Решение № 199 от 19.08.2019, Апелативен съд - Варна

Р

Е Ш Е

Н И Е №199

Гр.Варна, 19.08.2019г.

В И М Е Т О

Н А Н А Р О Д А

Варненският апелативен съд, търговско отделение, трети състав, в публичното съдебно заседание на осемнадесети юни през две хиляди и деветнадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: Р.СЛАВОВ

ЧЛЕНОВЕ: Д. МАРКОВА

М.

ХРИСТОВА

При участието на секретаря Д. Чипева, като разгледа докладваното от съдията Р.Славов в.търг.дело № 233 по описа за 2019 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е образувано по въззивна жалба на МБАЛ-Дулово” ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр. Дулово, ул. „Розова долина” представлявано от управителя К. В. П., чрез пълномощникът си адв.З.К. ***- ищец по т.д. № 105/2018год. по описа на ОС-Силистра, срещу постановеното решение по делото с № 5/11.01.2019год., с което е отхвърлен предявения иск на МБАЛ-Дулово” ЕООД, срещу

Национална здравноосигурителна каса с адрес гр. София, ул. „Кричим” № 1, ЕИК ********* чрез РЗОК - Силистра, с адрес гр. Силистра, ул. “Партений Павлович” № 3, за заплащане на сумата от 93978 лева представляваща стойността на оказана, но неразплатена болнична помощ по клинични пътеки за 2016г., ведно със законовата лихва считано от датата на предявяване на исковата молба до окончателното плащане, както и сторените по делото разноски. Счита решението за неправилно-поради нарушение на процесуалния и материалния закон и необоснованост на същото, по изложени съображения, като се иска неговата отмяна и постановяване на ново, с което искът да бъде уважен в предявеният размер. Оспорва изводите на съда, довели до отхвърляне на иска като излага следните съображения: В Договора, който НЗОК сключва с изпълнителите на медицинска помощ на основание чл.59 ЗЗО е уговорено, че ищецът е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурените лица-чл.1, чл.5 т.1 ЗЗО, да спазва правата на здравно осигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ. Съгласно чл.29 ал.1 от НРД, изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане на извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор. В чл.35 ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния паакет от здравни дейностти, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и да изберат болничното заведение и лекуващ лекар. За да осигури това право, НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице, в която болница то е избрало да се лекува. Излага, че от цитираните договорни клаузи, следва, че следва да се извърши плащане и над лимитните дейностти, тъй като в договорите не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойностти, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в договора изрично е въведено изискване ищецът в качеството си на изпълнител постоянно да осигурява договорената БМП на ЗОЛ-чл.5 от договора, изрично в т.8-да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, в т.9-да осигурява непрекъснато 24 –часово изпълнение на лечебната дейност. Следоватиелно, НЗОК е възложила изпълнение на дейносттите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на приема на ЗОЛ, съобразно лимита на договорените средства.

Изллага, че договорните клаузи, въвеждащи ограничения при заплащането на оказаната от болничното заведение медицинска помощ, противоречат на на законовите разпоредби, регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа на които тези договори са сключени, а именно:-чл.52 от Конституцията на РБ, чл.5 и чл.35 от ЗЗО, тъй като те поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството, дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това от своя страна води до неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойностти, поради което на осн. Чл.26 ал.1 пр.1 ЗЗД, предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са нищожни и като такива не произвеждат действие. Освен това, определянето на лимита от страна на възложителя би следвало да се извърши преди началото на периода-т.е. преди извършване на дейностите и за това то винаги има прогнозен характер. За това и не би следвало изпълнителят да бъде санкциониран, поради отклонение от така направената от възложителя прогноза – и то при признати от последния извършени дейностти по клинични пътеки. Оспорва извода на съда, за отхвърляне на иска, че ищецът не е посочил, че медицинските услуги, чиято стойнот се претендира, са били извършени по спешност, което обуславяло извода, че предоставянето им е могло да се осъществи планирано в рамките на други отчетни периоди. Твърди, че от една страна, съдът не е указал на ищеца да установи този факт с доклада си по делото, а от своя страна ответникът не е направил възражение в тази насока, като неговото становище е било, че надлимитните дейностти не следва да се заплащат при никакви обстоятелства. Изрично сочи, че всички отчетени дейностти са извършени в условията на спешност. Това е видно от представеното Допълнително споразумение № А 1906-45/30.05.2016год. към сключения договор от 23.02.2015год.

За това счита, че осъществената болнична помощ в изпълнение на сключените между страните договори, следва да бъде заплатена в изпълнения обем, включително и за надлимитните дейности, след като е извършена съобразно изискванията на сключените договори и е отчетена пред възложителя, който е приел отчета без възражения при проверката. Ето защо според въззивника, атакуваното решение е неправилно и следва да бъде отменено. Според въззивника, атакуваното решение противоречи и на трайната практика на съдилищата в страната /цитирана в жалбата/. С жалбата се иска решението да бъде отменено и постановено друго, с което искът да бъде уважен в претендираните размери.

В съдебно заседание жалбата се поддържа, съответно оспорва от процесуални представители. Въззиваемата страна, чрез процесуалният си представител е заявила, че сумите по процесните дебитни известия се отнасят за оказана медицинска помощ във връзка с възникнали спешни случаи-обстгоятелство, прието от съда за безспорно и ненуждаещо се от доказване.

Настоящият съдебен състав намира, че жалбата е подадена в срока по чл. 259, ал. 1 от ГПК, от легитимирана страна, чрез надлежно упълномощен процесуален представител, срещу подлежащ на обжалване съдебен акт, при наличие на правен интерес от обжалването и отговаря на изискванията на чл.

