Решение № 248 от 14.04.2022, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

№ 248 гр. София, 14.04.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 15-ТИ ТЪРГОВСКИ, в публично заседание на четиринадесети март през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: Даниела Дончева

Членове:

Красимир Маринов

Капка Павлова при участието на секретаря Нина Ш. Вьонг Методиева като разгледа докладваното от Капка Павлова Въззивно търговско дело № 20211001001234 по описа за 2021 година

Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК.

С решение № 261019 от 24.06.2021г., поправено с решение №261483 от 09.11.2021г.,постановено по т.д.№ 1360/ 2020г. по описа на СГС, ТО VІ- 9 състав е осъдена НЗОК да заплати на „Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология- Майчин дом“ ЕАД сумата от 78 469 лв., представляваща стойността на извършена и отчетена надлимитна медицинска помощ по клинични пътеки за периода 01.05.2017г.-31.07.2017г. по Договора № 22-2459/09.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл.59 от Закона за здравното осигуряване, от която 17 362 лв. за месец май 2017г. по 26 броя клинични пътеки, 42 663 лв. за м.юни 2017г. по 26 клинични пътеки, 18 444 лв. за м.юли 2017г. по 73 клинични пътеки, ведно със законната лихва върху главницата от 78469 лв., считано от датата на завеждане на исковата молба- 21.07.2020г. до окончателното й изплащане. Освен това НЗОК е осъдена да заплати на същото лечебно заведение на основание чл.86 ЗЗД сумата от 23 200,11лв., от която 1) 5237,96лв. дължимата за периода от 31.07.2017г. до 20.07.2020г. лихва за забавено плащане на главницата от 17362 лв. за месец май 2017г., 2)12 871,03лв.- дължимата за периода от 31.07.2017г. до 20.07.2020г. лихва за забавено плащане на от 42 663 лв. за месец юни 2017г. и 3) 5093лв.- дължимата за периода от 31.10.2017г. до 20.07.2020г. лихва за забавено плащане

Против така постановеното решение в законоустановения срок е подадена въззивна 1 жалба от НЗОК с искане да бъде отменено и въззивният съд да постанови ново, с което да отхвърли претенциите. Правят се оплаквания, че първоинстанционният съд не е отчел специфичния характер на процесния договор и в резултат на това е достигнал до неправилни изводи. Поддържа се, че НЗОК е изправна страна по сключения между страните договор, а лечебното заведение в отклонение от уговорките в същия е фактурирало дейности, които са надвишавали стойностите по приложение 2 от същия договор. От своя страна НЗОК имала право, но не и задължение да вземе решение да закупи,т.нар.

„надлимитни“ дейности. Претендират се разноски.

Ответната страна е подала писмен отговор в срока по чл.263,ал.1 от ГПК. Със същия се поддържа,че първоинстанционното решение е правилно и законосъобразно и се моли същото да бъде потвърдено. Развити са подробни съображения в подкрепа на изводите, направени от градския съд,че за болницата не съществува правна възможност рамките на гарантирания здравен пакет да откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица на каквото и да е основание, включително и изчерпване на средствата по лимитираните бюджети. От страна на болницата не било допуснато неизпълнение на договора.

Софийският апелативен съд извършвайки проверка на обжалваното решение по повод въззивните жалби в рамките на правомощията по чл.269 от ГПК излага следните съображения:

Първоинстанционното решение е валидно и допустимо. По отношение на правилността на същото въззивният съд намира следното:

Ищецът „Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология- Майчин дом“ ЕАД моли за бъде осъдена Национална здравноосигурителна каса да заплати сумата 78469лв. представляваща стойността на извършени и незаплатени медицински дейности за месеците май, юни и юли 2017г. Претендира се и законната лихва върху всяко едно от задълженията, считано от на 30 дни,считано от приключване на съответното тримесечие или 31.07.2017г. за изпълнените дейности за месеците май и юни 2017г. и 31.10.2017г. за изпълнените дейности през м.юли 2017г. Общо се моли по този иск да бъдат присъдени 23 200,11лв., които са разпределят както следва: за в.05.2017г. лихва в размер на 5237,53лв. за периода 31.07.2017г.- 20.07.2020г., за м.06.2017г. лихва в размер на 12 870лв. за периода 31.07.2017г.-20.07.2020г. и за м.07.2017г. лихва в размер на 5092,58лв. за периода 31.10.2017г.-20.07.2020г. Претендира се и законна лихва върху дължимите главници, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане на сумите.

