Решение № 4868 от 29.10.2025, Административен съд - Пазарджик

РЕШЕНИЕ

№ 4868

Пазарджик, 29.10.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Пазарджик - IX състав, в съдебно заседание на тридесети септември две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия:

МАРИЯ КОЛЕВА

При секретар ТОДОРКА СТОЙНОВА като разгледа докладваното от съдия МАРИЯ КОЛЕВА административно дело № 20257150700658 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 226, ал. 1 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. чл. 59, ал. 13 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на УМБАЛ „Пълмед“ ООД, клон МС Здраве, гр. Пазарджик, [ЕИК] и ЕИК на клона 0011, представлявано от управителя д-р М. Д., срещу Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-333/14.11.2022 г. на директора на РЗОК-Пазарджик, с която е наложена санкция „прекратяване на договора“ частично за КП № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“. Релевирани са доводи за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствени правила и противоречие с материалноправни разпоредби. В съдебно заседание процесуалният представител на дружеството юрисконсулт Е. Б. поддържа жалбата и претендира отмяна на акта, ведно с присъждане на разноски.

Ответникът – директорът на РЗОК-Пазарджик, чрез процесуален представител юрисконсулт Л. Д.-Г., излага становище за неоснователност на жалбата и претендира присъждане на разноски по приложен списък.

Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав, като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност и съобрази доводите на страните, приема за установено следното:

Между Националната здравноосигурителна каса и УМБАЛ „Пълмед“ ООД – клон МС „Здраве“ е сключен договор № 13/РД-29-422/16.03.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК.

Със заповед № 13/РД-24-184/14.04.2022 г., директорът на РЗОК-Пазарджик на посочено основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 и ал. 6 ЗЗО, чл. 391, ал .1, ал. 2 и чл. 393, ал. 1 и ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. (отм., но действащ към датата на издаване на заповедта), е разпоредил извършване на проверка на УМБАЛ „Пълмед“ ООД – клон Медицинска структура „Здраве“, със срок на проверката от 14.04.2022 г. до 21.04.2022 г., вид и обхват на проверката – тематична във връзка с постъпила в РЗОК-Пазарджик жалба от 31.03.2022 г. и е определил екипа от контрольори. В депозираната жалба г-жа Т. Н. е изразила несъгласие с данни отразени в епикризата на нейния баща – г-н Д. И. Д.. Жалбоподателката е посочила, че баща й никога не е бил хоспитализиран в това лечебно заведение и не са му извършвани посочените в епикризата медицински дейности. Съставен е Протокол № 13/РД-24-184-1/05.08.2022 г. от извършената проверка, като срещу направените в него констатации не е постъпило възражение. След разглеждане на изложените факти и събраните по време на проверката писмени доказателства е издадена обжалваната заповед и на УМБАЛ „Пълмед“ ООД – клон МС „Здраве“ е наложена санкция „прекратяване на договора“ частично за КП № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“ на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предл. първо, б. „б“. При извършената проверка служителите на РЗОК-Пазарджик са установили, че лечебното заведение е отчело неизвършена дейност в периода от 01.03.2022 г. до 04.03.2022 г. по отношение на хоспитализацията на ЗОЛ Д. Д..

С Решение № 5752/02.06.2025 г. по адм. дело № 6627/2024 г. Върховният административен съд е отменил Решение № 1359/08.04.2024 г. на Административен съд-Пазарджик по адм. дело № 86/2023 г. и е върнал делото за ново разглеждане от друг състав. За да постанови този резултат ВАС е посочил, че първоинстанционният съд е допуснал съществени нарушения на съдопроизводствените правила, като не е анализирал противоречивите доказателства, не е изложил мотиви по фактите, които е приел за установени, както и не е дал отговор на относимите към предмета на спора въпроси, повдигнати с жалбата.

