Решение № 1956 от 08.12.2021, Административен съд - Бургас

Р Е Ш Е Н И Е

№ 1956/08.12.2021 година, град Бургас,

Административен съд – Бургас, в съдебно заседание на шестнадесети ноември, две хиляди двадесет и първа година, в състав:

Съдия: Веселин Енчев при секретар Г.С., разгледа адм.д.

№ 2167/2021 година.

Производството е по чл. 145 - 178 от

Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76 ал. 5 във връзка с ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 20080019 с адрес град Бургас, улица „Възраждане“ № 13 против заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 1192/19.08.2021 година на директора на Районната здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК).

С оспорената заповед (лист 33 - 38), за двадесет и две отделни нарушения на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 година, на дружеството са наложени двадесет и две отделни санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200 (двеста) лева по точки от 1 до 22 или общо 4 400 (четири хиляди и четиристотин) лева.

С жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на заповедта. Изтъква се, че пациентите, приети и лекувани от COVID - 19 през процесния период са били диагностицирани с антигенен тест, а не с PCR - тест, но в края на 2020 година резултатите от антигенните тестове са били приравнени със заповед на министъра на здравеопазването към резултатите от PCR - тестове. Сочи се, че от месец април 2021 година положителният антигенен коронавирус - тест е бил установен като критерий в КП 104, поради което лечебното заведение не следва да бъде наказано за нещо, което три месеца по-късно е прието като индикация за хоспитализация.

В съдебно заседание жалбоподателят, чрез процесуален представител, поддържа жалбата и иска отмяна на оспорената заповед. Претендира разноски.

Ответникът, чрез процесуален представител, оспорва жалбата. Представя административната преписка. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е допустима.

Подадена е срещу административен акт, за който е предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати неблагоприятно от издаването му. Жалбата е подадена в законоустановения срок.

След като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

Между НЗОК и „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е сключен договор № 020903/20.02.2020 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (лист 111 – 140) и анекс № 30/12.10.2020 година към този договор (лист 154).

Със заповед № РД-25-237/11.02.2021 година, на основание чл. 20 ал. 1 т. 2 и чл. 72 ал. 3 от ЗЗО, и глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година, директорът на РЗОК е разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ Дева

Мария“ ЕООД, със срок на проверката до 21.05.2021 година, вид и обхват на проверката - тематична, със следните задача: контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година и ЗЗО по отношение на дейност за месец януари 2021 година по КП № 104; контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година и ЗЗО по отношение на дейности за месец декември 2020 година по приложение № 1 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020-2022 година; контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година по отношение на дейност за месец ноември и месец декември 2020 година за вложените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП; контрол на обстоятелствата в писма на управителя на лечебното заведение, постъпили в РЗОК – Б.; контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за

2020-2022 година и ЗЗО по справки от РЗОК – Б.. На 13.05.2021 година заповедта е връчена на представляващия дружеството д-р Х.Я.(лист 7).

Със заповед № РД-25-750/21.05.2021 година, на основание чл. 20 ал. 1 т. 2 от ЗЗО, директорът на РЗОК е изменил заповед № РД-25-237/11.02.2021 година, в частта за срока на проверката, като срокът на проверката следва да се зачита до 16.07.2021 година. На 21.05.2021 година заповедта е връчена на д-р Х.Я.(лист 8).

В изпълнение на заповедите, определените лекар - контрольор и контрольор от 13.05.2021 година са извършили проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, резултатите от която са изложени в протокол № 460/16.07.2021 година (лист 9 – 14).

При проверката е констатирано, че:

- т. 6 - от 31.12.2020 година до 06.01.2021 година с ИЗ № 13573 е хоспитализирано здравноосигурено лице (ЗОЛ) по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“, с окончателна диагноза: COVID-19, идентифициран вирус, код U 07.1.

Констатирано е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ - незавършена клинична пътека поради неизпълнена основна диагностична процедура.

Посочено е, че видно от направлението за хоспитализация към ИЗ, като основна диагностична процедура е кодирано изследването с код 91.92 (други лабораторни изследвания) - изследване за различни инфекциозни причинители, а съгласно изискванията на алгоритъма на КП № 104, изпълнителят задължително отчита тази процедура независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и имащо сключен договор с НЗОК за ВСМДИ “Полимеразна верижна реакция за доказване на COV1D- 19“, е извършено това изследване, т.е. диагностицирането е следвало да бъде извършено с PCR - тест.

Установено е, че към проверената медицинска документация не е приложен положителен резултат от проведен PCR - тест. При проверката в „Национална информационна система за борба с COV1D – 19“ е констатирано, че на това ЗОЛ не е извършен PCR - тест за доказване на COV1D - 19 инфекция.

Нарушението е квалифицирано като нарушение на чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.292 т.7 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година;

- т. 7 - от 06.01.2021 година до 16.01.2021 година с

ИЗ № 188 е хоспитализирано ЗОЛ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“, с окончателна диагноза: COVID - 19, идентифициран вирус, код U 07.1.