Излагат се твърдения, че претендираната като главница сума е дължима за извършена и отчетена болнична медицинска помощ съгласно Договор № 22-2459/09.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Посочено е, че ищецът е изпълнявал поетите с договорите задължения и е осигурявал точно и своевременно изпълнение на задълженията си, регламентирани в чл.5 от договора, включително договорената медицинска дейност по КП, съгласно НРД за медицинските дейности за 2017г. като е 2 осигурявал на всички нуждаещи се здравноосигурени лица непрекъсната болнична помощ по определените му клинични пътеки при спазване на действащите стандарти и изисквания при 24-часово изпълнение на лечебната дейност. Договорената и извършена дейност е отчитана ежедневно и ежемесечно по електронен път.

За периода м.май – м.юли 2017г. ответникът отказал да заплати дейности, които са били извършени по 26 клинични пътеки за м.май на стойност 17362 лв., 73 клинични пътеки за м. юни на стойност 42663лв. и 34 клинични пътеки за м.юли 2017г. на стойност 18444лв. предвид обстоятелството,че тези стойности са били извън установените в договора лимити за съответния месец. За тези дейности НЗОК отказала да приеме и финансово-отчетни документи, тъй като съгласно чл.42,ал.2 от договора това задължение било свързано със заявяване за плащане само на дейности,които са в рамките на определението от възложителя лимити съгласно Приложение №2 към договора. С подадена допълнителна молба от 21.09.2020г. клиничните пътеки са конкретизирани по номер, брой на пациенти и стойност за всеки един от месеците.

НЗОК отказвала да коригира и съответно да заплати реално извършената от ищеца медицинска помощ за посочените по-горе месеци. Изложени са подробни съображения за характера на дейността, която извършва НЗОК и в какво, според ищеца, се изразява тя.

Поддържа се, че здравноосигуреното лице има право да получи здравна помощ там където то само е избрало,а лечебното заведение е длъжно да му я окаже в пълен обем и съответно НЗОК е длъжна да заплати всяка извършена, отчетена и одобрена медицинска дейност.

Счита,че лимитиращите клаузи на договора са нищожни.

С подадения отговор на исковата молба НЗОК е оспорила предявените искове.

Изложено е становище, че на заплащане подлежат само договорени и извършени медицински дейности и процедури, а за тези които са извън договорените / надвишаващи определения лимит/ заплащане не се дължи. Посочва се, че законодателят е установил задължителни стойности на делегираните бюджети за дейностите за болнична медицинска помощ,а НЗОК е орган, който администрира бюджета във финансовите рамки, установени в съответните закони за бюджета на НЗОК за всяка една година- в случая за 2017г. Позовава се и на разпоредбата на чл.51 от ЗЗО съгласно която медицинската помощ извън обхвата на чл.45 и договореното в НРД не се закупува от НЗОК.

Изразено е становище,че правото на достъп до медицинска помощ не е равнозначно на право на избор на изпълнител на медицинска помощ и второто не е от конституционен порядък. Лимитирането на обема и стойността на медицинската дейност в индивидуалния договор с изпълнител не противоречало на правото на достъп до медицинска помощ на гражданите, а го осигурявало за всички здравноосигурени лица съобразно ограничения държавен ресурс, което изисквало целесъобразно разпределение между изпълнителите в цялата страна така,че да стигне до максимален брой нуждаещи се. Тази страна счита за несъстоятелна тезата, че при този модел след изчерпване на лимита здравното заведение е поставено пред избора дали да откаже здравна помощ или да я предостави срещу заплащане.

Здравната помощ следвало само да се отложи във времето и това било свързано със 3 задължението на заведението да предостави спешна помощ винаги, когато се налага.

Изтъква се, че когато задължението е договорно съдържанието на правата и задълженията следва да се изведе от договора, от императивните правни норми, приложими към същия, както и от диспозитивните норми за правоотношението ако страните изрично не са отклонили от тях. В случая общата воля на страните била, че задължението на НЗОК е ограничено по обем - да се заплаща осъществената от ищеца медицинска дейност в определената в договора месечна база съгласно приложение №2. Защитава се тезата, че лимитиращите клаузи не са нищожни.

