Решение № 75 от 01.10.2024, Окръжен съд - Враца

РЕШЕНИЕ

№ 75 гр. Враца, 01.10.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ВРАЦА в публично заседание на седемнадесети септември през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Калин Тр. Тодоров при участието на секретаря Галина Ем. Вълчкова-Цветкова като разгледа докладваното от Калин Тр. Тодоров Търговско дело № 20241400900043 по описа за 2024 година

Производството е по обективно съединени искове за заплащане на извършена и отчетена, но неизплатена болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица с правно основание чл.79, ал.1, предл.1-во от ЗЗД вр. с чл.59, ал.1 вр. с чл. 45, ал.1, т.3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и на обезщетение за забавено изпълнение с правно основание чл.86 от ЗЗД.

В исковата молба ищецът „***” ЕООД, ЕИК ***, гр. Враца твърди, че на основание чл.59, ал.1 от Закона за здравно осигуряване /ЗЗО/ и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018г. /НРДМД/, на 25.05.2018г. е сключил с ответника Национална здравноосигурителна каса, ЕИК ***, в качеството на осъществяващ по силата на ЗЗО, задължително здравно осигуряване, чрез директора на РЗОК Враца, договор № *** с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на действие, действието на НРД за медицински дейности или до неговото изменение или приемане на нов НРД, като индивидуалния договор влиза в сила от 01.04.2018г. и е със срок на действие до 31.12.2019г. По силата на сключения договор, лечебното заведение се задължило, в качеството си на изпълнител, да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица и на определена категория здравно неосигурени лица, а ответникът, в качеството на възложител, се задължил да заплаща обемите извършена и отчетена болнична помощ, в съответствие с договорените цени, съгласно чл.20, ал.1 от договора. Договореният срок за заплащане, съгласно чл. 46 от индивидуалния договор, е до 25-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок /за лекарства, за медицински изделия и др., които не касаят исковата претенция/. Поддържа, че 1 този договор многократно е изменян и допълван с двустранно подписани допълнителни споразумения, касаещи процесния период от 01.01.2019г. до 30.11.2019г. Посочва, че за процесните месеци: април, май, юни, юли, август, септември, ноември и декември 2019г. е извършена, отчетена и незаплатена надлимитна дейност, изразяваща се в оказване на болнична медицинска помощ по договорените КП на здравноосигурени лица и определени категории неосигурени лица, за които НЗОК дължи заплащане, съгласно приложимата към процесния период законова и подзаконова нормативна уредба, както и сключения договор. В последователно хронологично изпълнение на сключените договори, ответникът-възложител закупува от ищеца-изпълнител дейности за БМП в рамките на стойностите, определени съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал.

3 от ЗБНЗОК за 2019 г.“ (Правилата), приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2019 г. от Надзорния съвет на НЗОК. Месечните стойности за дейностите за БМП (КП, КПр) се определят като обща месечна стойност по всички сключени от изпълнителя договори с възложителя и се отразяват в Приложение 2 - Част Б - месечни стойности за периодите на дейност. Изтъква, че съгласно чл. 38, ал.7 от процесния договор изпълнителят не може да предявява за закупуване от възложителя дейности и медицински изделия, отхвърлени от плащане, поради надвишаване на стойностите за съответния месец в Приложение № 2 към договора, като във връзка с този текст е разписана процедура, по която изпълнителят може да иска коригиране на определените стойности в Приложение № 2, като НС на НЗОК единствено може да допусне коригиране при определени условия. Посочено е също, че в случай, че възложителят не заплати на изпълнителя извършената и отчетена дейност по КП, в сроковете, определени в НРД, възложителят дължи на изпълнителя законна лихва за забава за просроченото време. През м. февруари 2019г. с допълнително споразумение тази клауза от договора е изменена и допълнена, направени са промени и в съдържанието на чл. 39 и е създаден нов чл.41а. Твърди, че в изпълнение на разпоредбата на чл.12, ал.2 от „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2019 г.” е подавал в сроковете за отчитане писмени заявления до ответника за промени в месечните стойности, като е посочвал и причините за извършването на надлимитни дейности, в резултат на които са правени частични корекции на стойностите на дейностите като за периода априлдекември 2019 г. не е изплатена цялата надлимитна дейност, а са направени частични плащания, като по този начин лечебното заведение е поставено в затруднено положение да планира извършването на медицински дейности.

