Решение № 2126 от 27.05.2025, Административен съд - Стара Загора

РЕШЕНИЕ

№ 2126

Стара Загора, 27.05.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Стара Загора - V състав, в съдебно заседание на двадесет и трети април две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия:

РАЙНА ТОДОРОВА

При секретар СВЕТЛА ИВАНОВА като разгледа докладваното от съдия РАЙНА ТОДОРОВА административно дело № 20247240700920 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, ЕИК *********, с адрес на управление гр. Стара Загора, ул. „Герасим Папазчев“ № 1, представлявано от управителя д-р Н. Н. С., подадена чрез пълномощник адв. С. В. от САК, срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1576/ 21.10.2024г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Стара Загора.

В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт, по съображения за издаването му при допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила и в противоречие и при неправилно приложение на материалния закон. Жалбоподателят поддържа, че в нарушение на процесуалните правила, оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е издадена в производство, образувано по заповед на Директора на РЗОК - Стара Загора за извършване на проверка по подадено от изпълнителя на медицинската помощ възражение срещу констатациите по протокол от предходно възложена проверка. Излага съображения, че в ЗЗО не се предвижда възможност в процедурата по чл. 76а ЗЗО органът да изземва функциите на арбитраж и сам да разглежда, обсъжда и да преценява възраженията в хода на предходната проверка. С оглед на което счита, че обжалваният акт е постановен след незаконосъобразно развила се процедура. Твърди, че посочените в акта правни основания за дължимо възстановяване на неоснователно получени суми, касаят извършено нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм, а от фактическа страна актът се основава на липса на отразяване на извършената редукция на дози в декурзуса, което сочи на неправилно документиране на осъществената медицинска дейност. Последното според жалбоподателя представлява основание за налагане на санкция „финансова неустойка“, а не за издаване на акт за възстановяване на неоснователно получени суми от лечебното заведение. Счита, че противоречието между фактическата и правната обосновка на възприетото основание за издаване на писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, представлява съществено нарушение, опорочаващо оспорения акт. Жалбоподателят оспорва като неправилен и необоснован направения от решаващия административен орган извод, че са налице материалноправните предпоставки по чл.76а, ал.1 от ЗЗО, за възстановяване, като получени без правно основание, на заплатените от бюджета на НЗОК суми на изпълнителя на болнична медицинска помощ, като твърди, че коригирането на определената индивидуална доза на пациента се явява допустимо по действащата нормативна уредба и прилагането на дози медикаменти, различни от определените с Протокола от клинична онкологична комисия по химиотерапия, не се свързва с промяна на плана на лечение, съотв. с неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм на клинична пътека № 240. По подробно изложени в жалбата и в представеното от пълномощника на жалбоподателя писмено становище съображения, е направено искане обжалваната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1576/ 21.10.2024г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, да бъде отменена, като незаконосъобразна.

Ответникът по жалбата - Директор на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото, в съдебно заседание и в представеното писмено становище оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Поддържа, че оспореният акт е издаден в съответствие и при правилно приложение на закона, като обосновано е прието наличието на получени без правно основание суми от МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, подлежащи на възстановяване при прилагането на чл.76а, ал.1 от ЗЗО. Обосновава, че в хода на проведеното производство за контрол са спазени нормативно регламентираните процесуални изисквания и правила, като процедурата по чл. 75 от ЗЗО в случая се явява неприложима. Излага подробни съображения, че от събраните по делото доказателства, включително от заключението на изпълнената съдебно-медицинска експертиза, по несъмнен начин се установява наличието на неспазен диагностично-лечебен алгоритъм по Клинична пътека № 240, като материалноправна предпоставка за издаване писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, по реда на чл.76а от ЗЗО.

Въз основа на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:

Жалбоподателят в настоящото производство – Многопрофилна болница за активно лечение „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, е изпълнител по сключения с НЗОК Договор № 241469/ 27.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури (л.100 и сл.). Предметът на договора е очертан в чл.1, ал.1, като включва и оказване от МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, на болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г. и изпълнение на Комплексно лечение на заболяванията, посочени в приложение № 12 „Заболявания, за които се осигурява комплексно лечение“ към чл. 1 и чл.4 Наредба № 9/ 2019г., в т.ч злокачествени заболявания – злокачествени солидни тумори при лица над 18 години, вкл. по Клинична пътека № 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“.

