Решение № 301 от 07.08.2026, Районен съд - Габрово

РЕШЕНИЕ

№ 301 гр. Габрово, 07.08.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ГАБРОВО в публично заседание на десети юли през две хиляди двадесет и шеста година в следния състав:

Председател: Боян Хр. Косев при участието на секретаря Минка Л. Г.а като разгледа докладваното от Боян Хр. Косев Гражданско дело № 20254210103511 по описа за 2025 година

, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на част ІІ, дял І ГПК.

Образувано е по предявени от М. К. К., ЕГН **********, с адрес: гр. Габрово, ул. “*********“ № 19, ет. 5, ап. 17 срещу ЗАСТРАХОВАТЕЛНА КОМПАНИЯ "ЛЕВ ИНС - ЖИВОТ" АД, ЕИК 175010739, със седалище и адрес на управление: гр. София, район Студентски, бул. „Симеоновско шосе" № 67А (с предишно фирмено наименование „Животозастрахователен институт" АД), кумулативно съединени осъдителни искове, с правна квалификация чл.394 КЗ вр. чл. 448 КЗ, вр. чл. 459, ал. 4 КЗ и чл. 441 КЗ и чл. 86, ал. 1 ЗЗД за сумата 5112.92 евро /с равностойност 10000 лева/ – застрахователно обезщетение по договор за групова рискова застраховка № 6349/28.09.2020 г., заедно със законна лихва от предявяване на иска до изплащане на сумата и сумата 1186.01 евро /с равностойност 2319.63 лева/ – обезщетение за забава върху главницата за периода от 14.02.2024 г. до 11.11.2025 г.

В исковата си молба, ищецът твърди, че като служител в Областно звено „Охрана - Габрово" при Главна дирекция „Охрана" към министъра на правосъдието бил включен в групата на застрахованите лица въз основа на договор за групова рискова застраховка № 6349/28.09.2020 г. сключен между ГД „Охрана" - гр.София и ответника ЗК "ЛЕВ ИНС - ЖИВОТ" АД (с предишно фирмено наименование „Животозастрахователен институт" АД), със срок на действие от 16.01.2021 г. до 15.01.2023 г.. Излага, че в срока на действие на договора настъпил покрит от договора риск, а именно трайна загуба на работоспособност в резултат на заболяване. Ищецът предявил към ответника претенция за изплащане на застрахователно обезщетение по сключения договор като представил необходимите медицински документи, а застрахователят отказал изплащане на застрахователно обезщетение, с довод, че трайно намалената работоспособност на ищеца е настъпила извън периода на 1 застрахователното покритие по договора. Ищецът счита доводът за отказа на застрахователя за неправилен, поради което претендира осъждането на ответника да заплати сумата 5112.92 евро /с левова равностойност 10000 лева/ - главница, заедно със законна лихва от предявяване на иска до изплащане на сумата и сумата 1186.01 евро /с левова равностойност 2319.63 лева/ – обезщетение за забава върху главницата за периода от 14.02.2024 г. до 11.11.2025 г..

В законоустановения срок, предвиден в чл. 131 ГПК, ответникът депозира отговор на исковата молба, в който оспорва исковете като неоснователни с възражението, че настъпилото заболяването на ищеца, не е резултат на покрит от договора риск, а изключен от общите условия такъв, които са неразделна част от договора. В тази връзка се позовава на чл. 5, т. 23 от общите условия. Излага, че заболяването на ищеца е настъпило преди сключването на застрахователния договор, съответно извън периода на застрахователното покритие по договора.

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства по свое убеждение, намира от фактическа и правна страна следното:

Страните не спорят и с определение от 23.01.2026 г. за безспорни в отношенията помежду им са отделени фактите, че е сключен договор групова рискова застраховка № 6349/28.09.2020 г., със срок на действие 16.01.2021 г. – 15.01.2023 г., по който застрахован е бил ищецът М. К. К., ЕГН **********, че по предявена претенция № 241100300015 ответникът е отказал изплащане на застрахователно обезщетение.

