Определение № 3516 от 08.07.2024, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 3516 гр. София, 08.07.2024 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 1-ВО ГРАЖДАНСКО

ОТДЕЛЕНИЕ 3-ТИ СЪСТАВ, в закрито заседание на двадесет и първи май през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Бонка Дечева

Членове:

Ваня Атанасова

Атанас Кеманов като разгледа докладваното от Бонка Дечева Касационно гражданско дело № 20238002104326 по описа за 2023 година

Производство по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба, подадена от Ж. Г. Ж., ЕГН – [ЕГН] и К. Б.

Ж., ЕГН – [ЕГН] против решение № 25 от 24.02.2023 г. по гр.д.№ 134/2021 г. на Бургаски апелативен съд, с което е потвърдено Решение №442 от 01.02.2019г. по гр.д.№1194/2017г. на Окръжен съд – Бургас, в частта, с която са отхвърлени предявените от тях искове против МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК 201834348 със седалище и адрес на управление – гр.Бургас за присъждане на обезщетение в размер на по 140 000 лв. на всеки от тях поотделно за претърпени неимуществени вреди от смъртта на детето им М. Ж.

Ж., починал на 11.08.012 г. в ответното болнично заведение.

В касационната жалба се правят оплаквания за неправилно установена фактическа обстановка и неправилно изведени изводи от събраните доказателства, необсъждане на събраните доказателства по отделно и в съвкупност, безкритично възприемане изводите на последната СМЕ /СМЕ 3/ и пълно игнориране на предходната СМЕ /СМЕ 2/, двете приети при второто въззивно разглеждане на делото. Наведено е оплакване на нарушение на чл.

201 ГПК поради неизлагане на подробни мотиви защо не се възприемат изводите на СМЕ 2, неизлагане на мотиви относно доводите за необективност на заключението на СМЕ 3, както и за необсъждане противоречията в 1 доказателствата и между тях и изводите на всяка от двете експертизи. Твърди се нарушение на чл. 2 и чл.8 от КЗПЧОС, тъй като независимостта на експертите е предпоставка за ефективна независима съдебна система, а изискване към дейността им е да мотивират подробно изводите си, а към съда – да мотивира защо ги приема или не ги приема. Наведени са доводи за неправилна преценка на установеното за неспазени изисквания на Медицински стандарт „Педиатрия“, утвърден с Наредба № 19/2010 г. на МЗ, за съществени процесуални нарушения при анализа на доказателствата и за необоснованост на решението.

В изложението по чл. 284, ал.3 т.1 ГПК са наведени основанието по чл. 280, ал.2, ал.1, т.1 и т.3 ГПК. Очевидна неправилност се твърди поради нарушение правилата на формалната логика при анализа на доказателствата и явна необоснованост на решението.

Основанието по чл. 280, ал.1 т.1 ГПК се твърди по шест въпроса, свързани с оплакванията в касационната жалба:

1.Какви задължения има съда, когато кредитира или не е съгласен с приетите по делото СМЕ, дължи ли въззивният съд да постанови акта си след преценка на всички ангажирани по делото доказателства, в това число и всички, приети по делото експертизи? При наличие на противоречия между две приети по делото, длъжен ли е съдът да изложи подробни мотиви защо кредитира едната експертиза, а не дава вяра на другата, както и да обсъди противоречията заедно с другите събрани по делото доказателства?

2.Неусигуряването на необходимият обем от спешни диагностични изследвания, съобразно възможностите и наличната апаратура на лечебното заведение, съгласно изискванията на медицинските стандарти и утвърдените диагностично-терапевтични алгоритми, представлява ли противоправно поведение на лекарите, като предпоставка за отговорността по чл. 49 ЗЗД?

3. Следва ли при липса на отразяване на дадени факти в медицинската документация, когато за отразяването им е предвидена писмена форма, последното да се тълкува в ущърб на ищцовата страна – че не е осъществено пълно и главно доказване на дадено обстоятелство?

4. Налице ли е причинна връзка между неспазване на нормативно установната форма за отразяване на определени данни, свързани с лечението на пациента и вредите, които са настъпили?

5. При решаване на делото следва ли съдът да възприеме и изгради своето 2 решение на медицинско заключение с даден отговор за „най-вероятната причина“, без да изгради вътрешно убеждение за наличие или липса на причинна връзка и без да съобрази кои от фактите, респективно връзките между тях, свързани с дадените от експертизата отговори са предмет на специални, в случая медицински знания и по отношение на кои факти следва да изгради извод за причинно-следствена връзка по опитните правила и логика при преценка на доказателствения материал?