Със Заповед № РД-18-836/ 26.08.2024г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2, ал.3 и ал.10 от ЗЗО, чл.11 от Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и чл.438, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г. и чл.13 Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2024г., е наредено да бъде извършена планова, вторична, тематична проверка на изпълнителя на медицинска помощ - МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, по изпълнение на индивидуален договор № 241469/ 27.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури. Като задачи на проверката са определени: 1. Внезапен контрол и контрол преди заплащане по изпълнение на договора на ЛЗ за оказване на болнична помощ в съответствие с НРД за МД за 2023-2025г. и чл.13 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2024г., съгласно индивидуален договор № 241469/ 27.10.2023г. по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури, във връзка с достигнато изпълнение на индикативни стойности по Приложение № 1 и лекарствени продукти, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги за период на дейността 19.08.2024г. – 25.08.2024г. и 2. Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с общите и специалните изисквания на НРД за МД за 2023-2025г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури.

За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № Р – 1141/ 04.09.2024г. Съгласно изложеното по т.4 от протокола, проверяващият екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора, при прегледа на болничната документация по КП № 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“ - ИЗ № 5395/ 19.08.2024г. на П. С. П., са установили, че пациентът е бил хоспитализиран в лечебното заведение за провеждане на първи курс химиотерапия и имунотерапия в Отделение по медицинска онкология на 19.08.2024г. с приемна диагноза „Химиотерапия по повод на новообразование“ МКБ код Z51.1 „Долен лоб, бронх или бял дроб“ МКБ код С34.3 и придружаващи заболявания и усложнения – „Вторично злокачествено новообразование на плеврата“ МКБ код С78.2 и „Интраторакални лимфни възли“ МКБ код С77.1. Пациентът е дехоспитализиран на 21.08.2024г. със същите основни диагнози и придружаващи заболявания. В протокола подробно са описани документите, приложени в ИЗ на пациента, като е констатирано, че в ръкописен декурзус на дата 19.08.2024г. е изписана лекарствена терапия с дози на приложение, съответстващи на изписаните в терапевтичния фиш и различни от вписаните в Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия № 282/ 19.08.2024г. Посочено е, че в декурзуса не е налично изчисление на индивидуалната доза и липсва описана причина за редукция на дозите на използваните лекарствени препарати по схема. Прието е, че не е спазен ДЛА в частта „… изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти съобразно ръста и теглото на пациента, параклинични показатели, нежелани реакции, придружаващи заболявания, като ръстът и теглото се отбелязват в медицинската документация на пациента“, с което е нарушен чл.321, т.5б, т.8, чл.381, ал.1, т.3 във вр. с чл. 374, ал.7, чл.383, ал.1 от НРД за МД за 2023г. -2025г. Направено е заключение, че доколкото по отношение на ИЗ № 5395/ 19.08.2024г. не са спазени условията на чл.321, т.5б, т.8, чл.381, ал.1, т.3 във вр. с чл. 374, ал.7, чл.383, ал.1 от НРД за МД 2023г.-2025г., отчетената КП № 240 в размер на 714.42лв и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП в размер на 14760.11лв, не следва да бъдат заплатени. Посочено, че ИМП – обект на проверката, има право да даде писмено становище пред Директора на РЗОК по направените с протокола констатации, в 7-дневен срок от връчването му.

В указания срок, от управителя на МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, е подадено възражение до Директора на РЗОК – Стара Загора, с приложени становище на Началник Отделение по медицинска онкология във връзка с редукция на дозите на онкологични лекарства на пациента П. С. П. и копие на ИЗ с декурзуса с описание на редукцията. Твърди се във възражението, че лечението на пациента с ИЗ № 5395/ 19.08.2024г. е извършено ефективно и по правилата, като е направено искане за заплащане на клиничната пътека и приложеното лечение.

