Решение № 4284 от 03.11.2025, Административен съд - Стара Загора

РЕШЕНИЕ

№ 4284

Стара Загора, 03.11.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Стара Загора - V състав, в съдебно заседание на първи октомври две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия:

РАЙНА ТОДОРОВА

При секретар ПЕНКА МАРИНОВА като разгледа докладваното от съдия РАЙНА ТОДОРОВА административно дело № 20257240700155 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл.76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, [улица], представлявано от управителя д-р И. З., срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1863 от 04.12.2024г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора (РЗОК-Стара Загора).

В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на оспорения акт, по съображения за постановяването му при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, в противоречие и при неправилно приложение на материалния закон и в несъответствие с целта на закона. Жалбоподателят поддържа, че в хода на проведеното административно производство са допуснати нарушения при извършването на проверката и съставянето на протокола за неоснователно получените суми, като не е спазена установената процедура за осъществяване на контрол в лечебните заведения. Счита, че обжалваният акт е необоснован от фактическа страна, като е налице разминаване между фактическите и правни основания за неговото издаване. Излага подробни съображения в подкрепа на твърдението, че необосновано и при неправилно приложение на закона административният орган е приел, че за случаите, описани в писмената покана, са налице неспазени изисквания, съставляващи материалноправно основание за постановеното възстановяване на сумите. Направено е искане за отмяна на оспорения административен акт, като незаконосъобразен.

Ответникът по жалбата - Директор на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото, в съдебно заседание и в представеното писмено становище оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Поддържа, че оспореният акт е издаден в съответствие и при правилно приложение на закона, като обосновано е прието наличието на получени без правно основание суми от „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД, подлежащи на възстановяване при прилагането на чл.76а, ал.1 от ЗЗО, за което излага подробни съображения.

Въз основа на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:

Жалбоподателят в настоящото производство – „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД, Стара Загора, е изпълнител по сключения с НЗОК Договор № 241104/ 25.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури (л. 90 и сл.). Предметът на договора е очертан в чл. 1, ал.1 като включва оказване от МБАЛ „ТРАКИЯ“ ЕООД на болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г.; извършване на амбулаторни процедури от приложение №18 „Амбулаторни процедури“ на НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г.; извършване на клинични процедури от приложение № 19 „Клинични процедури“ на НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г., както и изпълнение на Комплексно лечение на заболяванията, посочени в приложение № 12 „Заболявания, за които се осигурява комплексно лечение“ към чл. 1 и чл.4 Наредба № 9/ 2019г.

Със Заповед №РД-18-1046 от 21.10.2024г. на Директора на РЗОК-Стара Загора, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2, 3 и 10 от ЗЗО, чл. 438, ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025г. и чл. 11 от Инструкция №РД-16-46 от 03.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО (Инструкция №РД-16-46 от 03.07.2023г.), е наредено в периода от 22.10.2024г. до 31.10.2024г. да бъде извършена планова, вторична, тематична проверка на изпълнителя на медицинска помощ „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД - Стара Загора, по изпълнение на индивидуалния договор за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г., по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури. Със заповедта са определени длъжностните лица-контрольори от РЗОК-Стара Загора, които да извършат проверката (л.22).

Съобразно резултатите от проверката е съставен Протокол № Р-1487 от 12.11.2024г. за неоснователно получени суми (л. 23 и сл.). Съгласно т. 1 от Протокола, при прегледа на болничната документация на Отделение по физикална и рехабилитационна медицина за месец юни 2024г. по Клинична пътека (КП) №265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“ за ИЗ № 7482/10.06.2024г. на А. М. Н., проверяващият екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора е констатирал неизпълнение/ нарушение на условията на чл. 376, ал. 2 от НРД за МД 2023-2025г. Въз основа на медицинската документация е установено, че пациентката е хоспитализирана на 10.06.2024г. с приемни диагнози „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“ МКБ код Z 50.8 и „Спинална стеноза-поясен отдел“ МКБ код М48.06 и е дехоспитализирана на 17.06.2024г. с основна диагноза МКБ код Z 50.8 и МКБ код М48.06 и придружаващо заболяване „Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност“ МКБ код I 11.9. Възприето е, че съобразно условията на КП №265.1, НЗОК заплаща КП еднократно за една календарна година за лечение на един пациент. При пациенти, лекувани по тази клинична пътека, се заплаща повторна хоспитализация в рамките на същия период, само по диагнози, включени в рубрики: Т91.1; Т91.2; Т92.1 до Т92.8; Т93.1 до Т93.6; Т95.0 до Т95.3; Z89.5, Z96.6 I Z97.1. В случая при пациентката липсвали изброените диагнози, представляващи изключение от правилото, а според справка в системата ПИС на НЗОК/РЗОК, същата е била хоспитализирана за периода 15.02-22.02.2024г. в СБР „С. и фамилия“ ЕООД по КП265.1 с основни диагнози „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“ МКБ код Z 50.8 и „Други спондилози с радикулопатия – поясен отдел“ МКБ код М47.2, поради което сумата, заплатена за хоспитализацията на пациентката по ИЗ № 7482/10.06.2024г. в размер на 500.96 лева, е получена без правно основание и следва да бъде възстановена, на основание чл. 431, ал. 2, т. 2 от НРД за МД 2023-2025 г. и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