Съгласно договора застрахователят се задължава да поеме определените в т. 4 рискове срещу плащане на застрахователна премия и при настъпване на застрахователно събитие да заплати на застрахованите лица застрахователно обезщетение, като съгласно т. 3 от договора застрахователната сума по всички категории персонал е 10000 лева. В т. 4 от договора са посочени покритите застрахователни рискове от застрахователя, като съгласно т. 4.8. при настъпила трайна загуба на трудоспособност от общо заболяване се изплаща процент от застрахователната сума равен на процента на загуба на трудоспособност, определен от ТЕЛК/НЕЛК. Периодът на застрахователно покритие, през който застрахователят покрива застрахователните рискове е 2 години, с начало 00:00 ч. на 16.01.2021 г. и край 24:00 на 15.01.2023 г. – т.7.1. от договора.

Представено е ЕР на ТЕЛК № 90538-239/13.12.2023 г. от Медицински институт на МВР, от което се установява, че на ищеца е определена 100 % трайно намалена работоспособност с водеща диагноза: Синдроми на оперирания стомах.

Ищецът е представил медицински документи, които са взети предвид при изготвяне на заключението на съдебно-медицинската експертиза, поради което и съдът, като неразполагащ с необходимите специални знания, не ги обсъжда.

По делото е прието заключение по съдебно-медицинска експертиза, което съдът цени като компетентно и съответно на всички събрани писмени доказателства, от което се установява, че основно заболяване, по повод на което е издаден протокол на ТЕЛК, е «синдроми на оперирания стомах», което е пряко последствие на онкологичното заболяване - дифузен В-едроклетъчен лимфом, с метастази в лимфни възли и засягане на стомаха, образуване на язва и перфорация на стомашната стена с перитонит. Това заболяване (лимфом) е в пряка причинно- следствена връзка с 2 настъпилите усложнения и проведеното оперативно лечение. Съгласно заключението заболяването от лимфом се е проявило със симптоми за първи път 10 дни преди приемането в болница на 08.11.2021 г. (записано в епикризата за лечение от приемащия лекар (хирург). Проведени са КТ изследване и фиброгастроскопия с биопсия, които доказват диагнозата Дифузен В- едроклетъчен лимфом (уточнен хистохимично от биопсията), със засягане на стомаха и образуване на удебеление и язвоподобна формация на стомашната стена. През м. 12.2021 г. е проведено ПЕТ-КТ изследване (позитронно-емисионна томография с компютърна томография) и се потвърждава наличието на заболяването, както и ангажирани лимфни възли в коремната област. От 06.01.2022 г. постъпва последователно в клиника по хематология на ВМА за химиотерапия. Отбелязани са придружаващи заболявания - захарен диабет (неинсулинозависим тип), хиатална херния, чернодробна стеатоза, холелитиаза.

Планувани са 6 курса химиотрапия. През м. 05.2022 г. постъпва за гастроскопия с биопсия. През м. 11.2022 г. е опериран (стомашна резекция), по повод на възникнала перфорация на стомаха с перитонит, изхождащи от туморното засягане на стената на стомаха (потвърдено хистологично от биопсията). Настъпило е следоперативно възпалително усложнение, което налага реоперация (12.12.2022 г.) с допълнителна стомашна резекция, отстраняване на стомаха и създаване на анастомоза между хранопровод и тънко черво. Съгласно заключението липсват данни за проява и диагностициране на онкологичното заболяване преди посочения по- горе период.

От представеното по делото искане за плащане на полица се установява, че на 08.01.2024 г. ищецът е предявил претенция към ответното дружество за заплащане на застрахователно обезщетение във връзка с настъпила застрахователен събитие, по което е образувана застрахователна преписка № 241100300015. С писмо, изх. № 873/08.02.2024 г. ЗК "ЛЕВ ИНС - ЖИВОТ" АД (с предишно фирмено наименование „Животозастрахователен институт" АД) е отказало да заплати застрахователно обезщетение.

Останалите доказателства съдът не обсъжда, тъй като същите или не установяват факти от предмета на доказване, очертан от предявения иск или не са необходими, с оглед приетите за безспорни в отношенията между страните факти.

Относно иска с правна квалификация чл.394 КЗ вр. чл. 448 КЗ, вр. чл. 459, ал. 4 КЗ и чл. 441 КЗ.

Съгласно 394 КЗ при настъпване на застрахователно събитие застрахователят е длъжен да заплати застрахователно обезщетение съгласно условията на застрахователния договор.