От представената административна преписка се установява, че с писмо от 07.04.2022 г. ЗОЛ Д. Д. е потвърдил заявените от неговата дъщеря в жалбата й обстоятелства. След това до пациента Д., е изпратено писмо изх.№ 13/94-00-1627/27.04.2022 г., с което е изискана допълнителна информация, като пациентът е отговорил и е приложил копие от фактура № **********/01.03.2022 г. на стойност 30 лв. за заплатена услуга „Допълнително медицинско обслужване - самостоятелен сестрински пост на час“, ведно с копие от фискален бон от 01.03.2022 г., 10:13 часа. След проведена среща в сградата на РЗОК-Пазарджик е постъпило и второ писмо с пояснения вх.№ 13/94-00-1238#1/01.06.2022 г. от дъщерята на пациента.

При извършена от органа справка в Персонализираната информационна система на НЗОК (ПИС) е установено, че УМБАЛ „Пълмед“ ООД - клон МС Здраве за м. март 2022 г. е отчело хоспитализация на г-н Д. И. Д. с [ЕГН] по КП № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“ с история на заболяването (ИЗ) № 1769/2022 и период на хоспитализация 01.03.2022 г. - 04.03.2022 г. Според направената справка на лицето са били отчетени като извършени дейностите: на 01.03.2022 г. – код 79.12 „Закрито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и улна“; код 90.59 „Микроскопско изследване на кръв – друго микроскопско изследване“; код 89.29 „други неоперативни измервания на пикочо-половата система“; код 89.52 „електрокардиограма“ и код 88.23 „Скелетно рентгеново изследване на китка и длан“. Електронният отчет е бил подписан от представител на лечебното заведение и е заплатен от НЗОК с платежно нареждане от 21.04.2022 г. Изготвени са и справки за отчетени прегледи от изпълнители на ПИМП и СИМП; за отчетени МДД; за отчетени хоспитализации и за предписани лекарства и медицински изделия на Д. И. Д..

На 01.03.2022 г. Д. е бил прегледан от общопрактикуващ лекар, който по повод травма на лявата ръка е насочил пациента за консултация с ортопед с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ № 134/01.03.2022 г., за което е издаден амбулаторен лист от 01.03.2022 г. в 08.30 часа. Д. е бил прегледан от д-р И. Й., специалист „Ортопедия и травматология“ в ДКЦ-1 Пазарджик ЕООД, за което е издаден амбулаторен лист от 01.03.2022 г. в 08.45 часа, назначена е рентгенография на гривнена става, като в частта „Терапия“ е отразено „Хоспитализация“.

Д. е хоспитализиран на 01.03.2022 г. в 20.10 часа с приемна диагноза S52.5 „Счупване на долния край на лъчевата кост“ и е изписан на 04.03.2022 г. в 20.30 часа. В медицинската документация към ИЗ № 1769/2022 г. са приложени: допълнителен лист за преглед на пациент в 19.30 часа; консултация с кардиолог на 01.03.2022 г. в 10.23 часа; протокол с резултати от лабораторни изследвания на 01.03.2022 г. в 10.54 часа и от 04.03.2022 г. в 08.22 часа; извършено образно изследване Рентгенография на лява гривнена става № 4084/01.03.2022 г. с разчитане: „Рентгенови данни за счупване на лъчевата кост на типично място“, отразено в журнал за образна диагностика в 09.45 часа и № 2391/04.03.2022 г. в 17.14 часа с разчитане „Контролни графии през гипс“; декларация от Д. за информирано съгласие за рентгеново изследване и за медицински и хирургически процедури от 01.03.2022 г в 20.10 часа; декларация от Д., че по време на престоя му не е напускал лечебното заведение и за съгласие по отношение източника на заплащане за диагностиката и лечението за заплатена сума от 30 лв. за допълнително медицинско обслужване от 01.03.2022 г., ведно с издадена фактура.

Към ИЗ е приложен оперативен протокол с начален час 22.30 и край на операцията 23.30 часа, в който е документирана оперативна процедура с код МКБ 79.12 „закрито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и улна“ и поставен фиксиращ имплант (киршнерова игла). На Д. са били извършени дейностите: основна оперативна процедура 79.12 закрито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и улна; 88.23 скелетно рентгеново изследване на китка и длан; 89.23 други неоперативни измервания на пикочо-половата система; 89.52 електрокардиограма и 90.59 микроскопско изследване на кръв.

