на такъв вид медицинска помощ. Когато тези условия са изпълнени НЗОК не можела да откаже да заплати лечението на здравноосгуреното лице и липсата на финансови средства не е валиден аргумент за отказ да бъде извършено това заплащане.

Ищецът счита, че клаузите на индивидуалния договор, сключен между него и СЗОК, в които е предвидено, че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет са в противоречие със законовите изисквания на ЗЗО и предвидените в него права на здравноосигурените лица.

С подадения допълнителен отговор НЗОК излага доводи,че отказа й се основава на нормативно уредени положения – Методика за заплащане на медицинската помощ, прието с ПМС №57/2015г., Правила за условията и реда за прилагане на чл.4,ал.1 от ЗБНЗОК и чл.55а от ЗЗО. Предвид на това и определянето на лимити в индивидуалните договори с 3 лечебните заведения не било нищожно поради противоречие със закона.

Поддържа се също, че лимитите важат и за спешната медицинска помощ,тъй като същата попада под същия законов режим. По отношение на нея е предвидена възможност за договаряне на увеличение на лимита след подадено заявление на изпълнителя на медицинската помощ, но само при наличие на решение на директора на РЗОК. Възможно е дейността да бъде заплатена и ако има решение на надзорния съвет на НЗОК при осигурени средства за това. В случая било взето решение на НЗОК с № РД-НС-04— 11/17.01.2017г.,но същото било предвидено, че заплащането ще се извърши в месеци,в които ще се осигурят тези средства. До настъпването на това условие- да са осигурени с необходимите средства задължението на НЗОК не било изискуемо.

По доказателствата:

Видно от представения Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-3311/23.02.2015г. НЗОК е възложила на МБАЛ„Люлин“ ЕАД да предоставя болнична помощ по клинични пътеки срещу което ответникът в качеството на възложител е поел задължението да плати възнаграждение за извършените от ищеца дейности съгласно Методика за остойностяване дейностите в болничната помощ по приложение N 2А към чл.2 и Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по приложение N 2Б към чл.2, както и Договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС съобразно представени от ищеца отчетни документи по чл.28 за извършени дейности. С допълнителни споразумения от 26.01.2016г., 22.03.2016г., 19.05.2016г., 23.06.2016г.,25.08.2016г. и 18.10.2016г. са определени месечните стойности на дейностите по чл.3,ал.1,т.1 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4,ал.1 от ЗБНЗОК.

По делото не е спорно, че ищецът притежава необходимото разрешение за осъществява лечебна дейност. Не се спори и относно обстоятелството, че извършените дейности са отчетени съгласно изискванията на чл.32, ал.1 от договора – по електронен път за оказаната за денонощие дейност.

Приложени са дебитните известия за дължимите суми, които ищецът е изпратил до СЗОК по пощата, както и спецификации за извършените медицински дейности.

Пред настоящата инстанция са представени Решение на НЗОК № РД-НС-0479/14.08.2020г., заповед № РД-18-1018/21.09.2020г. и Протокол №РД -18-1018/ 23.09.2020г.

От тези доказателства се установява, че Надзорният съвет на НЗОК е възложил на управителя на НЗОК за бъдат извършени проверки относно незаплатените медицински дейности за 2015 и 2016г. и в съответствие с резултатите от тези проверки да предприеме действия да заплати на лечебните заведения за болнична помощ до посочения в решението размер от 75 милиона лева тези дейности. От протокола от извършената проверка се установява, че ищцовото дружество дейности коректно е извършило медицински дейности до размера от 37 899лв.

В хода на процеса пред първоинстанционния съд е допусната и изслушана комплексна експертиза, изготвена от вещи лица лекар и икономист. От заключението по същата се установява, че има пълно съвпадение между отчетените основни диагностични, 4 основни терапевтични и други процедури, кодове по МКБ и там където е относимо - код на основни оперативни процедури за всички 53 случая. За тях вещите лица категорично заявяват, че е оказвана болнична медицинска помощ, посочени са конкретните клинични пътеки, по с които е осъществена тя като е констатирано, че съответните дейности са надлежно документирани. Направена е проверка и е установено, че през процесните периоди дейността на ищеца е отчитана електронно съобразно действащите методики като всеки един от тези 53 случая има освен електронен отчет, и първични медицински документи. Посочена е и стойността на всяка една от клиничните пътеки. Общият размер на неразплатените дейности е 37 899лв.