Решение № 916 от 10.12.2021, Административен съд - Пазарджик

Р Е Ш Е Н И Е

№

916/10.12.2021г. гр.

Пазарджик, 10.12.2021 г.

В И М Е Т О

Н А Н А Р О Д А

АДМИНИСТРАТИВЕН

СЪД ПАЗАРДЖИК, VІІ състав, в открито съдебно заседание на двадесет и шести ноември две хиляди двадесет и първа година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

КРАСИМИР ЛЕСЕНСКИ при секретаря Димитрина Георгиева, като разгледа докладваното от съдия Лесенски адм. дело № 506 по описа на съда за 2021 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.76а, ал.4 ЗЗО и е образувано по жалба на „МБАЛ Велинград“ с ЕИК: ********* против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание по чл.76а, ал.3 ЗЗО с изх. № 13/29-02-1042/26.04.2021 г. на Директора на РЗОК Пазарджик.

В жалбата са изложени доводи за неправилност и незаконосъобразност на поканата, издаването ѝ при съществени нарушения на административно-производствените правила и в противоречие с материалноправните разпоредби. Иска се нейната отмяна. Претендират се разноски.

В съдебно заседание, процесуалният представител на жалбоподателя поддържа жалбата. Представя списък на разноските.

Ответникът по жалбата – Директор на РЗОК Пазарджик в съдебно заседание, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата, включително и в писмено становище. Счита, че административният акт е законосъобразен. Претендира разноски. Прави възражение за прекомерност на заплатеното адвокатско възнаграждение на ответната страна.

Административен съд Пазарджик, като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и поотделно и обсъди доводите на страните, прие за установено от фактическа и правна страна следното:

Жалбата срещу оспорената покана е подадена от активно легитимирана страна – адресат на акта, при наличието на правен интерес от търсената защита срещу годен за обжалване административен акт, в законоустановения срок за обжалване, пред компетентния съд и е процесуално допустима.

Разгледана по същество жалбата е неоснователна.

От приложените материали се установи следната фактическа обстановка:

На основание Заповед

13/РД-09-1082/30.11.2020 г. на Директора РЗОК - Пазарджик и §10 от НРД за МД за 2020-2022 г. от 30.11.2020 г. до 09.12.2020 г. вкл. е извършена проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ - „МБАЛ - Велинград“ ЕООД гр. Велинград относно контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на НРД за МД по ИД и № 13/РД-29- 420/28.05.2018 г. и № 13/РД-29-420/28.02.2020 г. - дейност на отделение по Ортопедия и травматология за 2018 г., 2019 г. и 2020 г. За резултатите от проверката е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 3/25.01.2021 г., връчен и подписан на 25.01.2021 г. от д-р Ж. Ч. - управител на ЛЗ. В Протокол за неоснователно получени суми № 3/25.01.2021 г. е отразено, че се дължи възстановяване на суми получени без правно основание съгласно чл. 76а, ал.1 от Закона за здравно осигуряване по ИД и № 13/РД-29-420/28.05.2018 г. и № 13/РД-29-420/28.02.2020 г. за оказване на БМП.

Установено е, че в лечебното заведение на основен трудов договор работят следните лекари с придобита специалност „Ортопедия и травматология“ и притежаващи допълнителна квалификация, а именно:

Д-р Ж. И. Ч.— с придобити квалификации: Свидетелство за професионална квалификация Серия, ПК № 3034/15.03.2013 г. за призната правоспособност по „Ендопротезиране на стави“, Д-р К. Г. К.- с придобити квалификации: Свидетелство за професионална квалификация Серия, ПК № 2069/16.05.2012г. за призната правоспособност по „Ендопротезиране на стави“, Д-р Д. Л. К.— с придобити квалификации: Удостоверение № 69/05.05.2017 г. за завършен курс по:

„Остеоденситометрия“; Свидетелство за професионална квалификация ПА № 1072/29.11.2019 г. за призната правоспособност по: „Артроскопски процедури в областта на скелетно-мускулната система“; Свидетелство за професионална квалификация ПА № 0973/10.04.2019 г. за призната правоспособност по:

„Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става“ и Д-р И. Х. Б.- с придобити квалификации: Свидетелство за професионална квалификация Серия, ПК № 2219/24.06.2009г. за призната правоспособност по "Артроскопия".

