Решение № 402 от 02.12.2022, Окръжен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

№ 402 гр. Пловдив, 02.12.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛОВДИВ, XXIII СЪСТАВ, в публично заседание на четиринадесети октомври през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: Грета Ил. Чакалова при участието на секретаря Милена Анг. Левашка Августинова като разгледа докладваното от Грета Ил. Чакалова Търговско дело № 20225300900142 по описа за 2022 година

Предявени са обективно съединени искове от „Многопрофилна болница за активно лечение ПАРК ХОСПИТАЛ” ЕООД, ЕИК 202628753, с. Браниполе, обл. Пловдив, местност „Герена” № 20 Г, ЕИК 202628753, чрез процесуалния му представител адв. С. М., със съдебен адрес: **** против Национална Здравноосигурителна каса /НЗОК/, БУЛСТАТ 121858220, със съдебен адрес: **** /РЗОК/ с правна квалификация чл. 79, ал.1, пр. 1 от ЗЗД във вр. чл. 59, ал.1 ЗЗО и чл. 86 ЗЗД.

Ищецът твърди, че е лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано по реда на ТЗ и на ЗЛЗ с рег. № 1626211048 по Регистъра на МЗ и осъществява лечебна дейност. Ответникът осъществява дейностите по задължително здравно осигуряване съгласно ЗЗО. Една от основните функции на РЗОК е да сключва чрез своя директор индивидуални договори с изпълнителите на медицинска помощ на съответната територия, както и да осъществява плащанията по тях.

Твърди се, че между ищеца, от една страна, и ответника, чрез Директора на РЗОК Пловдив, е сключен Договор № 164277 / 01.06.2018 г., в сила от 01.04.2018 г., за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както и Договор № 164758/01.06.2018 г., в сила от 01.04.2018 г., за предоставяне на амбулаторни процедури. Ответникът, като възложител по посочените два договора, се е задължил да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ до 25-то число на месеца, следващ отчетния. До момента на подаването на исковата молба ответникът не е изпълнил изцяло задължението си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ, оказана през м. септември 2018 г., като не е заплатил сумата 38 984 лв, представляваща дължима сума за извършена болнична 1 помощ по клинични пътеки и за амбулаторни процедури през м. септември 2018 г. по процесните два договора. Исковата сума представлява стойността на извършената през м.09.2018 г. болнична дейност по клинични пътеки и амбулаторни процедури, която е над утвърдената стойност на разходите за м.09.2018 г. по Приложение № 2, неразделна част от Договор 164277/01.06.2018 г. Според чл.36, ал.2 от Договор 164277/01.06.2018 г. и чл.40, ал.2 от Договор № 164758/01.06.2018 г. месечните стойности за дейностите за болнична медицинска помощ се определят като обща стойност по всички сключени договори с възложителя.

Отказът на ответника да заплати стойността на предоставената от ищеца болнична помощ над лимитите по Приложение № 2 към договора е, че не се дължи плащане на надлимитните дейности, тъй като се явяват недоговорени между страните. Ищецът счита за нищожни поради противоречие със Закона договорните разпоредби, които позволяват на изпълнителя да отчита дейности на стойност само в рамките или под равнището на месечната стойност за този вид дейност и които не дават право на изпълнителя да предявява за закупуване от възложителя на дейности, отхвърлени за заплащане поради надвишаване на стойностите за съответния месец. Аргументира подробно становището си за противоречие на нормите на чл.34, ал.1, чл.38, ал.1 и ал.7 и чл.42, ал.3 от Договор № 164277/01.06.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и чл.38, ал.1, чл.42, ал.1 и 7 и чл.46, ал.3 от Договор № 164758/01.06.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури с разпоредби на Конституцията, на ЗЗО, Закона за здравето. Ищецът застъпва становище, че ответникът дължи заплащане на ищеца на извършената и отчетена дейност и над стойностите по Приложение № 2, ако оказаната болнична помощ е от пакета от здравни дейности, гарантирани от Закона /чл.45, ал.2 ЗЗО/.