Оспорват се исковете по чл.86,ал.1 от ЗЗД предвид липсата на неплатени договорни задължения върху които да се дължи лихва.

Направено е възражение за изтекла в полза на ответника погасителна давност по отношение на задължението за м.май 2017г.

В допълнителната искова молба ищцовата страна излага становище, че падежът на задължението погасителната давност по отношение на същото не е изтекла. Претенциите се поддържат така, както са предявени. Акцентира са на правото на всеки пациент, закрепено в чл.52,ал.1 от Конституцията, Закона за здравето и Закона за задължителното здравно осигуряване да има свободен достъп до медицинска помощ, а всяко здравноосигурено лице- до основния пакт здравни дейности в обема по чл.45 от ЗЗО.

В отговора на допълнителната искова молба НЗОК отново излага доводи, че дължи заплащане на оказаната медицинска помощ в съответствие с посочените в договора цени, но само до стойностите заложени в приложение№2 към договора, за което са налице уговорки в клаузите на индивидуалния договор. Посочва се, че средствата на НЗОК се разходват за заплащане на медицинска помощ, договорена с НРД и с договорите с изпълнителите и разписаните в Приложение №2 към договора обеми на средствата, които може да отчете НЗОК. Като допълнително основание, на което се оспорва дължимостта на процесните суми е посочено обстоятелството, че със заповед №РД-18-998/14.09.2020г. на директора на НЗОК във връзка със заповед №РД-25-415 от 09.09.20202г. на управителя на НЗОК е извършена проверка на „СБАЛАГ Майчин дом“ ЕАД по повод на която е издаден протокол № РД-18-998-1 от 18.09.2020г. и съвместен протокол за установяване на липси от 14.09.2020г.. В същите били констатирани основания за незаплащане на медицински дейности, отчетени към СЗОК като надлимитни както следва като са установи липси в размер на 5315 лв., от които 685лв. за м.233 лв. за м.юни и 390 за м.юли и изрично е прието, че те неследва да бъдат закупувани от НЗОК. Общата стойността на предложените за незаплащане медицински дейности за периода м.май-м.юли 2017г. бил 73 154 лв.

Заявява се, че тази страна счита спора за правен, но в същото време се оспорва дейността, извършена от лечебното заведение

По доказателствата:

Видно от представения по делото Договор № 22- 2459/09.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки НЗОК е възложила на „СБАЛАГ Майчин дом“ ЕАД 4 да предоставя болнична помощ по клинични пътеки и да оказва медицински дейности по съответните приложения на действащата към дата на подписване на договора Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени в съответните приложения на наредбата и НРД. НЗОК в качеството си на възложител е поела задължението да заплаща дейностите по чл.1, ал.1 съгласно глава 19, раздел VI, VIII, IX от |НРД за медицинските дейности за 2017 г. В чл.1, ал.3 от договора е посочено, че болницата осъществява дейността по ал.1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2017г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, кодекса за професионална етика и НРД за 2017 г. Съгласно чл. 4, ал. 1 изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по КП в сроковете, определени в НРД за мед. дейности за 2017 г. В чл.5 са уговорени задълженията на изпълнителя, сред които е това: да осигурява договорената медицинска дейност по КП; да оказва БМП по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените като спазва установените в приложение № 16 "Клинични пътеки" изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията; да разполага с медицински специалисти на основен трудов договор; да разполага по всяко време на изпълнението на договора с медицински специалисти със съответни квалификации, необходими за изпълнението на договора; да осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност /т. 9/; да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на договора; да спазва правата на ЗОЛ и на пациенти, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ, както и да ги запознава с тях; да осигурява условия, които гарантират правата на ЗОЛВ. С Раздел 5 "Цени, условия и срокове за отчитане и плащане" са уредени правилата за отчитане на извършената медицинска дейност и нейното заплащане. С раздел 6 са договорени условията и сроковете за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, в който е постигнато съгласие, че възложителят ще заплаща дейностите, които са подадени в ежедневните файлове и са приети от информационната система на НЗОК в договорените срокове.