Със Заповед № РД-18-965/ 24.09.2024г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2, ал.3 и ал.10 от ЗЗО, чл.11 от Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и чл.438, ал.3 от НРД за МД за 2023-2025г., е наредено да бъде извършена извънпланова, вторична, тематична проверка на ИМП - МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, със задача: контрол по изпълнение на индивидуален договор № 241469/ 27.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури, във връзка с постъпило възражение вх. № 29-02-1367/ 13.09.2024г. от управителя на МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора. Извършването на проверката е възложено на екип от контрольори в отдел ДКБМП на РЗОК – Стара Загора. За резултатите от проверката е съставен Протокол № Р-1327/ 11.10.2024г. (л. 55 и сл. по делото). В протокола подробно са описани констатациите на проверяващия екип във връзка с извършената на 19.08.2024г. хоспитализация в лечебното заведение по КП № 240 на П. С. П. с ИЗ № 5395/ 19.08.2024г. в т.ч приемните диагнози и придружаващите заболявания; снетата анамнеза; съдържащите се в ИЗ резултати от лабораторни изследвания от 19.08.2024г. и др. Посочено е, че в ИЗ е наличен, издаден от Клинична онкологична комисия по химиотерапия на МБАЛ „Медицински комплекс Св. Ив. Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора на датата на хоспитализацията на пациента, Протокол от клинична онкологична комисия по химиотерапия № 282/19.08.2024г., обективиращ избор на КОКХ за лекарствено лечение по схема: Carbo/Pacli/NIVO/IPI - Химиотерапия с вписани дози в колона „Индивидуална доза (mg/mcg/IU/MIUMU)” Carboplatin (L01XA02) - 686.538 mg; Paclitaxel (L01CD01) - 366.000 mg; и имунотерапия c вписани дози в колона „Индивидуална доза Nivolumab (L01XC17) - 360.000 mg; Ipilimumab (L01XC11) - 73.000 mg; Nivolumab (L01XC17) - 200.000 mg. Описани са медикаментите, включени в Плана за лечение, както и приложените лекарствени продукти по време на хоспитализацията на П. С. П., съгласно терапевтичния лист, в т.ч индивидуалните дози и коригираните индивидуални дози. В Протокола са отразени вписаните данни в ръкописните и разпечатани електронни декурзуси и констатираното различие в съдържанието на информацията, като е възпроизведено и становището на Началник на отделение по Медицинска онкология, приложено към възражение вх. № 29-02-1367/13.09.2024г. от управителя на МБАЛ „Медицински комплекс „Св. Ив. Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора относно приложените на пациента дози при хоспитализацията на П. С. П. с ИЗ № 5395/19.08.2024г. Прието е за установено, че не е документирана причината за промяна на терапевтичната схема, назначена в деня на хоспитализацията на П. П. с ИЗ № 5395/19.08.2024г. от онколози на същото ЛЗ, според Протокол от клинична онкологична комисия по химиотерапия № 282/19.08.2024г., като в табличен вид е представена терапевтичната схема, определената с Протокола от клиничната онкологична комисия по химиотерапия индивидуална доза на прилаганите лекарствени продукти и приложените на пациента коригирани индивидуални дози лекарствени продукти, съгласно терапевтичен фиш от 19.08.2024г. Формираното от проверяващите заключение е, че от наличните в ИЗ № 5395/ 19.08.2024г. на П. С. П. медицински документи и допълнително получените от ЛЗ, не може да се приеме, че е спазен ДЛА на КП № 240, поради приложени при тази хоспитализация на пациента, дози на медикаменти, различни от определените с Протокола от клинична онкологична комисия по химиотерапия № 282/ 19.08.2024г. Сочи се, че в предоставената медицинска документация, не е отразена и обоснована извършена редукция на дози, което е в нарушение на изискванията/условията на чл.359, ал.1, чл.374, ал.7, чл.381, ал.1, т.3 във вр. с чл. 431, ал.1 от НРД за МД за 2023г.-2025г., и на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО сумата, заплатена от НЗОК/РЗОК за ИЗ № 5395/ 19.08.2024г., е получена без правно основание.