Констатирано е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ - незавършена клинична пътека поради неизпълнена основна диагностична процедура.

Посочено е, че видно от направлението за хоспитализация към ИЗ, като основна диагностична процедура е кодирано изследването с код 91.92 (други лабораторни изследвания) - изследване за различни инфекциозни причинители, а съгласно изискванията на алгоритъма на КП № 104, изпълнителят задължително отчита тази процедура независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и имащо сключен договор с НЗОК за ВСМДИ “Полимеразна верижна реакция за доказване на COV1D- 19“, е извършено това изследване, т.е. диагностицирането е следвало да бъде извършено с PCR - тест..

Установено е, че към проверената медицинска документация не е приложен положителен резултат от проведен PCR - тест. При проверката в „Национална информационна система за борба с COV1D – 19“ е констатирано, че на това ЗОЛ не е извършен PCR - тест за доказване на COV1D - 19 инфекция.

Нарушението е квалифицирано като нарушение на чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.292 т.7 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година;

- т. 8 – от 06.01.2021 година до 13.01.2021 година с

ИЗ № 147 е хоспитализирано ЗОЛ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“, с окончателна диагноза: COVID - 19, идентифициран вирус, код U 07.1.

Констатирано е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ - незавършена клинична пътека поради неизпълнена основна диагностична процедура.

Посочено е, че видно от направлението за хоспитализация към ИЗ, като основна диагностична процедура е кодирано изследването с код 91.92 (други лабораторни изследвания) - изследване за различни инфекциозни причинители, а съгласно изискванията на алгоритъма на КП № 104, изпълнителят задължително отчита тази процедура независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и имащо сключен договор с НЗОК за ВСМДИ “Полимеразна верижна реакция за доказване на COV1D- 19“, е извършено това изследване, т.е. диагностицирането е следвало да бъде извършено с PCR - тест.

Установено е, че към проверената медицинска документация не е приложен положителен резултат от проведен PCR - тест. При проверката в „Национална информационна система за борба с COV1D – 19“ е констатирано, че на това ЗОЛ не е извършен PCR тест за доказване на COV1D - 19 инфекция.

Нарушението по е квалифицирано като нарушение на чл. 55 ал. 2 т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 292 т. 7 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година;

- т. 9 - от 14.01.2021 година до 16.01.2021 година с

ИЗ № 411 е хоспитализирано ЗОЛ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“, с окончателна диагноза: COVID - 19, идентифициран вирус, код U 07.1.

Констатирано е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ - незавършена клинична пътека поради неизпълнена основна диагностична процедура.

Посочено е, че видно от направлението за хоспитализация към ИЗ, като основна диагностична процедура е кодирано изследването с код 91.92 (други лабораторни изследвания) - изследване за различни инфекциозни причинители, а съгласно изискванията на алгоритъма на КП № 104, изпълнителят задължително отчита тази процедура независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и имащо сключен договор с НЗОК за ВСМДИ “Полимеразна верижна реакция за доказване на COV1D- 19“, е извършено това изследване, т.е. диагностицирането е следвало да бъде извършено с PCR - тест.

Установено е, че към проверената медицинска документация не е приложен положителен резултат от проведен PCR - тест. При проверката в „Национална информационна система за борба с COV1D – 19“ е констатирано, че на това ЗОЛ не е извършен PCR тест за доказване на COV1D - 19 инфекция.

Нарушението е квалифицирано като нарушение на чл. 55 ал. 2 т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 292 т. 7 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година;

- т. 10 - от

22.01.2021 година до 25.01.2021 година с ИЗ № 688 е хоспитализирано ЗОЛ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“, с окончателна диагноза: COVID - 19, идентифициран вирус, код U 07.1.

Констатирано е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ - незавършена клинична пътека поради неизпълнена основна диагностична процедура.

Посочено е, че видно от направлението за хоспитализация към ИЗ, като основна диагностична процедура е кодирано изследването с код 91.92 (други лабораторни изследвания) - изследване за различни инфекциозни причинители, а съгласно изискванията на алгоритъма на КП № 104, изпълнителят задължително отчита тази процедура независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и имащо сключен договор с НЗОК за ВСМДИ “Полимеразна верижна реакция за доказване на COV1D- 19“, е извършено това изследване, т.е. диагностицирането е следвало да бъде извършено с PCR - тест.

Установено е, че към проверената медицинска документация не е приложен положителен резултат от проведен PCR тест. При проверката в „Национална информационна система за борба с COV1D – 19“ е констатирано, че на това ЗОЛ не е извършен PCR тест за доказване на COV1D - 19 инфекция.

Нарушението е квалифицирано като нарушение на чл. 55 ал. 2 т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 292 т. 7 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година;

- т. 11 - от 21.01.2021 година до 30.01.2021 година с

ИЗ № 633 е хоспитализирано ЗОЛ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“, с окончателна диагноза: COV1D - 19, идентифициран вирус, код U 07.1.