За да издаде заповедта за налагане на санкции органът е приел, че съществуват несъответствия между документите, приложени към ИЗ и твърденията на пациента и неговата дъщеря. Най-общо е установено, че изследванията и манипулациите са извършени през деня на 01.03.2022 г., а в ИЗ е записано, че Д. Д. е хоспитализиран на 01.03.2022 г. в 20.10 часа и дехоспитализиран на 04.03.2022 г. в 20.30 часа, поради което е прието, че дейността по ИЗ № 1769 е отчетена, но не е извършена.

В качеството на свидетел е разпитана Т. Н., съгласно чиито показания баща й Д. Д. не е бил хоспитализиран в лечебното заведение, не му е извършвана и операция. Не са правени консултации с кардиолог, на са му правени изследвания за кръв и урина. Свидетелката заявява, че с баща й са ходили в „Здравето“, гипсирали му ръката от лакътя до пръстите, които били силно притиснати. Посочва, че не е влизала по кабинетите с баща си, но не е видяла да са му „правили нещо“, както и че е заплатила 30 лв. такса.

По делото са допуснати и изслушани основно и допълнително заключение по съдебномедицинска експертиза. Съгласно заключението на първата, на лицевата и фасова графия на лява гривнена става, извършени на 01.03.22 г. не се установяват рентгенови данни за травматично счупване на засегнатите кости. Същите констатации са направени от ВЛ и за изследването на 04.03.22 г. Не е установен и фиксиращ имплант, тип „киршнерова игла”. Съгласно заключението на допълнителната СМЕ, и при максимално увеличение на образа, пак не се наблюдават фрактура и наличие на имплант. Ивичестите слаби сенки по надлъжната ос на костта не са фрактурни линии, а се дължат на остеопороза.

При така установеното от фактическа страна и след извършена проверка на акта във връзка с правомощията по чл. 168 АПК, Административен съд-Пазарджик обуславя следните правни изводи:

Жалбата срещу заповедта за налагане на санкции е подадена в законоустановения срок, от активно легитимирано лице и при наличие на правен интерес от търсената защита, поради което е допустима, а разгледана по същество - основателна.

Заповедта е издадена от компетентен орган – директорът на РЗОК-Пазарджик, в кръга на неговите правомощия съгласно чл. 59, ал. 13 ЗЗО, в предвидената от закона форма. Заповедта съдържа изискуемите реквизити по чл. 59, ал. 2 АПК.

Проверката е възложена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 и ал. 6 ЗЗО, чл. 391, ал. 1, ал. 2 и чл. 393, ал. 1 и ал. 3 от НРД за медицински дейности 2020-2022 г. Съгласно чл. 72, ал. 3 ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. В конкретния случай, според издадената заповед, проверката е инициирана от директора на РЗОК, т. е. възложена е в съответствие с приложимите процесуални правила.

Неоснователни са доводите на жалбоподателя, че заповедта за възлагане на проверката не отговаря на изискванията на чл. 72, ал. 10, във вр. чл. 74, ал. 2 ЗЗО и чл. 11, ал. 2 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО (отм., но действаща към момента на издаване на заповедта). Заповед № 13/РД-24-184/14.04.2022 г. на директора на РЗОК-Пазарджик отговаря на минималните изисквания на закона, включително и на чл. 11, ал. 2 от Инструкцията – издадена е от директора на РЗОК-Пазарджик за контрол, осъществяван от служителите контрольори от РЗОК-Пазарджик, посочено е ЛЗ, което се намира в териториалния им обхват, както и вида, срока на проверката и конкретна задача. На основание чл. 4, ал. 1, б. „б“ от Инструкцията е посочено, че проверката е „тематична“ със задача: „Проверка във връзка с постъпила в РЗОК-Пазарджик жалба вх.№ 13/94-00-1238/31.03.2022 г.“, с което са спазени законовите изисквания.