Акт от 31.12.2019, Административен съд - Търговище

Р Е Ш Е Н И Е № 214 гр. Търговище, 31.12.2019г.

В ИМЕТО НА

НАРОДА

Административен съд - Търговище, втори състав, в открито съдебно заседание на трети декември две хиляди и деветнадесета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: РОСИЦА ЦВЕТКОВА при секретаря Стоянка Иванова, като разгледа докладваното от председателя адм. д. № 242 по описа на АС – Търговище за 2019г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 59, ал. 14 от ЗЗО.

Образувано е по жалба на лечебно заведение „ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ - Д-Р ЕВГЕНИ ИВАНОВ КЪНЕВ", представлявано от Е. И.

*** чрез пълномощник адвокат И.И. срещу заповед № РД – 09 – 718 от 09.10.2019г. на директора на РЗОК – Търговище, с която на лечебното заведение е наложена санкция – прекратяване на договор № 250057/02.05.2018г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ, сключен между РЗОК и ЛЗ, частично по отношение на лекаря по дентална медицина - д-р Е.. И. К., на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, буква „а“ във връзка с чл. 59, ал.13, предложение първо от 33О и чл.152, ал. 1 от НРД за денталните дейности за 2018г. и чл.46 от Индивидуален договор (ИД) № 250057/02.05.2018г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ във връзка с чл.70 от НРД за денталните дейности за 2018г. считано от датата на получаване на заповедта от нейния адресат.

Жалбоподателят твърди, че заповедта не е съобразена с материалния закон, необоснована е и издадена при нарушение на административно-производствените правила, поради което иска от съда да я отмени.

Оспорва наличието на фактически основания за издаване на заповедта. Обосновава, че с оглед характеристиките на денталната практика – обхващаща един пакет здравни дейности, обслужвана от един лекар, заповедта постановява цялостно прекратяване на договора с РЗОК, а тази санкция е допустима само при повторно нарушение, каквото в случая не е налице. Позовава се на практиката на ВАС. Претендира направените по делото разноски.

Ответната страна - директорът на РЗОК-Търговище, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата като неоснователна и настоява за отхвърлянето ѝ.

Обосновава, че заповедта е издадена при годни фактически основание и спазване на правилата за издаването ѝ в съответствие с материалния закон. Претендира разноски по делото.

След преценка на събраните по делото доказателствата, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

Жалбоподателят е изпълнител на първична извънболнична дентална помощ, въз основа на договор № 250057/02.05.2018г. с НЗОК. По повод на два постъпили сигнала в РЗОК – Търговище от пациентите А.А. и С.А., за дейности, които не са им извършени, но са отчетени от д-р К., директорът на РЗОК – Търговище на 04.09.2019г. е поискал от председателя на РК на БЗС гр. Търговище да определи експерт, лекар по дентална медицина, за участие в проверка по случая. В отговор от 05.09.2019г. е посочен д-р М. Й.. Така посоченият лекар е извършил преглед на двете здравно осигурени лица и е установила следното:

По отношение на А.Ц.А.

1. Зъб с код 14 – зъб с обтурация

(пломба) от химичен полимер

2. Зъб с код 17 – зъб със стара обтурация и вторичен кариес

3. Зъб с код 11 – зъб със стара обтурация, по данни от пациента от преди 10 години.

По отношение на С. А.

1. Зъб с код 24 – зъб без обтурация

2. Зъб с код 25 – зъб с обтурация от химичен полимер

3. Зъб с код 26 – зъб с обтурация от химичен полимер

4. Зъб с код 27 – зъб с обтурация от химичен полимер

Със заповед № РД – 09 – 622 от 12.09.2019г. директорът на РЗОК - Търговище е наредил да бъде извършена проверка на място в лечебното заведение и по документи в РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ в срок от 13.09.2019г. до 20.09.2019г. (срокът по-късно е удължен до 27.09.2019г. Обхватът на проверката е дефиниран така: организация и изпълнение на ИД по НРД за денталните дейности за 2018г. по повод двата постъпили сигнала от А.А. и С.А.. Проверката е възложена на контрольор при РЗОК – Търговище. Заповедта е връчена на д-р К. на 19.09.2019г. Резултатите от извършената проверка са отразени в нарочен протокол, връчен на д-р К.на 24.09.2019г. Видно от неговото съдържание, в хода на проверката е установено, както следва:

