Решение № 839 от 25.04.2019, Административен съд - Бургас

Р Е Ш Е Н И Е

№ 839 25.04.2019 година гр. Бургас,

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд – Бургас – трети състав, в публично съдебно заседание на трети април две хиляди и деветнадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

Чавдар Димитров при секретар И. Ламбова изслуша докладваното от съдията Димитров административно дело № 342 по описа за 2019 г. на Административен съд - Бургас.

Производството е по реда на чл.145 и следващите от

Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4, вр.ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД с ЕИК

******* против Писмена покана № 29 – 02 –145/31.01.2019г. на директора на РЗОК - Бургас, за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 1350,00 лева. С жалбата се възразява срещу констатациите на проверяващия орган, като се излагат доводи, че същите са неправилни и незаконосъобразни. Твърди се, че в случая не са налице законни основания за отказ за заплащане на сумите по посочените ИЗ. От съда се иска да се отмени оспорената покана. Претендира се плащане на извършените по делото разноски.

Пред съда жалбоподателят, редовно призован, не изпраща процесуален представител, но депозира становище по съществото на спора от адв. К., която поддържа жалбата по изложените в нея съображения.

Ответникът по жалбата, Директорът на РЗОК-Бургас, редовно призован, се представлява от юрисконсулт Й., която изразява становище за неоснователност на жалбата. Развиват се съображения в подкрепа на това становище. Търси присъждане на съдебноделоводни разноски.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено от фактическа страна следното:

Със заповед № РД-25-1021/16.07.2018г. на директора на

РЗОК-Бургас (л.11), е разпоредено извършването на тематична медицинска проверка на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, със следните задачи:

1.Контрол относно спазването на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. и ЗЗО по отношение на дейности за месец юни 2018г. по Приложение №1 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета на НЗОК 2018г.;

2.Контрол на медицинските изделия, надвишение на индикативните параметри за м.юни 2018г.;

3.Контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. и ЗЗО при повторни хоспитализации на ЗОЛ по една и съща КП в рамките на 30 дни по справка на РЗОК – Бургас;

4.Контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. и ЗЗО по справки от РЗОК – Бургас. Заповедта е връчена на дружеството на 16.07.2018г.

Във връзка с така постановената заповед е проведена проверка в периода 16.07.2018г. – 18.07.2018г. За резултатите от извършената проверка са съставени два констативни протокола – Протокол № 857/19.07.2018г.

(л.12-13) и Протокол № 941/02.08.2018г. В първия протокол са посочени констатациите на проверяващите по изпълнение на задачи 1, 2 и 4 от заповедта на директора на РЗОК – Бургас. В протокола от 19.07.2018г. са обективирани констатациите по задача 3 от заповедта - Контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. и ЗЗО при повторни хоспитализации на ЗОЛ по една и съща КП в рамките на 30 дни по справка на РЗОК – Бургас, където при проверката са установени неоснователно получена суми от страна на дружеството жалбоподател при хоспитализациите на ЗОЛ с ЕГН ********** по КП № 17 „Инвазивна диагностика на сърдечно-съдови заболявания“ и ЗОЛ с ЕГН ********** по КП № 72 „Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт“.

Според констатациите, при проверката е установено следното:

ЗОЛ с ЕГН ********** е установено, че е хоспитализирано по КП № 17, както следва:

- от 17-19.05.2018г. в „УМБАЛ – Бургас“ АД с ИЗ №

12263 с окончателна диагноза „Тромбозис хроника АФС декстра, ХАНК“;

- от 12-13.06.2018г. в „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД с ИЗ №

6827 с окончателна диагноза „Тромбозис АФС декстра ет стенозис АФС синистра“.

В протокола е отразено, че при проверката не е констатирано нарушение на изискванията на алгоритъма на КП № 17. Посочено е, че на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО и чл.350 от НРД е съставен протокол за неоснователно получени суми за ИЗ № 6827 в размер на 750 лв.

ЗОЛ с ЕГН ********** е установено, че е хоспитализирано по КП № 72, както следва:

- от 22-26.05.2018г. в „УМБАЛ –

Бургас“ ЕАД с ИЗ № 12729 с окончателна диагноза „Полипус вентрикули“;

- от 20.-23.06.2018г. в „УМБАЛ Дева

Мария“ ЕООД с ИЗ № 7195 с окончателна диагноза „Гастритис акута“. Посочено е, че на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО и чл.350 от НРД е съставен протокол за неоснователно получени суми за ИЗ № 7195 в размер на 650 лв.

Протокол № 941/02.08.2018г.(14-15) е връчен на 01.10.2018г.

Впоследствие на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, чл.396, ал.2 от НРД и в изпълнение на заповед № РД-25-1021/16.07.2018 г. на директора на РЗОК – Бургас е изготвен и Протокол за неоснователно получени суми №942/02.08.2018г. (л.16-17), където констатациите на Протокол №941/02.08.2018г. са повторени, като е бил уточнен и общият размер на неоснователно получената сума – 1 350,00 лева. Този протокол е връчен на представител на лечебното заведение на 01.10.2018г. (л.17).

По делото е налично и становище на началник отдел ДКИОД в РЗОК – Бургас (л.18), във връзка с подадено от жалбоподателя възражение вх.№ 29-02-700/08.10.2018г. /неприложено в преписката/, според което констатациите от извършената със заповед № РД-25-1021/16.07.2018г. проверка са законосъобразни и правилни.