Следователно за уважаване на предявения иск за присъждане на застрахователна сума следва по делото да се установи съществуването на застрахователно правоотношение, по силата на което ответникът има задължението да изплати застрахователна сума; настъпването в срока на застрахователното покритие на застрахователно събитие като последица от покрит по застраховката риск; качеството на ищцовата страна на лице, което има право да получи застрахователната сума (застрахован или трето ползващо се лице по застрахователния договор).

Установено бе по делото, че е била сключена групова застраховка, по смисъла на чл. 441 КЗ, по която ищецът е бил застраховано лице, тъй като е имал качеството 3 служител в Областно звено „Охрана - Габрово" при Главна дирекция „Охрана" към министъра на правосъдието през периода на застрахователното покритие, както и че ищецът е изпълнил задължението си да уведоми ответното дружество за настъпилото застрахователно събитие и е представил всички необходими документи съгласно договора. Установено е също така по делото, че като покрит риск в застрахователния договор е бил уговорен: - т. 4.8. "Трайна загуба на трудоспособност от общо заболяване” /т.4 "Покрити рискове и застрахователни обезщетения"/.

Основният спорен въпрос е дали покритият от застраховката риск - "Трайна загуба на трудоспособност от общо заболяване”, е настъпил в периода на застрахователното покритие. В тази връзка ответното дружество счита, че не носи отговорност позовавайки се на чл. 5, т. 23 от общите условия, съгласно която застрахователят се освобождава от задължението си застрахователния договор и не дължи застрахователно обезщетение, когато заболяването е регистрирано за първи път преди началото на застрахователното покритие или лекувани през последните два месеца преди сключването му. Съгласно легалните дефиниции /пар.1, т.3 и т.4 КЗ/ „застрахователен риск" е обективно съществуващата вероятност от настъпване на вредоносно събитие, възникването на която е несигурно, неизвестно и независимо от волята на застраховащия, застрахования или третото ползващо се лице, а "Застрахователно събитие" е настъпването на покрит риск по застраховка в периода на застрахователното покритие/. От това следва, че застрахователното събитие е осъщественият покрит от застраховката риск - увреждащото събитие. Релевантно за това да се определи дали рискът е настъпил в периода на застрахователното покритие е кога е настъпило увреждащото събитие. От съдебно-медицинската експертиза се установи, че заболяването на ищеца се е проявило със симптоми за първи път 10 дни преди приемането на ищеца в болница на 08.11.2021 г. (записано в епикризата за лечение от приемащия лекар (хирург). През м. 11.2022 г. ищецът е опериран (стомашна резекция), по повод на възникнала перфорация на стомаха с перитонит, изхождащи от туморното засягане на стената на стомаха (потвърдено хистологично от биопсията). Настъпилото следоперативно възпалително усложнение е наложило реоперация (12.12.2022 г.) с допълнителна стомашна резекция, отстраняване на стомаха и създаване на анастомоза между хранопровод и тънко черво.

Предвид изложеното, съдът приема, че от онкологичното заболяване са настъпили последващи неблагоприятни изменения в здравословното състояние на М.

К. К., които са му причинили невъзможност за полагане на труд /трайна загуба на трудоспособност/ и са в пряка причинна връзка с онкологичното заболяване. Принноследствена връзка е налице, тъй като с отпадане на заболяването, биха отпаднали и последващите му негативни изменения, което сочи, че последните са обективна последица на факта на онкологичното заболяване.

Ирелевантно е обстоятелството, че в издаденото ЕР на ТЕЛК № 90538239/13.12.2023 г. е посочена дата на инвалидизация след края на договора, тъй като заболяването на ищеца, наложило тотална гастректомия (13.12.2022 г.), след резекция на стомаха по РУ (17.11.2022 г.), довело до трайна загуба на работоспособност е настъпило в периода на застрахователното покритие (16.01.2021 г. - 15.01.2023 г.), което е отразено и в мотивите на решението на ТЕЛК. Поради тази причина рискът се 4 счита за реализиран по време на действие договора. Решението на ТЕЛК има единствено декларативен характер, то не създава увреждането, а само официално го констатира и оценява неговия процент. Ето защо и доколкото увреждащото застрахователно събитие е настъпило в периода на застрахователното покритие, то застрахователят следва да заплати застрахователно обезщетение съгласно условията на застрахователния договор. С оглед изложеното възражението на ответника, че в случая е приложима чл. 5, т. 23 от общите условия е неоснователно.