6. Следва ли съдът да приложи принципа на адекватни очаквания при извършване на преценка на противоправността на дадени действия или бездействия? Следва ли съдът да обсъди само извършването, респективно неизвършването на необходимия минимум от диагностично-лечебна дейност или е необходимо да установи какво е следвало да бъде най-адекватното лечение за конкретния пациент в конкретния случай, за да получи найкачествено и достатъчно лечение, съгласно чл. 81, ал2 от Закона за здравето?

Следва ли съдът да анализира приетите по делото доказателства по начин, чрез който да провери дали е направено необходимото за преодоляване на риска посредством предприемане на най-добрите, съобразно конкретния случай действия?

Твърди се и основанието по чл. 280, ал.1 т.3 ГПК по въпроса: По дела по чл.

49 във вр. с чл. 45 ЗЗД за медицински деликт върху коя от страните лежи доказателствената тежест по отношение полагането на дължимата грижа?

Следва ли при наличие на противоправно деяние, ответникът да докаже че е положил дължимата грижа?

Ответникът по касация оспорва касационната жалба и допускането до касационно обжалване, защото не са налице признаците на очевидна неправилност, не може да се ревизира вътрешното убеждение на съда, включително и относно това кое заключение кредитира, не съществува презумпция че се е реализирал факт, който не е вписан в медицинската документация. По първият въпрос, счита, че решението е постановено в съответствие със съдебната практика. По втория въпрос се оспорва наличието на причинна връзка между действията на лекарите от болницата и смъртта на детето. По третия въпрос възразява, че писмената форма не е нито за действителност, нито за доказване и въпроса за формата не следва да се смесва с въпроса за доказателствената тежест. Четвърти въпрос се определя като фактически. Пети въпрос се оспорва като такъв по основателността на 3 спора, а не за допускане до касационно обжалване. Шести въпрос се оспорва като некоректно поставен, а посочената по него съдебна практика – като неотносима към конкретния спор или непротиворечаща с обжалваният акт.

Касационната жалба е постъпила в срок и изхожда от процесуално легитимирана страна, против въззивно решение, което подлежи на касационно обжалване е, поради което съдът я преценява за допустима.

По делото е установено следното:

Ищците Ж. Ж. и К. Ж. са родители на детето М., родено на 18.07.2010г. в Германия, където първоначално е живеело семейството, а впоследствие се преместило в Швейцария. Безспорно е установено, че то е родено с вродено генетично заболяване – муковисцидоза, което е налагало полагането на поспециални грижи за него. Безспорно е, че детето е имало и неустановено неврологично страдание.

На 08.08.2012г. семейството пристигнало с детето си М. на почивка в к.к.

Слънчев бряг. Още първата вечер състоянието на детето се влошило – имало висока температура и родителите потърсили медицинска помощ. Посетил ги в хотелската стая д-р Г., разпитан като свидетел, който по специалност е хирург и препоръчал детето да бъде прегледано от педиатър и да се предприеме болнично лечение с оглед заболяването на детето. Рано сутринта на 09.08.2012г. родителите завели детето на преглед в ответното лечебно заведение от д-р Р. – също разпитана като свидетел. Тя установила, че детето има зачервено гърло, без хрипове, без кашлица, без промяна в сърдечната дейност и без симптоми на менинго-радикуларно дразнене. След извършения преглед д-р Р. назначила кръвни изследвания на детето, резултатите от които родителите не изчакали, а си заминали. Резултатите от кръвните изследвания били съобщени на родителите впоследствие по телефона и те потвърждавали необходимостта от антибиотично лечение, каквото било препоръчано от д-р Р. още при прегледа. Предписан бил „Зинат“, прахове за рехидратация поради опасността от засилено обезводняване през лятото. Препоръчано било и извършването на микробиологично изследване на урина, което родителите не направили. Поради влошаване на състоянието на детето – повишаване на температурата му на следващия ден – късно вечерта на 10.08.2012г. детето било транспортирано със съдействието на д-р Г. до ответната болница. Там било прегледано от дежурния лекар – педиатър – д-р И. – И., която констатирала наличието на стомашно-чревна инфекция със степен на 4 дехидратация, обезводняване. Това състояние с оглед придружаващите заболявания на детето е налагало неговата хоспитализация в детско отделение на болницата. Ищците предявили претенции за предоставяне на самостоятелна болнична стая, каквато ответното лечебно заведение не могло да осигури в момента. След отказ на други болнични заведения да приемат детето за лечение, родителите взели решение детето да постъпи в УМБАЛ „Др Маджуров“. От гласните доказателства се установява, че детето е поставено на кислородно обдишване в манипулационната, трудно бил осигурен венозен източник за привеждане на адекватна парантерална рехидратация, поради това, че трудно се намирали вените на детето. Започната е рехидратация чрез парантерални вливания с физиологичен разтвор - NaCl-0,9 %. Според показанията на лекуващата лекарка на детето д-р И. – И., настъпило подобрение в състоянието на детето – появила се диуреза, дишането и сърдечната дейност били стабилни, както и тургура, еластичността на кожата се подобрили. Такива стабилни показатели детето имало и на 11.08.2012г. сутринта, но към 8.40 ч. получило гърч в резултат на покачване на температурата до 39 градуса. Това състояние било овладяно с антиконвулсивни средства като били дадени и лекарства за понижаване на температурата. Последвал е втори гърч, който също е бил овладян, но след около 20-30 минути последвал трети гърч, от който детето не излязло.