262 ГПК,, поради което се преценява от въззивния съд като процесуално допустима и редовна и следва да се разгледа по същество. Въззивният съд, след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, заедно и поотделно, и съобразно предметните предели на въззивното производство, приема за установено следното:

Предявен е осъдителен иск с правно основание чл.79 от ЗЗД ал. 1 от ЗЗД, във вр. с чл. 59 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД от „Многопрофилна болница за активно лечение – Дулово“ ЕАД срещу НЗОК за сумата общо 93 978лв., претендирана като стойността на извършено, но незаплатено лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки за 2016г., над утвърдените стойностти определени от НЗОК. Излага, че между „МБАЛ-Дулово“ и НЗОК чрез Директора на РЗОК – Силистра, са сключени следните индивидуални договори: Договор № 190602/23.02.2015 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и понеже през 2016год. не е бил сключен НРД, поради което е било сключено Допълнително споразумение № А 1906-45/30.05.2016год., съгласно Решение № РД_-НС-04-24-1/29.03.2016год. на НС на НЗОК. В изпълнение на договора и в указаните срокове, са издадени съответните първични медицински и финансово отчетни документи, които били връчени за плащане на РЗОК-Силистра.

Така са били изпратени и дебитни известия за надлимитна и съответно неразплатена дейност с писмо изх.№ 358/31.05.2018год. Стойността на надлимитната дейност за 2016год. е в размер на 93 978лв., която не е била заплатена. При извършената проверка от РЗОК-Силистра не са били констатирани нарушения на ЗЗО, НРД за медицинските дейности.

Претенцията се основава на следните дебитни известия, отразяващи стойността на извършените надлимитни дейностти:

№

**********/30.05.2018год. към ф-ра **********/12.03.2016год. на стойност 19 313лв., за дейностти, извършени през м. февруари 2016год.:

№

**********/30.05.2018год. към ф-ра **********/12.04.2016год. на стойност 19 313лв., за дейностти, извършени през м.март 2016год.:

№

**********/30.05.2018год. към ф-ра **********/30.05.2016год. на стойност 5 349лв., за дейностти, извършени през м.април 2016год.:

№

**********/30.05.2018год. към ф-ра **********/12.07.2016год. на стойност 21 332лв., за дейностти, изрършени през м.юни 2016год.:

№

**********/30.05.2018год. към ф-ра **********/09.08.2016год. на стойност 922лв., за дейностти, изрършени през м.юли 2016год.:

№

**********/30.05.2018год. към ф-ра **********/11.01.2017год. на стойност 15 236лв., за дейностти, изрършени през м.декември 2016год.: Сумата се претендира ведно с обезщетение за забава считано от исковата молба, до окончателното заплащане на сумата.

В

ДИМ твърди наличие на нищожност на уговорените в Договора клаузи предвиждащи, че НЗОК ще заплаща определени обеми на извършената и отчетена болнична помощ. Не е спорна между страните пред въззивната инстанция фактическата обстановка по делото, а именно: МБАЛ-Дулово“ и НЗОК чрез Директора на РЗОК – Силистра, са сключили следните индивидуални договори: Договор № 190602/23.02.2015 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Допълнително споразумение № А

1906-45/30.05.2016год. към договора с Приложения 1 и 2, които се заплащат по време на действие на договора. Ищеца е представил дебитни известия: № **********/30.05.2018год. към ф-ра **********/12.03.2016год. на стойност 19 313лв., за дейностти, извършени през м. февруари 2016год.:

№

**********/30.05.2018год. към ф-ра **********/12.04.2016год. на стойност 19 313лв., за дейностти, извършени през м.март 2016год.:

№

**********/30.05.2018год. към ф-ра **********/30.05.2016год. на стойност 5 349лв., за дейностти, извършени през м.април 2016год.:

№

**********/30.05.2018год. към ф-ра **********/12.07.2016год. на стойност 21 332лв., за дейностти, извършени през м.юни 2016год.:

№

**********/30.05.2018год. към ф-ра **********/09.08.2016год. на стойност 922лв., за дейностти, извършени през м.юли 2016год.:

№

**********/30.05.2018год. към ф-ра **********/11.01.2017год. на стойност 15 236лв., за дейностти, извършени през м.декември 2016год., както и самите фактури, към които са издадени посочените дебитни известия /стр.73-78/.

: Представени са и Заявления, в които ищецът е заявил на ответника, че във връзка с чл.16 ал.2 от правилата за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 от ЗБ НЗОК-2016год., лечебното заведение информира за своята надлимитна дейност и иска увеличаване на лимита през следващия период-/стр.67-72/. Във връзка със заявленията ответната страна е представила допълнителни споразумения-/82-104/ към Договор № 190602/23.02.2015 год., като е видно, че същите не съответстват изцяло на сумите по заявленията. Това не се оспорва, като самият ответник, в отговора на допълнителната искова молба заявява, че с тези допълнителни споразумения са извършени промени, съобразени с наличните средства за болнична медицинска помощ. Следователно в допълнителните споразумения, отчетените случаи за дейност, надвишаваща определената месечна стойност, са удовлетворени частично. Съдът съобрази следното:

Не е спорно между страните, че от страна на РЗОК Силистра не са констатирани нарушения на ЗЗО, НРД за медицински дейности за 2015г. и Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. за извършената и отчетената от болницата дейност, както и че извършената и отчетената през м.м. февруари, март, април, юни, юли и декември 2016г. дейност е проверена и потвърдена от НЗОК /РЗОК – Силистра. Не е спорно също, че исковата сума за главницата е формирана от надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури по посочените договори за посочените месеци през 2016г. и както се посочи, извършените дейности са във връзка на оказване на спешна медицинска помощ на здравно осигурени лица.