Акт от 09.01.2024, Административен съд - Велико Търново

Р Е Ш Е Н И Е

№ 74 гр.

Велико Търново, 09.01.2024 г.

В

ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд – Велико Търново, IV-ти състав, в публично заседание на двадесети декември две хиляди двадесет и трета година, в състав:

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: ЙОРДАНКА

МАТЕВА

При секретаря Д. С.и с участието на прокурора от ВТОП – Светлана Иванова разгледа докладваното от съдия Матева адм. дело № 624/2023 г. и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 128, ал. 1, т. 3 от

Административнопроцесуалния кодекс (АПК) вр. чл. 80 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл.

19ж от АПК.

Образувано е по предявена от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица искова молба против Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) с обективно съединени искови претенции за присъждане на сумата от 1 200,00 лева, представляваща неизпълнение от страна на НЗОК на сключен Административен договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури №040459/24.02.2020 г., изразяващо се в отказ да бъдат заплатени дължимите суми за извършена и отчетена медицинска дейност по Клинична пътека №104 по отношение на пациента Д.Н.с ИЗ №7557/2020 г. и мораторна лихва върху тази сума за периода от 25.12.2020 г. до деня на депозиране на ИМ на стойност 365,72 лева.

В исковата молба се твърди, че по заповед на директора на РЗОК – Велико Търново в лечебното заведение е извършена тематична проверка по предварителен контрол – преди заплащане на медицинските дейност (чл. 72, ал. 5, пр. второ от ЗЗО), приключила със съставянето на Констативен протокол БП №230/04.12.2020 г. В протокола е обективирано, че пациентът Д.Н.е бил хоспитализиран в друго лечебно заведение по същата клинична пътека в период по-кратък от 30 дни след дехоспитализацията от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр.

Горна Оряховица, поради което на основание чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор 2020 – 2022 г. за медицинските дейности (НРД) сумата за ИЗ №7557/2020 не следва да бъде заплатена. Според ищеца отказът за заплащане на посочените медицински услуги на стойност 1 200,00 лева е незаконосъобразен и неправомерен, тъй като в констативния протокол не се съдържат мотиви. Не са установени нарушения в диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека в първото по хоспитализация лечебно заведение и не става ясно какво е фактическото основание за приложението на чл. 357, ал. 1 от НРД по отношение на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица. Ищецът счита, че е нарушена и самата процедура, доколкото нормативната уредба изисква извършване на проверка и в двете лечебни заведения, където е престоял пациентът, след което да се прецени кое лечение е било безрезултатно и съответно разходваните за него парични средства – неподлежащи на заплащане. Поддържа, че не е констатирано никакво нарушение на индикациите за хоспитализация и дехоспитализация, както и на алгоритъма за лечение. Позовава се на съдебна практика на ВАС относно казуси по т. нар. „повторна хоспитализация“. Не намира основания за отхвърляне на плащането, дължимо на основание чл. 39, ал. 1, т. 1 от индивидуалния договор. Ищецът счита, че е налице правен интерес да търси изпълнение на основание чл. 79, ал.

1 от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД), като иска реално заплащане на стойността на Клинична пътека №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“. Предвид забавата на своевременното плащане и на основание чл. 68, вр. чл. 61 от индивидуалния договор ищецът претендира и заплащане на мораторна лихва. Моли НЗОК да бъде осъдена да заплати на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица 1 200,00 лева, представляващи стойността на КП №104, съгласно Допълнително споразумение №14/02.09.2020 г. към Договор №040459/24.02.2020 г., приложена и отчетена по отношение на пациента Д.Н.с История на заболяването №7557/2020, както и 365,72 лева – мораторна лихва за забава върху главницата за периода от 25.12.2020 г. до деня на депозиране на исковата молба, както и законна лихва от датата на предявяване на настоящия иск до окончателното изплащане на главницата. Моли за присъждане и на сторените разноски в настоящото производство.

В съдебно заседание процесуалният представител на ищеца – адв. М., поддържа исковата молба.

Ответникът – Национална здравноосигурителна каса, чрез пълномощника Т.Т. – служител с юридическо образование и правоспособност, оспорва исковите претенции по основание и размер в представен по делото отговор на исковата молба, както и в съдебно заседание.

Счита, че чл. 357, ал. 1 от НРД представлява самостоятелно основание за незаплащане на извършена медицинска помощ, като тази норма е транспонирана в чл. 49, ал. 1 от индивидуалния договор. Възразява срещу твърдението, че не е извършена насрещна проверка в лечебното заведение, където повторно е хоспитализиран пациентът, като представя доказателства за това. Твърди, че лицето е хоспитализирано в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр. Велико Търново в деня, в който е дехоспитализирано от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица, като съгласно медицинската документация по ИЗ №15212/2020 е прието в значително влошено състояние и му е оказан по-голям обем медицинска помощ. Изтъква, че липсата на установени нарушения в протокола не означава, че такива не са извършени, като в случая е предвидена гаранционна обективна отговорност на лечебните заведения при повторна хоспитализация по същата клинична пътека без да е изтекъл разумен от медицинска гледна точка 30-дневен срок. Моли за отхвърлянето на исковете в цялост и за присъждане на разноски.

Подробни съображения развива в писмени бележки.

Представителят на

ВТОП дава мотивирано заключение за неоснователност и недоказаност на исковата молба и предлага да бъде отхвърлена. Счита, че е налице основание за отказване на плащането на извършеното лечение, като това е сторено след проверка във второто лечебно заведение. Намира за неоснователни изложените от ищеца твърдения.