Приведено било в реанимация, където е било интубирано и включено на апаратна вентилация с медикаментозно лечение, но въпреки това състоянието му се влошавало поради липса на кислород в тъканите. Това наложило д-р Р. да се свърже с републикански консултант – педиатър, който е на разположение – д-р Ч. от гр-Стара Загора и екип с линейка тръгнал от Стара Загора за Бургас. Поради настъпилата междувременно смърт на детето екипът бил върнат.

Заключението при аутопсията е установило, че за няколко дни се е развила остра вирусна инфекция с усложнения – развили се паталогични процеси в дихателната система, но и остра бъбречна недостатъчност, дегенеративни промени и кръвен застой във вътрешните органи. Непосредствената причина за смъртта е двустранна сърдечна недостатъчност, развила се във връзка с белодробния процес. Придружаващите заболявания миковисцидоза и ДЦП намаляват защитните сили на организма и способстват за по-бързо и по-тежко развитие на белодробните паталогични изменения, както и на отражението им 5 на останалите органи. Констатиран е периваскуларен и перивазален отток на мозъка и хипоксемия.

По делото са изготвени заключения на три СМЕ. Според комплексната СМЕ /СМЕ 1/, изготвена от двама лекари – доц. д-р М. Г. - педиатър, детски гастроентериолог и д-р Н. Д. – педиатър, детски палмулог, въз основа на медицинската документация, представена по делото пред първата инстанция, в анамнезата при приемането на М. е записано, че детето заболява от три дни с температура от 39-40 градуса, загуба на апетит, повръщане, 10-11 изхождания, прегледан предния ден, лекуван със Зинат, антипиретици, пробиотици и ензими. Описани са съпътстващите вродени заболявания. Отразени са следните обобщените данни от обективното изследване – увредено общо състояние със симптомокомплекси: фибрилно интоксикационен синдром, гастроентиритен синдром, дехидратация – умерено тежка степен, като липсват промени на съзнанието. Тази симптоми и съпътстващите заболявания на детето са налагали започване на спешно лечение. Дали лечението да се проведе в болнична стая или в интензивно отделение се определя от състоянието на болния, а не от изследванията, които ще излязат по-късно, като са от значение и условията в болничната стая – възможност за подаване на кислород и за рехидратация. При хоспитализацията, в направлението е посочена ІV степен на тежест на състоянието на М., но реално вещите лица са определили ІІІ степен на тежест. Вещите лица са констатирали, че не са взети кръвни изследвания на М. при приема в болница и до следващия ден след първия гърч, поради което не може да се отговори на въпроса дали са били адекватни кислородотерапията и рехидратацията. Посочили са, че е трябвало „своевременно да бъдат взети кръвни изследвания, с оглед оптимизация на започнатото лечение. /стр.16 и стр. 26 от заключението/. Вещите лица са посочили, че се отразяват в ИЗ часът на започване на рехидратацията и видът на инфузния разтвор. Началният част на започване на вливането не е отразен.