За извършената проверка възложена със заповед № РД-25-1021/16.07.2018г. на директора на РЗОК - Бургас е изготвена и докладна записка от началник отдел ДКИОД при РЗОК - Бургас до директора на РЗОК – Бургас от 22.01.2019г. (л.9-10). На основание извършената проверка и съставените протоколи е последвало издаване на оспорената писмена покана с изх.

№ 29-02-145 от 28.05.2018г., с която е разпоредено възстановяване на неоснователно платените суми в размер на 1 350,00 лв., след като органът е възприел изцяло фактите и обстоятелствата, изложени от контрольорите в така съставените протоколи на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО. Датата на връчване на писмената покана на дружеството-жалбоподател е 04.02.2019г. (л.8), а жалбата е била депозирана на 12.02.2019г.., поради което същата се преценя от съда като депозирана в срока за обжалване.

Административен съд Бургас в настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно допустимостта и основателността на предявената жалба:

Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален административен акт. Това обстоятелство обуславя наличието на правен интерес от оспорването.

Налице са и останалите предпоставки за редовност и допустимост на съдебното оспорване.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

Оспорената писмена покана е издадена от директора на

РЗОК-Бургас, в рамките на установената от закона материална, териториална и времева компетентност, при липса на съществени нарушения на административно-производствените правила и в законоустановената форма.

Административният орган е разпоредил възстановяване на неоснователно получени суми чрез издаване на оспорената писмена покана при условията и предпоставките по чл.76а, ал.4, вр. ал.2 от ЗЗО, като той е притежавал материалната и времева компетентност по чл.76а, ал.4 от ЗЗО да издаде спорната писмена покана.

Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, срещу който жалбоподателят е подал възражение. В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за възражение по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. При така направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от директора на РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия.

За да издаде оспорената поканата, административният орган е обосновал претендираното с нея възстановяване на суми, получени без правно основание, с нормата на чл. 350, ал.

1 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., съгласно която, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Следва да се посочи, че аналогичен текст е включен и в чл. 29, ал. 1 от Договор № 020903/17.05.2018 г. между жалбоподателя УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД и НЗОК.

Анализът на цитираните норми обосновава извод, съгласно който, при констатиране на последваща хоспитализация, каквито има в настоящия случай, административния орган дължи извършване на проверка и в двете лечебни заведения. Целта на тази проверка и в двете лечебни заведения е необходимостта от извършване на обективна преценка, в кое от двете заведения - при първоначалната хоспитализация или при последващата такава е извършено нарушение на осъществените медицински дейности, за да бъде заплатен само един от случаите по клиничната пътека, т. е. да бъде заплатено само на едното лечебно заведение. Този извод следва и от анализа на другата приложима в настоящия случай разпоредба на чл.15, ал.1 в Приложение № 2Б на Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ към чл.2 от ПМС № 57/16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, според която действително се заплаща само едно лечение, но това не е по избор на административния орган, още по-малко, когато не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико диагностични дейности, каквито данни са установени при проверката на "УМБАЛ ДеваМария" ЕООД.

В настоящият случай, в доказателствата по делото не се съдържат данни, за извършена проверка и в другото лечебно заведение "УМБАЛ Бургас" ЕАД. Твърдение за такава проверка е налично само в становището на началник отдел ДКИОД в РЗОК – Бургас, според което са проверени ИЗ-тата при двете лечебни заведения. Доказателства за това твърдения не са представени. Отделно от това, в хода на извършената на жалбоподателя медицинска проверка и в съставения констативен протокол № 941/02.08.2018г. изрично е записано, че не са констатирани нарушения на изискванията на алгоритъма на КП № 17 и КП № 72 и при двете хоспитализации. В този смисъл и предвид тази констатация, извършването на проверка и в първото лечебно заведение по първата хоспитализация по реда на чл.350, ал.1 от НРД за 2018г. е от съществено значение за изясняване на фактическата обстановка и извършване на обективна преценка, за това на кое лечебно заведение следва да се заплатят осъществените медицински дейности.

Предвид това следва, че административния орган е формирал извод за наличие на недължимо платени суми на "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД при неизяснена фактическа обстановка.

Няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. Заплащането само на едно от проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган, същият не е оперативно самостоятелен да въведе еднолично критерии – както в настоящия случай е подходил, въвеждайки поредността на хоспитализацията като такъв, а следва да установи и съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, след обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за недължимо платено и едва след това да прибегне съм събирането му. Доколкото в конкретния случай липсват каквито и да било мотиви на административния орган, че е налице нарушение при "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД, дори доказателствата са в обратната посока, то няма основание да се приеме, че именно това лечебно заведение дължи връщане на средствата, а не лечебното заведение, в което съответният пациент е хоспитализиран първоначално. Фактът, че е второ лечебно заведение в хипотезата на повторно наложила се хоспитализация не е достатъчно основание за подобно действие, след като преценката на кое от двете лечебни заведения да бъде отказано заплащане на извършените дейности, не почива на ясни и точни критерии и не е обоснована. В конкретния случай липсват критерии за преценка коя от двете хоспитализации трябва да бъде заплатена. В обжалваната покана липсват мотиви защо административният орган е избрал да бъдат възстановени именно сумите по втората хоспитализация. В случая, липсата на извършена проверка на лечебното заведение по първата хоспитализация съставлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, обосноваващо незаконосъобразността на оспорената покана, доколкото същото лишава съда от възможност да извърши преценка дали е налице фактическия състав на предвидена в закона хипотеза.

Разпечатката съдържа 53 от 67 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/b11a1d2d-6789-4f63-b2d7-b7f1942c9392