След като разгледа твърденията на страните и доказателствата по делото, административният съд приема за установено от фактическа страна следното:

Между МБАЛ „Св. Иван

Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица и НЗОК е сключен Договор № 040459/24.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури. Към договора е подписано Допълнително споразумение № 14/02.09.2020 г. В административния договор е предвидено оказването от страна на изпълнителя на медицинска помощ по изброени клинични пътеки, вкл. и КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“.

Между страните по делото не се спори, че в периода 10.11.2020 г. – 13.11.2020 г. в лечебното заведение е бил хоспитализиран пациентът Д.Н.по Клинична пътека № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ с История на заболяването № 7557/2020 г. На лицето е снета анамнеза – от една седмица е с оплаквания от кашлица, болки и задух, придружени с хъркане, обща отпадналост, втрисане, фебрилитет до 37.8 градуса.

При постъпването е направено рентгеново изследване, от което е установена „Пневмония интерст. билатералис“, както и е измерена SO2 94%. Рентгеновото изследване е повторено на 12.11.2020 г. с разчет „Пневмония в стадий на незавършена резорбция“. На 13.11.2020 г. пациентът е изписан поради подобряване на лабораторните показатели и възможност за последваща изолация в домашни условия. Няма данни за лабораторни изследвания с изключение на измерване на SO2 – 97%.

По данни от информационната система на НЗОК е установено, че същият пациент е повторно хоспитализиран по спешност в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр. Велико Търново по същата клинична пътека в деня на изписването от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица – 13.11.2020 г., в 23:15 ч., където е лекуван 17 дни – до 30.11.2020 г. При постъпване в болницата във Велико Търново пациентът е с оплаквания от силна отпадналост, фебрилитет 38.5 С, суха кашлица, Osat 70%, с подаван кислород 4 л/мин, отслабено везикулярно дишане с влажни хрипове. Тежестта на състоянието е определена като 2-ра степен. На 14.11.2020 г., след консултация с реаниматор, пациентът е приведен в ОАИЛ за медикаментозно лечение и активно наблюдение, където му е подаван кислород с кислородна маска 10 л/мин. Проведено е интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация, а впоследствие – интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация. След стабилизиране на виталните показатели, афебрилност повече от 48 часа без прием на антипиретици, без задух, кашлица и хрипове, О2sat 94% без подаван кислород и подобрени хематологични показатели, на 30.11.2020 г. болният е приведен в Ковид отделение за продължаващо лечение, но поради отказ да продължи лечението там напуска лечебното заведение в 16:30 часа без медицински риск от дехоспитализацията.

Предвид двете поредни хоспитализации и с оглед разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. от НЗОК е предприета проверка по документи относно престоя на лицето в двете болници.

Тематичната проверка по документи във връзка с изпълнението на индивидуалния договор на МБАЛ „Св.

Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица е възложена със Заповед №РД-09-1155/02.12.2020 г. на директора на РЗОК – Велико Търново и се е състояла в интервала 02 – 04.12.2020 г. По т. 2 „Проверка по справка от информационната система на НЗОК“ е разгледан случаят с лечението на Д.Н.с оглед прилагането на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. За резултатите от проверката е съставен Констативен протокол № БП 230/04.12.2020 г., който е връчен на управителя на лечебното заведение на 17.12.2020 г. По т. 2 в протокола въз основа на медицинска документация и справка в базата данни са направени констатации за проведеното лечение в двете болнични заведения, като изрично е посочено, че контролният екип не констатира нарушения при проверката на второто – МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД. Посочено е, че на основание чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. сумата за ИЗ № 7557/2020 не следва да бъде заплатена на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица.

В МОБАЛ „Д-р Стефан

Черкезов“ АД, гр. Велико Търново също е възложена проверка – със Заповед № РД 09-1160/03.12.2020 г. на директора на РЗОК – Велико Търново в периода 03 – 07.12.2020 г. За констатациите от нея е съставен Констативен протокол №233/04.12.2020 г. По т. 1 „Проверка по уведомления за предсрочно напуснали пациенти през м. ноември 2020 г.“, т. 1.34. е разгледан случаят на Д.Н., но във връзка с приложението на чл. 354 от НРД 2020 – 2022 г. Отразено е, че на пациента са извършени параклинични изследвания, графия на бял дроб и назофарингиален PCR за COVID-19 /+/, за което са приложени ИЗ №15212/2020 г., Направление за хоспитализация, Епикриза, Лист за преглед на пациент в СО и Триажен лист. Направен е извод, че дейността по ИЗ №15212/2020 г. може да бъде заплатена.

МБАЛ „Св. Иван

Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица е останало недоволно от незаплащането на медицинските дейности, предприети за лечението на Д.Н., което е прието за неизпълнение на индивидуалния договор от страна на НЗОК. Настоящото дело е образувано по искова молба вх. № 4887/23.10.2023 г. на болничното заведение за осъждане на ответника за сумата от неизпълнението на сключения между тях Договор № 040459/24.02.2020 г. във връзка с приложена и отчетена ИЗ № 7557/2020 г.

Като доказателства по делото са приети приложените към исковата молба Договор № 040459/24.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и Допълнително споразумение № 14/02.09.2020 г. към него, Констативен протокол БП №230/04.12.2020 г. и справка спецификация за отхвърлени случаи по КП“, изпратена от РЗОК – Велико Търново на 10.12.2020 г. По делото са приети и представените с отговора на ответника Заповед № РД-09-1160/03.12.2020 г. на РЗОК – Велико Търново, Писмо до МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр. Велико Търново вх. № 35-532/03.12.2020 г., Констативен протокол БП № 233/04.12.2020 г. и медицинската документация по ИЗ № 15212/2020 г. Значението на тези доказателства ще бъде обсъдено по-долу в частта за основателността на исковете.