Решение № 2684 от 10.07.2024, Административен съд - Пазарджик

РЕШЕНИЕ

№ 2684

Пазарджик, 10.07.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Пазарджик - II състав, в съдебно заседание на двадесет и първи юни две хиляди двадесет и четвърта година в състав:

Съдия:

ГЕОРГИ ПЕТРОВ

При секретар АНТОАНЕТА МЕТАНОВА като разгледа докладваното от съдия ГЕОРГИ ПЕТРОВ административно дело № 20247150700017 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:

I. За характера на производството, жалбата и становищата на страните :

1. Производството е по реда на Дял Трети, Глава Десета, Раздел Първи от Административнопроцесуалния кодекс, във връзка с чл. 59, ал. 13, във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване, във връзка с чл. 424, ал. 4 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г.

2. Образувано е по Жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение– Уни Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, срещу Заповед за налагане на санкции № 13/РД - 253С – 425 от 11.12.2023 г. от на Директора на Районна здравноосигурителна каса, Пазарджик, с която на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „б“ от ЗЗО, във връзка с чл. 59, ал. 13, предложение първо от ЗЗО и чл. 421, ал.1, предложение първо, б. „б“ от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. е наложена санкция частично прекратяване на договора за КП198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“, по която изпълнителя на болничната медицинска помощ е отчел неизвършена дейност.

3. Поддържа се, че здравно осигуреното лице Х. Ф. е лекувана неколкократно в „МБАЛ Уни Хоспитал“ ООД в обща и съдова хирургия по повод възпалителни и съдови усложнения на крайниците, последица от усложнения на захарен диабет. Последните две хоспитализации са били по КП № 126 „Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)“ в периода от 19.03.2023 г. до 21.03.2023 г., като е отчетен основен код за извършената процедура 84.12 - ампутация през стъпалото, и по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“ в периода от 29.03.2023 г. до 07.04.2023 г., като е отчетен основен код на извършената процедура 83.14 - Фасциотомия. Седмица преди приемането по КП № 198, Ф. е лежала в съдова хирургия, където е ампутиран палеца на десния крак. Поради прогресия на симптомите, пациентката е насочена към хирургично отделение, където е приета за хирургично лечение. Предвид състоянието на пациентката е направен опит да се избегне ампутацията с по-щадяща хирургична интервенция, а именно фасциотомия. Още в отделението е поставен дренаж за намаляване на отока и възпалителните промени. Тази процедура обаче не дава очаквания ефект и предвид локалния статус и проведените изследвания е взето решение за ампутация на десния крайник на ниво бедро. На 30.03.2023 г. болната е оперирана - Оперативен протокол № 1465, Amputatio femoris dextra. Фасциотомията е извършена и това е причината да се постави код на основна процедура 83.14 - Фасциотомия. Тази процедура е реално извършена и следователно би трябвало да бъде отчетена в медицинската документация. Ампутацията на крайник като основна процедура с код 84.17 е много по- сложна операция и чисто технически е пропускът в документацията и факта, че не е отчетена.

Счита се, че на здравно осигуреното лице Х. Ф. е проведено съответното лечение и е извършена съответната процедура, като няма пропуски в диагностично- лечебния алгоритъм на клиничната пътека, нито в качеството на оказаната медицинска помощ.

Възразява се, че оспорената заповед не съдържа ясни и точни мотиви.

Счита се, че процесния случай може да бъде квалифициран като „маловажен“.

Иска се оспореното решение да бъде отменено изцяло, като се присъдят сторените разноски по производството.

4. Директора на Районната здравно осигурителна каса, гр. Пазарджик, чрез процесуалният си представител юрк. М. е на становище, че жалбата е неоснавателна. Поддържат се изцяло фактическите констатации и правните изводи, изложени в процесния административен акт.

Иска се жалбата да бъде отхвърлена, като в полза на администрацията се присъди юрисконсулско възнаграждение.

II. За допустимостта:

5. Оспорената заповед е връчена на адресата на 13.12.2023г., а жалбата е регистрирана в деловодството на РЗОК на 19.12.2023г. При това положение, следва да се приеме, че същата е подадена в рамките на предвидения за това преклузивен процесуален срок и при наличието на правен интерес.

III. За фактите:

6. По силата на чл. 1 от Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК № 13/РД-29- 411 от 05.03.2020г. (л. 74), сключен между Национална здравна осигурителна каса, гр. София, като възложител и „Многопрофилна болница за активно лечение – Уни Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, като изпълнител, дружеството се е задължило да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето) и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г., медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., както включително по: КП 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“ в Отделение по Хирургия и в Отделение по Ортопедия и травматологияи КП № 126. „Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)“.

Според чл. 1, ал. 2 от Договора(л.87), възложителят се е задължил да заплаща дейностите по ал. от договора, съгласно глава ХІХ, раздел VІ, VІІІ и ІХ от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., а според чл. 1, ал. 3 от Договора, изпълнителят се е задължил да осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, ЗБНЗОК за 2020 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната етика, НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.