Ето защо се иска да се постанови решение, с което да се осъди НЗОК да заплати на ищеца :

-сумата 38 984 лв, представляваща неплатената стойност за оказаната през м.септември 2018 г. болничната медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури съгласно сключените между страните по делото Договор № 164277 от 01.06.2018 г. за оказване на болнична помощ по КП и Договор № 164758 от 01.06.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури, която е над утвърдената стойност на разходите за м. септември 2018 г. по Приложение № 2 - неразделна част от Договор № 164277/01.06.2018г., ведно с обезщетение за забава от подаването на исковата молба до окончателното изплащане;

-сумата 11 869.41 лв, представляваща обезщетение за забава върху главницата от 38 984 лв за периода 11.03.2019г. - 10.03.2022г.

-разноските по делото.

Становището на ответника, депозирано в срока по чл.367 ГПК, е за неоснователност на предявените искове.

Не се оспорва сключването на процесните договори . Счита, че е изправна страна по тези договори, тъй като извършената от изпълнителя дейност в рамките на лимитите, 2 определени по договорите и допълнителните споразумения по тях, е изцяло заплатена от НЗОК. Възразява се, че ищецът претендира заплащане на дейности, надвишаващи стойността на лимитите, посочени в Приложение №2 към договорите, т.е. извън предвижданията на индивидуалните договори. С полагането на подписа си в договора и Приложение № 2 ищецът се е съгласил с така определените лимити за извършваната от него медицинска дейност. Доколкото договорът не предвижда заплащане на извършени услуги извън договорените лимити, плащане на надлимитни дейности не се дължи. Нормативно предвидената процедура за заплащане на извършените и отчетени от изпълнителите стойности на предоставена болнична помощ, надвишаващи определените месечни стойности по Приложение № 2, чрез подаване на писмено заявление, представлява правна възможност, но не и задължение за НЗОК/РЗОК да вземе решение да закупи посочените дейности. Това решение е обвързано от наличието на неусвоени стойности. Недопустимо е да се приеме, че НЗОК дължи 100% от извършените от всяко лечебно заведение дейности.

Лечебните заведения са юридически лица по ТЗ и разполагат със собствен бюджет и средства, имат автономия сами да се управляват, а финансирането на определени техни дейности чрез НЗОК се осъществява само в рамките на конкретно определени лимити.

Лимитирането на обема и стойността на медицинската дейност в индивидуалните договори не противоречи на правото на достъп на здравно осигурените лица до медицинска помощ, а е способ за осигуряване на достъп на всички здравно осигурени лица до медицински услуги, като ограниченият държавен ресурс изисква в по-голяма степен неговото целесъобразно разпределение между изпълнителите, така че да стигне за максимален брой нуждаещи се.

Оспорва се искът за заплащане на законна лихва, като се заявява, че писмена покана по смисъла на чл. 84, ал. 2 ЗЗД е отправена с подаването на исковата молба.

Претендира разноски.

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства поотделно и в съвкупност, намира за установено следното от фактическа страна:

Не се спори, че ищецът е лечебно заведение за болнична помощ и през м.09. 2018 г. е извършвал болнична медицинска помощ.

Ответникът, от друга страна, съгласно чл.6, ал.1 ЗЗО е юридическо лице с предмет на дейност осъществяване на задължителното здравно осигуряване.

Установява се, че между ищеца и ответника, представляван от Директора на РЗОК, е сключен Договор № 164277/01.06.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Договор за извършване на амбулаторни процедури 164758/01.06.2018 г., които съобразно §2 от Преходните и заключителни разпоредби на договорите е предвидено, че имат действие от 01.04.2018 г.

Ищецът е изпълнител по договора, като се задължава да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал.1 ЗБНЗОК за 2018 г. (за 3 акушерска помощ по чл. 82, ал.1, т.2 ЗЗ) и на лицата по § 9, ал.1 ЗБНЗОК за 2018 г. медицинска помощ по клинични пътеки, посочени в договора, а ответникът е възложител, като се задължава да заплаща на изпълнителя дейностите, изброени в договора, съгласно Глава ХІХ, Раздел VІ, VІІІ и ІХ от НРД за медицинските дейности за 2018 г.