І. По отношение на сигнала на А.А.:

През месец юли 2019г. д-р К. е отчел: 1. преглед с код 101 „Обстоен преглед със снемане на зъбен статус“ и дентална дейност с код 301 „Обтурация с амалгама или химичен композит на зъб с код 17 - на 02.07.2019г.; 2. дентална дейност с код 301 „Обтурация с амалгама или химичен композит на зъб с код 14 - на 04.07.2019г.; 3. дентална дейност с код 301

„Обтурация с амалгама или химичен композит на зъб с код 11 - на 08.07.2019г.

Изброените дентални дейности са отчетени с амбулаторен лист № 291 от 02.07.2019г., заплатен от РЗОК. Въз основа на тези установявания и прегледа на д-р Й. е изведен извод, че е налице отчетена, но неизвършена дейност от д-р К. относно зъби с код 17 и 11. В протокола е коментирано даденото от д-р К. становище по този повод, че няма точен спомен за събитията.

ІІ. По отношение на сигнала на С. А.:

През месец октомври 2018г. д-р К. е отчел, следните дентални дейности: 1. преглед с код 101 „Обстоен преглед със снемане на зъбен статус“ и дентална дейност с код 301 „Обтурация с амалгама или химичен композит на зъб с код 24 - на 10.10.2018г.; 2. дентална дейност с код 301 „Обтурация с амалгама или химичен композит на зъб с код 25 - на 12.10.2018г.; 3. дентална дейност с код 301 „Обтурация с амалгама или химичен композит на зъб с код 26 - на 15.10.2018г.;

4. дентална дейност с код 301 „Обтурация с амалгама или химичен композит на зъб с код 27 - на 17.10.2018г.

Изброените дентални дейности са отчетени с амбулаторен лист № 437 от 10.07.2019г., заплатен от РЗОК. В протокола е коментирано даденото от д-р К. становище по този повод. Той твърди, че пациентът го е посещавал през 2018г. и че е извършил посочените манипулации, че е принтирал книжката и амбулаторния лист с нейния подпис. Въз основа на тези установявания и прегледа на д-р Й. е изведен извод, че е налице отчетена, но неизвършена дейност от д-р К. относно зъб на А. с код 24.

Копие от протокола за резултатите от проверката е връчен на д-р К. на 24.09.2019г. с указание, че може да подаде писмено становище пред Директора на РЗОК по направените констатации в седмодневен срок от връчването му. Такова не е подавано.

Фактическите констатациите в протокола се основават на събраните в хода на административното производство доказателства и не се опровергават от допълнително събраните в хода на съдебния процес доказателства.

Обстоятелството, че амбулаторните листи са подписани от пациентите не означава, че същите са неопровержими доказателства за удостоверените от тях обстоятелства и се ползват с обвързваща съда доказателствена сила. Установеното от д-р Й. е при прегледа опровергава част от удостовереното в тези амбулаторни листи – относно отчетената дейността на зъб с код 24 на А. и относно отчетената дейност на зъби с код 17 и 11 на А.. Извън предмета на делото е да се установи точната причина за невярното отразяване на извършената дейност в отчетения амбулаторен лист и субективното отношение на лицето, което го е извършило и/или допуснало към това отразяване. В тази връзка показанията на свидетелите, разпитани по делото не следва да се коментират подробно, тъй като те не променят по какъвто и да било начин изводите за констатирано различие между обема на отчетена и действително извършена дейност, основан на писмените доказателства и резултатите от медицинския преглед, извършен от д-р Й.

– от една страна, а от друга – извън тези обстоятелства показанията на свидетелите не дават информация за други правнорелевантни факти. С оглед на тези доказателства съдът приема, че в конкретния случай безспорно е установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО отчитане на дейност, която не е извършена - по отношение на двама пациенти, общо три дейности. Нарушението е първо по ред – друго по делото не се твърди и не се установява.