Съобразно чл. 5, т. 1 и т. 2 от Договора, изпълнителят, респективно лекарят, работещ в лечебното заведение в изпълнение на договора, са се задължили да: осигуряват договорената медицинска дейност по КП/АПр/КПр, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., както и утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; да оказват болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 17 „Клинични пътеки“; приложение № 18 „Амбулаторни процедури“; приложение № 19 „Клинични процедури“ от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП/АПр/КПр.

7. С Писмо изх. № 19-05-139 от 21.08.2023 г.(л. 42), Управителя на НЗОК е уведомил Директора на РЗОК, Пазарджик, за това, че в специализирания софтуер на НЗОК е постъпило електронно заявление с вх. № ********** от 28.07.2023 г. от Х. П. Ф., на база издаден ЛКК протокол № 20230727100060 от 27.07.2023 г. издаден от ЛКК № 22031315302310442 по ортопедия и травматология, към ЛЗ МЦ „Медлайф“ ЕООД. Заявени за отпускане са били следните ПСПСМИ: бедрена модулна протеза и принадлежности за ползване на протезата. Посочено е, че по заявлението е постановен отказ, мотивиран с това, че при извършена справка в базата данни на НЗОК е установено, че Х. Ф. е лекувана в лечебно заведение МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, по КП № 126 „Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)“, в периода от 19.03.2023 г. до 21.03.2023 г., като е отчетен основен код на извършена процедура 84.12 - ампутация през стъпалото. Ф. е повторно лекувана в същото лечебно заведение по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“, в периода от 29.03.2023 г. до 07.04.2023 г., като е отчетен основен код на извършена процедура 83.14 - фасциотомия. Посочено е според отчетените процедури по цитираните клинични пътеки липсват данни за ампутация на ниво бедро.

8. По този повод, със Заповед № 13/РД-24-539 от 22.06.2023г. на Директора на РЗОК, Пазарджик(л.16), е наредено да бъде извършена проверка на „МБАЛ Уни Хоспитал“ ООД, Панагюрище, във връзка е постъпило Писмо вх. № 13/35-00-1775#1 от 21.08.2023 г., от ЦУ на НЗОК.

Проверката е възложена на Д. Х. и д-р А. И., И. К. и М. Н., всички на длъжност контрольори в Сектор „Договаряне и контрол на болнична медицинска помощ” при РЗОК Пазарджик.

9. По реда на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО е съставен Протокол № 13/РД-24-539-1 от 16.10.2023(л.21), съобразно който, при извършената в периода 22.08.2023 г. до 25.09.2023 г. проверка във връзка с постъпилия сигнал от НЗОК е констатирано следното :

За периода от 01.01.2023г. до 07.04.2023г., „МБАЛ Уни Хоспитал“ ООД, Панагюрище е отчело 5 хоспитализации на здравно осигуреното лице Х. Ф., както следва

Номер и наименование на КП /АПр

Код и наименование на основната процедура

Вложено медицинско изделие

Постъпил

Изписан

КП №020.1 / Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години

174.3/ Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници

01.03.2023

03.03.2023

КП №078.1 / Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години

Е11.4 /

Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения

09.03.2023

13.03.2023

КП №124 / Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо- поплитеалния и аксило- брахиалния сегмент

174.3 / Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници

В04042021000016 / Ivolution PRO 1 бр. на 16.03.2023 г. В04043000000007/ Legflow OTW Paclitaxel-Releasing PTA Catheter 1 бр. на 16.03.2023 г. В04043000000007 / Legflow OTW-Paclitaxel-Releasing PTA Catheter 1 бр. на 16.03.2023 г. В04043000000007 / Legflow OTW Paclitaxel-Releasing PTA Catheter 1 бр. на 16.03.2023

15.03.2023

17.03.2023

КП №126/Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)

179.2 / Периферна ангиопатия при болести, класифицирани другаде

19.03.2023

21.03.2023

КП №198 / Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани

L08.8 / Други уточнени локални инфекции на кожата и подкожната тъкан

29.03.2023

07.04.2023

10. Въз основа на тези данни е изискана медицинската документация относно здравно осигуреното лице Х. Ф., като при проверката е установено следното :

• По ИЗ 4566/2023г. по № КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“ с период на хоспитализация от 01.03.2023г. до 03.03.2023г., не са констатирани нарушения.

• По ИЗ 5117/2023г. по № КП № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“ с период на хоспитализация от 09.03.2023г. до 13.03.2023г., не се констатирани нарушения.

• По ИЗ 5576/2023г. по № КП № 124 „Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитеалния и аксило-брахиалния сегмент“ с период на хоспитализация от 15.03.2023г. до 17.03.2023г., не се констатирани нарушения • По ИЗ № 5848/2023г. по КП № 126 „Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)“ с период на хоспитализация от 19.03.2023Г. до 21.03.2023г. Окончателна диагноза 179.2 Периферна ангиопатия при болести, класифицирани другаде. При проверка на медицинската документация са констатирани суми, получени без правно основание на основание чл. 76а от 330, описани в протокол за неоснователно получени суми № 13/РД-24-539-2/06.10.2023г.