Поддържа, че в процесните два договора за оказване на болнична помощ е предвидена процедура за контрол от възложителя, ако след анализ на текущо постъпващата информация се установи тенденция за изпреварващо достигане на определената месечна стойност по Приложение № 2 или използваемост на леглата в дни, надвишаващи броя на дните в месеца, при която възложителят има право да извършва проверки на надлимитната дейност, която остава 2 незаплатена, но такива проверки не са извършвани от страна на ответника за периода януари-ноември 2019г. в ищцовото дружество. Обща проверка на цялата надлимитна дейност за 2015г., 2016г., 2017г., 2018г. и 2019г. е извършена от ответника едва м. август 2020г., като констатации от проверката на отчетената и неразплатена „надлимитна“ дейност за 2019г. са отразени в Таблица № 5 към протокол № РД-13-01-000061/17.08.2020г., Общо проверени 241 случая на обща стойност 114 277 лв. без забележки за допуснати нарушения на изискванията за заплащане, не са установени случаи, за които не са налице условия за заплащане. Посочва, че за всеки отчетен период за месеците: април, май, юни, юли, август, септември, /без октомври/, ноември и декември 2019г. болницата е получавала ежемесечно справки от РЗОК-Враца в табличен вид, съдържащи: „1. потвърдената за заплащане дейност“ и „2. отхвърлената от заплащане дейност по КП, и съответните основания за отхвърляне“, като и „Месечна справка Над. Мес. Ст-ти по КП“, в ъз основа на които от страна на болницата са извършени съответни дейности, посочени в исковата молба. Изтъква, че е изправна страна по договора, тъй като е изпълнила всички свои задължения по осигуряване на пациентите и е изпълнила всички изисквания на чл. 5 от индивидуалния договор. Освен това лечебното заведение е водило листа за планов прием в изпълнение на изискването на чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ и в съответствие с разпоредбите на процесните договори за 2019г. Твърди, че до момента на подаване на исковата молба НЗОК, в качеството си на възложител на извършените дейности, не е изпълнила изцяло задължението си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ по КП и Амб. пр-ри, обозначена като „надлимитна“, извършена през процесния период на обща стойност 116 677.00 лв. включваща: 2693.00 лв. - за м. април 2019г., 17802.00 лв. - за м. май 2019г., 16722.00 лв. – за м. юни 2019г., 24351.00 лв. - за м. юли 2019г., 42610.00 лв. - за м. август 2019г., 10619.00 лв. за м. септември 2019г., 960.00 лв. - за м. ноември 2019г. и 9 20.00 лв. - за м. декември 2019г. Поради наличието на изрични ограничителни разпоредби в индивидуалните договори и в Решенията на Надзорния съвет на НЗОК за корекция на стойностите на Приложение № 2 към ИД, лечебното заведение е издавало фактури само до лимита, предвиден за съответния месец, а надлимитната дейност оставала извършена и отчетена ежедневно с електронните отчети чрез ПИС на НЗОК, но не е заплатена. Ищецът излага и правни аргументи в подкрепа на правото му, като лечебното заведение, оказало медицинска помощ, да получи заплащане на оказаната медицинска помощ от НЗОК в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните плащания.

Навежда и доводи за нищожност, на основание чл.26, ал.1, пр.1 ЗЗД, като противоречащи на императивни правни норми в ЗЗО, на уговорените в индивидуалния договор за оказване на болнична помощ между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ клаузи, съгласно които не се разрешава на изпълнителя да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи 3 стойностите за съответния месец в Приложение № 2, и с които се дава право на възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и спецификациите надвишават стойностите за съответния месец в Приложение № 2. Твърди също, че клаузите на договорите, съдържащи забрана за отчитане на дейностите над определените месечни стойности в Приложение № 2 към договорите, са нищожни и поради противоречие с правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО.

Моли съда, да осъди Национална здравноосигурителна каса да му заплати сумата 116 677.00 лв., от която: 2 693.00 лева за КП, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода от 01.04.2019г. до 30.04.2019г.; 17 802.00 лева за КП, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода от 01.05.2019г. до 31.05.2019г.; 16 722.00 лв. з а К П , представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода от 01.06.2019г. до 30.06.2019г.; 24 351.00 лева за КП, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода от 01.07.2019г. до 31.07.2019г.; 42 610.00 лева, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода от 01.08.2019г. до 30.08.2019г.; 10 619.00 лв., за КП представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода от 01.01.2019г. до 30.09.2019г.; 960.00 лева за КП, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода от 01.11.2019г. до 30.11.2019г.; 9 2 0 . 0 0 лева, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода от 01.12.2019г. до 31.12.2019г., ведно със законната лихва върху главниците за всеки от претендираните месеци април-декември 2019г. /без октомври/ от датата на депозиране на исковата молба до окончателното заплащане на дължимите суми, както и направените по делото разноски.

Ответникът Национална здравноосигурителна каса, гр.София, в писмения отговор по делото в срока по чл.367, ал.1 от ГПК, оспорва предявените искове като неоснователни и необосновани и моли съда да ги отхвърли изцяло, като претендира присъждане и направените по делото разноски. Не оспорва твърденията на ищеца, че помежду им е сключен индивидуален договор (ИД) № ***/2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с Приложение № 2 към него, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности, сключен между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2018 г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки (КП), допълнително споразумение към него /ДС/ № 10/21.02.2019 г., в сила от 01.01.2019 г., както и че договорът е действащ в процесните периоди - м.04, м.05., м.06, м.07., м.08, м.09., м.11. и м.12.2019г.

