Решение № 57 от 03.05.2017, Административен съд - Сливен

Р Е Ш Е Н И Е № 62 гр. Сливен 03.05.2017 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на деветнадесети април, две хиляди седемнадесета година, в състав:

АДМИНИСТРАТИВЕН

СЪДИЯ: СВЕТЛАНА ДРАГОМАНСКА при секретаря Г.Г., като разгледа докладваното от административния съдия адм. дело № 192/2016 г. по описа на Административен съд Сливен, за да се произнесе, съобрази следното :

Производството е образувано по жалба на "ГППИМП "Медик Биг"" ООД, гр. Сливен, ЕИК ......., пр. от у. д-р Н.П.Б., чрез адвокат Ж.Д., със съдебен адрес ***, срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание с изх. № 29-05-124/04.07.2016 г. на Директора на Р3ОК гр. Сливен, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО оспорващият е поканен в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на 6 555,00 /шест хиляди петстотин петдесет и пет лева и нула стотинки/.

Оспорването намира правното си основание в чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване като образуваното производство се движи по реда на чл. 145 и сл. от АПК.

В жалбата се твърди, че писмена покана изх. № 29-05-124/04.07.2016 г. на Директора на РЗОК - гр.Сливен е незаконосъобразна, издадена в нарушение на материалния закон и е резултат на неправилно тълкуване и прилагане на разпоредбите на ЗЗО и НРД за МД 2015 г. и на сключения между страните индивидуален договор. Заявява се, че атакувания административен акт е немотивиран, издаден при неизяснена фактическа обстановка и в нарушение но чл. 35 от АПК. В тежест на административния орган е да докаже както наличието на превишение, така и реалното заплащане от НЗОК на претендираните суми, както и да докаже, че е налице реална щета за бюджета на НЗОК. Моли съда да постанови решение, с което отмени същата изцяло. Претендира присъждане на направените по делото разноски.

Жалбата се поддържа в съдебно заседание от адв. Ж.Д., надлежно упълномощена.

Ответникът - Директорът на Районната здравноосигурителна каса Сливен, чрез процесуалния си представител в откритото съдебно заседание оспорва жалбата, като счита, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, при спазване на процесуалния и материалния закон. Моли жалбата да бъде отхвърлена. Претендира разноски. Представя писмени бележки.

Въз основа на всички събрани по делото доказателства съдът прие за установено следното от фактическа страна:

На 13.02.2015 год. на основание чл. 59, ал. 1 от 330 и в съответствие с Националния рамков договор за МД между НЗОК и БЛС за 2015 год. между "ГППИМП "Медик Биг"" ООД, гр. Сливен и НЗОК е сключен Договор № 200459 за оказване на първична извънболнична медицинска помощ в полза на здравноосигурените лица /ЗОЛ/, който съгл. § 2 от ДЗР на същия влиза в сила от 01.01.2015 год. Неразделна част от договора представлява, Приложение № 1, съдържащо имената на лекарите, регистрирали груповата практика за ПИМП и имената и квалификацията на наетия персонал. На 05.10.2015 г. между ЛЗ и РЗОК– Сливен е подписан Протокол № РС-ІV 459-1 за определяне броя на назначаваните специализирани медицински дейности /СМД/ и стойността на медико-диагностичните дейности /МДД/ на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ /ПИМП/ за четвърто тримесечие на 2015 г., с който са определени: брой издавани „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” /бл.МЗ-НЗОК № 3/ - 245 броя; брой издавани

"Медицинско направление за консултация или за провеждани на съвместно лечение /бл.МЗ-НЗОК № 3/ за тип 7 – 0; стойност на назначената с „Направление за медико-диагностична дейност” /бл.

МЗ-НЗОК № 4/ в размер на 2 056,16 лева и брой издавани "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" (бл.МЗ-НЗОК№ЗА) – 0 броя. Протокола е неразделна част от индивидуалния договор на изпълнителя.

Административното производство приключило с издаване на оспорения акт е започнало със Заповед № РД-09-390 от 31.05.2016 год. на Директора на РЗОК Сливен, с която на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е наредено извършването на тематична проверка на лечебно заведение за извънболнична помощ "ГППИМП "Медик Биг"" ООД, гр. Сливен, със задача проверка по изпълнението на определения брой назначени специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности от изпълнителя на медицинска помощ за четвърто тримесечие на 2015 год. Заповедта е връчена на у. на лечебното заведение на 01.06.2016 г.