Съгласно т. 2 от Протокола за неоснователно получени суми, при прегледа на медицинската документация за пациента С. Т. С., проверяващият екип длъжностни лица е установил, че на пациента е проведена амбулаторна процедура (АПр) №6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, двукратно през месец септември 2024г. по ИЗ №378 - на дати 05.09.2024г. и 19.09.2024г., с основни диагнози с МКБ код Z51.1 „Химиотерапия по повод на новообразувание“ и МКБ код C18.7 „Колон сигмоидеум“, като е констатирано нарушение на изискванията/ условията на чл. 361, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025г. и чл. 30а, ал. 7 от Наредба №4 от 04.03.2009г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти. Констатираното нарушение се основава на липсата на данни за предоставени в електронен формат на Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия (КОКХ) и на Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология. Установено е, че в онкодосието са приложени Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология №3 от 12.06.2024г., както и Протокол от КОКХ №7 от 13.06.2024г., съдържащ решение за лекарствено лечение по схема: Vektibix-фиксирана доза 400 mg и вписана таргетна терапия с лекарствен продукт с международно, непатентно наименование /INN/ Panitumumab и АТС код L01FE02. Съгласно терапевтичните фишове по Протокол №7 от 13.06.2024г. за пациента С. С. към АПр №378/2024, началото на терапията е било на дати 05.09.2024г. и 19.09.2024г., като била вписана терапия с лекарствен продукт с търговско наименование Vektibix 20 mg/ml – 5 ml и АТС код L01FE02. Според медицинската документация по АПр №6 - „Отчет за приложените лекарствени продукти по КП и АПр“, терапевтичен лист и температурен лист, на пациента била извършена терапия с лекарствен продукт Vektibix 20 mg/ml – 5 ml и АТС код L01FE02. Видно от програма HOSP_CPW на НЗОК/РЗОК за пациента било констатирана приложена терапия по АПр №6 на посочените дати с препарат Vektibix 20 mg/ml – 5 ml и АТС код L01FE02 и НЗОК код LH 165 и доза от 400 mg, но в програмата и за двете хоспитализации липсвали данни за предоставени в електронен формат на Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия и на Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология. С оглед на което е прието, че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО сумата, заплатена от НЗОК/РЗОК за АПр№ 6 от дати 05.09.2024г. и 19.09.2024г. общо в размер на 432.00 лева, е получена без правно основание и следва да бъде възстановена, а лекарствата приложени и по двете хоспитализации, заплащани отделно от цената на процедурата, на обща стойност от 5210.24лв., не следвало да бъдат заплатени.

Съгласно т. 3 от Протокола за неоснователно получени суми, при прегледа на медицинската документация за пациента К. Е. Н., проверяващият екип длъжностни лица е установил, че за пациента са проведени АПр №6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ двукратно през месец септември 2024г. по АПр №392 на дати 09.09.2024г. и 24.09.2024г., с основни диагнози с МКБ код Z51.1 „Химиотерапия по повод на новообразувание“ и МКБ код C20 „Злокачествено новообразувание на правото черво (ректум)“, като е констатирано нарушение на изискванията/условията на чл. 361, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025г. и чл. 30а, ал. 7 от Наредба №4 от 04.03.2009г. Констатираното нарушение се основава на липсата на данни за предоставени в електронен формат на Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия (КОКХ) и на Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология. Установено е, че в онкодосието са приложени Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология №5 от 13.06.2024г., както и Протокол от КОКХ №8 от 13.06.2024г., съдържащ решение за лекарствено лечение по схема: Erbitux; Xgeva-Erbitux 500 mg на 14 дни; Xgeva 120 mg на 90 дни, като в част „таргетна“ терапия в Протокола от КОКХ е вписано: АТС код L01XC06; Международно непатентно наименование /INN/ - Cetuximab. Съгласно терапевтичните фишове по Протокол № 8 от 13.06.2024г. за пациента К. Н. към АПр №392/2024, началото на терапията е било на дати 09.09.2024г. и 24.09.2024 г., като била вписана терапия с лекарствен продукт с търговско наименование Erbitux 5 mg/ml-20 ml и АТС код L01FE01. Според документацията по АПр №6 - „Отчет за приложените лекарствени продукти по КП и АПр“, терапевтичен фиш и температурен лист, на пациента била извършена терапия с лекарствен продукт Erbitux 5 mg/ml-20 ml. Проверяващите посочват, че лекарственият продукт Erbitux с АТС код L01FE01 в терапевтичния фиш, е различен от вписания в Протокол от КОКХ № 8/13.06.2024г. лекарствен продукт с Международно непатентно наименование Cetuximab и АТС код L01XC06, който не бил включен в Приложение №2 на Позитивния лекарствен списък. Последното представлявало нарушение на чл. 30а, ал. 7 от Наредба №4 от 04.03.2009г. Видно от програма HOSP_CPW на НЗОК/РЗОК за пациента било констатирана приложена терапия по АПр №6 на посочените дати с препарат Erbitux с АТС код L01FE01 и НЗОК код LH 160 и доза от 500 mg, но в програмата и за двете хоспитализации липсвали данни за предоставени в електронен формат на Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия и на Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология. С оглед на което е прието, че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО сумата, заплатена от НЗОК/РЗОК за АПр№ 6 с № 392 от дати 09.09.2024г. и 24.09.2024г. общо в размер на 432.00 лева, е получена без правно основание и следва да бъде възстановена, а лекарствата приложени и по двете хоспитализации, заплащани отделно от цената на процедурата, на обща стойност от 3430.90лв., не следвало да бъдат заплатени.