Страните са се спогодили, че:

-изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по клинични пътеки при условията, в сроковете и по реда, определени в НРД за медицинските дейности за 2018 г. и настоящия договор – чл.4;

-изпълнителят е длъжен да осигури непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по отношение здравноосигурените лица съгласно условията в НРД за 2018 г., да разполага по всяко време на изпълнението на договора с медицински специалисти и да не изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за дейност, предмет на договора -чл.5;

-вложените при изпълнение на клиничната пътека медицински изделия се заплащат извън цената на клиничната пътека - чл.19, ал.2.

Страните са уговорили /чл.25/ условията, при които възложителят заплаща на изпълнителя:

1.отчитането на клинична пътека, включена в предмета на договора;

2.хоспитализираното лице да е с непрекъснати здравноосигурени права;

3.спазени са индикациите за хоспитализация;

4.изпълнителят е изпълнил задълженията си да осигури непрекъснатост на болничната помощ и грижи, съобразени с алгоритъма на съответната клинична пътека;

5.извършената дейност е отчетена при условията и по реда на НРД за медицински дейности за 2018 г. и настоящия договор.

Страните са уредили / Раздел VІ/ условията и сроковете за заплащане на дейностите, в това число подаване на ежедневна информация от изпълнителя по електронен път за оказаната за денонощието дейност, в това число болнична помощ и вложени медицински изделия – в срок до 17,00 ч. на следващия работен ден. Уговорено е, че ежедневната информация се обработва месечно в информационната система на НЗОК, като до седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлена от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП, и съответните основания за отхвърляне – чл.31, ал.10.

Постигнато е и съгласие /чл.31, ал.12, т.1-8/ относно основанията за отхвърляне на заплащане. Според разпоредбата на чл.38, ал.3 от договора потвърдените за заплащане дейности и медицински изделия в месечните известия по чл.31, ал.10 са в рамките на стойностите за съответния месец в Приложение №2 към договора.

4

Съгласно чл.31, ал.4 от договора в месечните известия възложителят посочва дейностите и медицинските изделия, отхвърлени поради надвишаване на стойностите за съответния месец в Приложение №2 „Стойности и обеми на дейностите в болнична медицинска помощ и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“. В договора е уговорено също, че изпълнителят представя финансово-отчетни документи (фактури или дебитни/кредитни известия към тях), в които следва да се включат само одобрените за заплащане дейности и медицински изделия – чл.42, ал.3 и ал.4. В чл.46 от договора е уговорено, че плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 25-то число на месеца, следващ отчетния, а плащания по отчетни документи за медицински изделия по чл.32, ал.1, т.3 от договора – до 30-то число на втория месец, следващ отчетния.

Съгласно чл.39, ал.3 възложителят може да внесе мотивирано предложение до Надзорния съвет на НЗОК за коригиране на определените стойности в Приложение №2 на основание получено от изпълнителя мотивирано предложение, водещо до промяна на определените стойности в края на периода, при наличие на неусвоени средства на ниво РЗОК.

По делото няма спор по обстоятелството, че ищецът е извършил претендираната за заплащане надлимитна дейност, нейния размер, както и че ответникът не е заплатил извършената от ищеца надлимитна дейност.

При така установената фактическа обстановка Съдът намира от правна страна следното:

Между страните е възникнало правоотношение по договори за извършване на медицинска дейност срещу заплащане, по който бенефициенти са трети здравноосигурени лица. Уговорено е задължение за изпълнителя да осигурява ежедневна 24-часова медицинска помощ по отношение лицата, потърсили такава. Същевременно възложителят се е съгласил да заплаща за дейностите ежемесечно в рамките на предварително определени стойности (наричани от страните лимити). Няма спор между страните, че ищецът за претендирания период е извършил надвишаваща уговорените лимити медицинска дейност по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, че ищецът е отчел същата дейност, относно за стойността на извършената над уговорения лимит медицинска дейност, посочена в исковата молба за съответния период и за това, че възложителят за същия период е изпращал на изпълнителя месечно известие, с което е отхвърлил посочената дейност от заплащане по причина, че същата е свръх уговорената в договора стойност. Установява се, че ищецът е отправил до ответника мотивирано искане за коригиране на стойността за съответния период, както и, че за периода е извършена проверка относно предоставянето и отчитането на дейността, при която не са констатирани нарушения.