Резултатите от извършената проверка са обективирани в Констативен протокол № РД-13-01-19/24.06.2016 г. връчен на същата дата.

Съгласно констатациите в същия по изпълнение на индивидуалния договор изпълнителят е подписал Протокол № РС-ІV 459-1 за определяне броя на назначаваните СМД и стойността на МДД на изпълнител на първична медицинска помощ /ПИМП/ за четвърто тримесечие на 2015 г., с който са определени: брой издавани „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” /бл.МЗ-НЗОК № 3/ - 245 броя; брой издавани "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" (бл.МЗ-НЗОК№ЗА) – 0 броя и стойност на назначената с „Направление за медико-диагностична дейност” /бл. МЗ-НЗОК № 4/ в размер на 2 056,16 лева. С този протокол ЛЗ е поело задължение да спазва определени рамки, в които може да назначава определените и възложени в него в частта по т.1 брой издавани „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение“ (бл.МЗ-НЗОК № 3) за сметка на бюджета на НЗОК – 245 броя. Съгласно утвърдените правила за реда за определяне на броя на назначените СМД и стойността на назначените МДД (приети с решение на надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-8/27.01.2015 г.-по-нататък Правилата) ЛЗ може да извърши допустимо превишение от 10% на броя на възложените СМД (бл.МЗ-НЗОК № 3) в размер на 25 броя, т.е. към първоначалния брой „Медицинско направление за консултации или за провеждане на съвместно лечение (бл.МЗ-НЗОК № 3)“ 245 броя се прибавят 25 броя и се получава 270 броя

„Медицинско направление за консултации или за провеждане на съвместно лечение (бл.МЗ-НЗОК № 3)“, които оспорващото заведение може да изразходва през четвърто тримесечие на 2015 г. От извършената проверка става ясно, че ЛЗ е изпълнило и съответно НЗОК е заплатила направления (бл.МЗ-НЗОК № 3) за третото тримесечие на 2015 г. в размер на 568 броя направления, като има за компенсиране от трето тримесечие има 47 броя т.е. с 345 броя повече. Изводът, който са направили проверяващите е, че ЛЗ е нанесло щета на бюджета на НЗОК в размер на 6 555.00лева (345 х 19 лева), която ИМП следва да възстанови като неоснователно изразходвана сума. Посочено е, че са констатирани нарушения на чл. 41, ал. 1 във връзка с чл. 39, ал. 3 от индивидуалния договор, съгласно чл. 24, ал. 4, т. 1 от НРД за МД за 2015 г. Към констативния протокол е приложен заверен препис от Протокол № РС-ІV459-1 от 05.10.2015 г. към договор № 200459 от 13.02.2015 г. В административната преписка се съдържат и Спецификация за извършена медицинска дейност от лечебното заведение за тримесечието, отчет за извършена медицинска дейност от лекар в РЗ за ПИМП – два броя и уведомително писмо от изпълнителя на ПИМП от 01.06.2016 г. с приложена справка за направленията за периода 01.10.2015 г. до 31.12.2015 г..

Констативният протокол е връчен на у. на ЛЗ на 24.06.2016 г. На същата дата въз основа на съставения Констативен протокол на основание чл. 72, ал. 2 и чл. 76а от ЗЗО е съставен и Протокол за неоснователно получени суми № РД-13-01-20, в който е прието на основание чл. 41, ал. 1 от ИД № 200459/13.02.2015 г. и т. 3 от Протокол № РС-ІV 459-1 от 05.10.2015 г., че изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови сума в размер на 6 555.00 лева.

Въз основа на констатациите от проверката и съдържанието на двата протокола и на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО на 04.07.2016 г.

Директорът на РЗОК Сливен издал Писмена покана относно възстановяване на суми получени без правно основание, с която приканил "ГППИМП "Медик Биг"" ООД, гр. Сливен да заплати доброволно неправомерно получената сума в размер на 6 555.00 лева съставляваща превишение от лечебното заведение на определения брой назначени СМД над разрешените надвишения за четвърто тримесечие на 2015г., представляващо нанесена щета на бюджета на НЗОК/РЗОК /преразход на бюджетни средства/.