Относно необходимост от уточняване валидността на предоставени в РЗОК- Пазарджик заверени копия на сертификати/удостоверения, необходими за сключване на договор и изпълнение на клинични пътеки и амбулаторни процедури, издадени на д-р Ж. И.

Ч., лекар с придобита специалност „Ортопедия и травматология“, с УИН ********** е направено запитване до „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ“ ЕООД гр. София и Медицински университет-София. Получени са отговори с вх. № 13/29-02- 1867/14.10.2020 г. и вх. № 13/21-00-11/22.10.2020 г., съгласно които Медицински университет - София единствено потвърждава преминати обучения и издадени следните свидетелства/удостоверения на д-р Чешмеджиев:

Свидетелство ПК №

303-4/15.03.2013 г. за призната правоспособност по ВСД „Ендопротезиране на стави“, удостоверения по следните тематики: „Сонографска диагностика на тазобедрена става при деца“, проведено от 28.05.2001 г., продължителност 5 дни, Удостоверение № 59-7/2001 г., но в представеното в РЗОК - Пазарджик заверено копие е посочено „индивидуално обучение за следдипломна квалификация по проблем:

„Ехография на тазобедрените стави при деца“, „Артроскопска диагностика и лечение на увреди на колянна става“, проведено от 02.07.2001 г. за 15 дни, удостоверение № 59-15/2001 г., но в представеното в РЗОК - Пазарджик заверено копие е посочено „индивидуално обучение за следдипломна квалификация по проблем:

„Артроскопия и артроскопска хирургия, „Сухожилни пластики и мускулни транспозиции на ръката“, проведено от 22.07.2002 г. за 2 месеца, удостоверение № 59-9/24.09.2002 г., „Ендопротезиране на големите стави“, проведено на 21.07.2004 г. за 5 дни, Удостоверение № 85-19/2004 г.

Във връзка с установеното до

„МБАЛ Велинград“ ЕООД гр. Велинград е изпратено писмо от РЗОК Пазарджик с изх.

№ 13/29-02-2009/05.11.2020 г. В него е посочено, че нито един от четиримата лекари с придобита специалност по „Ортопедия и травматология“, работещи в лечебното заведение не притежават необходимите сертификати за ехографско изследване на стави при деца и възрастни и хирургия на ръка (анатомична), които се изискват за сключването на договор и изпълнение на клинични пътеки № № 159, 218, 219, 222 и амбулаторни процедури № № 24 и 30 в отделение по „Ортопедия и травматология на „МБАЛ Велинград“ ЕООД гр. Велинград. За отстраняване на констатираните непълноти и пропуски е даден срок до 14 дни от получаване на писмото. Писмото е получено от лечебното заведение на 06.11.2020 г., съгласно известие за доставяне ЕВ007367939ВО. В определения срок, както и до момента на издаване на процесната покана не е получен отговор от страна на „МБАЛ Велинград“ ЕООД. При това положение проверяващите приели, че лечебното заведение не отговаря на специалните условия за изпълнение на КП № 159, 218, 219, 222 и АПр № 24 и 30.

По отношение на тези клинични пътеки условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека в допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма на клиничната пътека в структура по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Ортопедия и травматология“ лекарите в структури по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност, които осъществяват специфични и високоспециализирани ортопедично-травматологични дейности: ехографско изследване на стави при деца и възрастни, артроскопия на стави, ендопротезиране на стави, хирургия на ръка (анатомична), трябва да притежават съответния за конкретно заявената за изпълнение високоспециализирана дейност по тази КП документ за придобита допълнителна квалификация.

По отношение на конкретно посочените КП № 159 „Артроскопски процедури в областта на скелетно-мускулната система“, КП № 218 „Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става“ - за лечение на пациенти над 18 годишна възраст, КП № 219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност“, КП № 222 „Средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник“ - в условия на спешност за кодове 79.11, 79.12 и 79.32, лечебното заведение не е удостоверило наличието на лекари с придобита специалност по ортопедия и травматология, притежаващи необходимите сертификати за ехографско изследване на стави при деца и възрастни и хирургия на ръка (анатомична), които се изискват при осъществяване на дейността в структура по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност, с което не са спазени разпоредбите на чл.262, ал.1, т.10, във връзка с чл.20, ал.2 от НРД за МД за 2020-2022 г., поради което на основание чл.76а, ал.1 от Закона за здравното осигуряване изпълнителят на болнична медицинска помощ „МБАЛ Велинград“ ЕООД гр. Велинград следвало да възстанови получените суми без правно основание за отчетените случаи по тези КП.