Не оспорва и сключеният помежду им индивидуален договор (ИД) № 060891/25.05.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури (АПр), на 4 основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД за 2018 г., който е влязъл в сила от 01.04.2018г., ведно с Приложение № 2, който договор е изменян и допълван многократно и е действащ в процесните периоди през 2019г. Твърди, че претендираните от ищеца суми за извършена дейност по КП през процесните периоди са извън стойността за съответния месец, договорена с подписания между страните индивидуален договор (ИД) № ***/2018г. и допълнителни споразумения към него, и заложени в Приложение № 2, тъй като съгласно нормативната уредба, действаща по време на процесните периоди, липсва правно основание за заплащане от страна на НЗОК на недоговорени в Приложение № 2 към договора стойности. Поддържа, че е неоснователно твърдението в исковата молба, че НЗОК е неизправна страна по сключения договор № ***/2018г., както и че е неоснователно и необосновано твърдението, че са налице всички предпоставки за заплащане на процесната медицинска помощ. Така формулирани, исканията не кореспондират с отговорността на НЗОК по договора, която като не заплаща суми над установената в него стойност, по същество съблюдава надлежно, изискуемото според ЗБНЗОК и клаузите на правоотношението, поведение. За да бъде заплатена дейността за процесните месеци същата следва освен да е извършена, но и да е договорена, както и да отговаря на определените в Приложение № 2 стойности и обеми. Посочва, че в процесните месеци на 2019г. лечебното заведение е надвишило определените му /договорени/ стойности в Приложение № 2. В подкрепа на оспорванията си ответникът цитира норми на ЗЗО, НРД за МД за 2018г., Правилата за 2019г. и клаузи от ИД № ***/2018г. Изтъква, че на ищцовата болница е изпратено месечно известие по чл. 351, ал. 10 от НРД за МД и чл.31, ал.10 от ИД за процесните месеци, за което лечебно заведение своевременно е представило електронна фактура за съответния месец със стойности в рамките на определените им стойности, че същото ежеседмично е информирано за достигнатото изпълнение на месечните стойности по Приложение № 2 от индивидуалния договор с НЗОК със седмични справки за достигнато изпълнение (в %) на съответните месечни, изпращани на ищеца, което е следвало да бъде сигнал за болницата, че при запазване темпа на прием преди края на съответния месец ще надхвърли 100% от определената месечна стойност. Наред с това твърди, че при извършена проверка по Заповед № РД-09-396/30.05.2019г. на директора на РЗОК - Враца, от контролните органи са установени хоспитализиране на трима пациенти, при лечението на които не е изпълнен диагностичнолечебния алгоритъм - неизпълнение на чл.286, т.6, б.”б” от НРД за МД за 2018г., чл.5, т.2 от ИД № ***/2018г., поради което, на основание чл.347, ал.1 от НРД за МД за 2018г. и чл.26, ал.1 от ИД № ***/2018 г. тези три случая, които са част от надлимитната дейност за м.05.2019г. на обща стойност 2 730. 00 лв., не подлежат на заплащане на лечебното заведение от РЗОК - Враца. Счита за неоснователни доводите на ищеца относно задължението на болницата да оказва болнична помощ на всички нуждаещи се здравноосигурени лица, независимо от определените по договор с НЗОК стойности, тъй като съгласно 5 нормативната уредба, действаща през процесните месеци на 2019г., липсва правно основание за заплащане/закупуване от страна на НЗОК на недоговорени в приложение № 2 към ИД годишни, респективно - месечни, стойности. Поддържа, че ищецът, като изпълнител на медицинска помощ, не се е съобразил със съдържанието на своя договор с НЗОК и не е съблюдавал отчетената от него дейност с определените му в Приложения № 2 стойности и тъй като определена медицинска дейност е извършена от изпълнителя, но не отговаря на определената стойност в Приложение № 2, плащане от страна на НЗОК не се дължи. Посочва, че с подписването на процесните договори НЗОК не е поела задължението да заплаща неограничено болнична медицинска помощ, че НЗОК е заплатила на ищеца отчетените при условията и по реда на ИД № ***/2018г. и № 060891/2018г. и потвърдени за плащане дейности, извършени през процесните месеци на 2019г. Изтъква, че с подписване на договор № ***/2018г. за оказване на болнична медицинска помощ по определени КП и Приложение № 2 към тях, ищецът се е съгласил да спазва определените стойности на дейностите в болничната медицинска помощ.

Разпечатката съдържа 13 от 88 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/b4ffe219-0dd6-485a-879f-2326dc57fe9c