Писмена покана изх. № 29-05-124 е връчена на ЛЗ адресат на 05.07.2016 г. като жалбата срещу нея е депозирана чрез административния орган до настоящия съд на 19.07.2016 г..

В хода на съдебното дирене са назначени, изслушани и приети съдебно-икономическа експертиза и съдебно-медицинска експертиза, заключенията по които съдът възприема като компетентни, безпристрастни и кореспондиращи с останалия доказателствен материал по делото.

От заключението на съдебно-икономическата експертиза, изготвена от вещото лице М.Й.Л. със специалност „Счетоводство и контрол”, се установява, че за четвърто тримесечие на 2015 г. определения брой направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение :

- бланка

МЗ-НЗОК № 3 е 245, с 10%-но увеличение броят е 270, за компенсиране от предходното тримесечие с 47 бр. или остатък 223. Отчетените и изплатени направления са 571. Или превишението към края на ІV тримесечие е с 348 броя / издадени и изпълнени 571 – 223 = 348. Стойността на превишението за СМД е 6 612.00 лв.

(348 бр. х 19 лв.). ;

Вещото лице посочва, че в протоколи с № РД-13-01-20/24.06.2016 г. и № РД-13-01-19/24.06.2016 г. за ЛЗ, е посочено превишение в размер на 6 555.00 лева / 345бр. х 19.00 лв. = 6 555. 00 лв./

В заключението си вещото лице установява, че общо за ПИМП и СИМП по отчета на РЗОК Сливен, има неусвоена стойност за четвърто тримесечие на 2015 г. в размер на 71 896 лева, като в отчета е посочена сума за възстановяване от осем изпълнителя в общ размер на 53 200 лева, поради което заключава, че процесните превишения на жалбоподателя, са компенсирани от неусвоените брой направления за СМД и стойности на МДД от други изпълнители и експертизата не установява нанесена щета на бюджета на РЗОК – Сливен.

От заключението на съдебно-медицинската експертиза, изготвена от вещото лице д-р Н.Т.И., след запознаване с първичната медицинска документация приложена по делото, се установява, че за четвърто тримесечие на 2015 г. определения брой направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение :

- бланка

МЗ-НЗОК № 3 е 245, с 10%-но увеличение броят е 270, за компенсиране от предходното тримесечие с 47 бр. или остатък 223. Отчетените и изплатени направления са 568. Или превишението към края на ІV тримесечие е с 345 броя / издадени и изпълнени 568 – 223 = 345. Стойността на превишението за СМД е 6 555.00 лв. (345 бр. х 19 лв.). ;

Вещото лице заключава, че описаните в административния акт превишения на стандарти са допуснати.

Горната фактическа обстановка съдът прие за установена въз основа на всички събрани в хода на съдебното дирене годни, относими и допустими доказателствени средства.

Съдът изгради своите изводи от фактическа страна въз основа на съдържащите се в административната преписка писмени доказателства, които не бяха оспорени от страните по предвидения законов ред.

Въз основа на така изградената фактическа обстановка съдът формира следните изводи от правно естество:

Жалбата е подадена от „Групова практика за първична извънболнична медицинска помощ "Медик Биг"" ООД, гр. Сливен на основание чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване срещу издадена от директора на РЗОК Сливен Писмена покана за възстановяване суми получени без правно основание. Оспорената покана за възстановяване на суми получени без правно основание представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК подлежащ на съдебен контрол съгласно чл. 76а, ал.

4 от Закона за здравното осигуряване. Със същата е вменено задължение за плащане на определена сума, с което се засяга правната сфера на оспорващото ЛЗ. Ето защо съдът приема, че оспорването е направено от легитимирано лице, при наличие на правен интерес и в рамките на законовия 14-дневен срок, поради което е допустимо.

След като е сезиран с оспорване при служебния и цялостен съдебен контрол върху законосъобразността на обжалвания административен акт съгласно нормата на чл.

Разпечатката съдържа 39 от 72 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/ad363908-6381-48cd-9c88-18420dea2dca