Със Заповед № РД – 09 - 718/09.10.2019г. административният орган е възприел фактическите констатации изложени в обсъждания протокол от проверката, а именно, че е налице отчетена, но неизвършена дейност от д-р К.и на основание чл. 59, ал. 1, т. 1, предложение първо, буква „а“ от ЗЗО, във връзка с чл. 59, ал.13, предложение първо от ЗЗО и чл. 152, ал.1 от НРД за дентални дейности за 2018г. и чл. 46 от индивидуалния договор с № 250057/02.05.2018г. с НЗОК е наложена санкция ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ДОГОВОР № 250057/02.05.2018г., ЧАСТИЧНО – по отношение на лекаря д-р К., считано от датата на получаване на заповедта.

Заповедта е връчена на 10.10.2019г., а жалбата до съда срещу нея е подадена на 17.10.2019г.

С оглед установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е депозирана в срока по чл.149 ал.1 от АПК, от легитимиран субект, при наличие на правен интерес, поради което е процесуално допустима.

Заповедта е издадена от компетентен орган – директора на РЗОК - Търговище, съобразно правомощията установени в чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО, при спазване на изискването за писмена форма и не страда от пороци, които да обосновават нейната нищожност.

Заповедта е издадена при спазване на правилата за извършване на контрол. Процедурата за извършване на контрол за изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, при спазване на изискванията на глава втора, раздел Х от ЗЗО и Глава осемнадесета от НРД за денталните дейности за 2018 г. В случая всички разписани правила за извършване на проверката са спазени. Издадена е заповед за възлагане на проверката, от компетентния орган съгласно чл. 72, ал. 3 от ЗЗО. Съставен е протокол за извършената проверка с изложени констатации, срещу който не са подадени възражения съобразно предвидената възможност в чл. 74, ал. 4 от ЗЗО.

За да прецени съответствието на заповедта с материалния закон и целта на закона, съдът съобрази следното:

Съгласно чл. 152, ал. 1 от

Националния рамков договор за денталните дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски съюз за 2018 г., послужил като основание за прилагане на санкцията, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" с изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност, при наличие на една от двете алтернативни предпоставки, установени по реда на чл.

72, ал. 2 ЗЗО: отчитане на дейност, която не е извършена; извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации. Нормата е преповторена в чл. 59, ал.11, т.1, буква „а“ от ЗЗО и не следва да се тълкува различно.

Чл. 46 от индивидуалния договор не съдържа някакво самостоятелно основание за прекратяване на договора.

На основание чл. 10, ал. 2 от НРД ДД

2018 г. денталната помощ по ал. 1 се определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, който е основен и се определя с Наредба – Наредба № 3 от 20.03.2018г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Съгласно § 1, т. 2 от ДР на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) "пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК", са определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в Националния рамков договор.

С чл. 1, ал. 2 от индивидуален договор № 250057/02.05.2018 г. страните са договорили извършването на дейности от обхвата на пакета по Приложение № 3 към чл. 1 от Наредба № 3 от 2018 г. С чл. 2 възложителят НЗОК се е задължил да закупува и заплаща следните видове дейности от пакета: 1. За ЗОЛ на възраст до 18 години - обстоен преглед със снемане на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни; обтурация с амалгама или химичен композит; екстракция на временен зъб, включително анестезия; екстракция на постоянен зъб, включително анестезия; лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб; лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб; 2. За ЗОЛ на възраст над 18 години: обстоен преглед със снемане на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни; обтурация с амалгама или химичен композит; екстракция на постоянен зъб, включително анестезия; дейност по възстановяване на функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова зъбна протеза, в т. ч. контролни прегледи за период от 4 години – при ЗОЛ на възраст от 65 до 69 години вкл.; дейност по възстановяване на функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбена долна челюст с долна цяла плакова зъбна протеза, в т. ч. контролни прегледи за период от 4 години – при ЗОЛ на възраст от 65 до 69 години вкл.