Сумата, която подлежи на възстановяване от лечебното заведение „МБАЛ - Велинград" ЕООД гр. Велинград, по изпълнение на договор № 13/РД-29-420/28.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ, съгласно изложеното в Протокол за неоснователно получени суми № 3/25.01.2021 г., е в общ размер на 368 804.30 лв.

(триста шестдесет и осем хиляди осемстотин и четири лева и тридесет стотинки) и вложените медицински изделия общо в размер на 24 961.20 лв. (двадесет и четири хиляди деветстотин шестдесет и един лева и двадесет стотинки), разпределени както следва:

По КП №

159 - 76 бр. на стойност 58 126,00 лв. / петдесет и осем хиляди сто двадесет и шест лева/.

По КП №

218 - 17 бр., в т. ч. и вложените по тях медицински изделия на обща стойност 46 831,70 лв. /четиридесет и шест хиляди осемстотин тридесет и един лева и седемдесет ст./.

По КП №

219 - 219 бр. на стойност 205 922,00 лв. /двеста и пет хиляди деветстотин двадесет и два лева/.

По КП №

222 - 174 бр. на стойност 82 885,80 лв. / осемдесет и две хиляди осемстотин осемдесет и пет лева и осемдесет ст./.

В срока по чл.76а, ал.2 от ЗЗО в РЗОК Пазарджик е постъпило писмено възражение с вх. № 13/29-02-307/02.02.2021 г. срещу Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № 3/25.01.2021 г. от управителя на „МБАЛ – Велинград” ЕООД.

Като е приел възражението за неоснователно, ответникът е издал процесната покана. Той е приел, че „МБАЛ Велинград“ ЕООД е лечебно заведение, притежаващо Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-62/17.08.2016 г. В хода на производството по сключване на договор по реда на НРД за МД за 2020-2022 г. във връзка с подадено Заявление вх. № 13/29-02-243/30.01.2020 г., от страна на РЗОК - Пазарджик е извършена проверка, целяща да установи съответстват ли документите, приложени към заявлението с изискванията за изпълнение на КП № № 159, 218, 219, 222 и АПр № 24 и 30, посочени в Приложение № 17 от НРД за МД за 2020-2022 г. За тази цел до управителя на „Аджибадем сити клиник“ УМБАЛ ЕООД и ректора на Медицински Университет — София са изпратени писма с изх. № 13/29-02-1812/06.10.2020 г. и изх. № 13/21-00-8/06.10.2020 г. От постъпилите отговори с вх. № 13/29-02-1867/14.10.2020 г. и вх. № 13/21-00-11/22.10.2020 г. е установено не само, че документите представени от „МБАЛ - Велинград“ ЕООД не отговарят на изискванията за изпълнение на КП № № 159, 218, 219, 222 и АПр № 24 и 30, но и че изобщо такива документи не са били издавани на лицето, посочено в тях. Във връзка с така установените обстоятелства е констатирано, че горецитираните КП и АПр са били част и от предходни договори, сключени между ЛЗ и НЗОК, чрез РЗОК - Пазарджик, а именно договор № 13/РД-29-420/28.05.2018 г. за КП и договор № 13/РД-29- 1424/28.05.2018 г. за АПр, както и че изискванията за притежание на документи за придобита допълнителна квалификация по ехографско изследване на стави при деца и възрастни и хирургия на ръка (анатомична) са били част и от изискванията за изпълнение на КП № № 159, 218, 219, 222 и АПр № 24 и 30, посочени в Приложение № 17 и 17а и 18 и 18а от НРД за МД за 2018 г. (отм., бр. 7 от 24.01.2020 г„ в сила от 1.01.2020 г.) За да се установи размера на сумите заплатени по КП №№ 159, 218, 219, 222 и АПр № 24 и 30 по договор № 13/РД-29- 420/28.05.2018 г. за КП, договор № 13/РД-29-1424/28.05.2018 г. за АПр и договор № 13/РД- 29-412/28.02.2020 г. за КП, АПр и КПр е извършена справка в информационната система на НЗОК. От справката е установено, че по КП № № 159,