Решение № 2615 от 08.06.2023, Районен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

№ 2615 гр. Пловдив, 08.06.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ПЛОВДИВ, I ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и втори май през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Анета Ал. Трайкова при участието на секретаря София Г. Чаушева като разгледа докладваното от Анета Ал. Трайкова Гражданско дело № 20215330112485 по описа за 2021 година

Производството е образувано по подадена искова молба подадена от И. Е. Т., ЕГН **********, с която е предявен осъдителен иск с правно основание член 394 от КЗ във вр. с член 427, ал. 1 от КЗ с р е щ у Застрахователна компания „МЕТЛАЙФ ЮРЪП ДЕСИГНЕЙТИД АКТИВИТИ

КЪМПАНИ“, дружество с огранимена отговоронст, регистрирано в Република Ирландия, номер на регистрация ******, чрез клона му в България „„МетЛайф Юръп д.а.к.-клон България“ КЧТ, ЕИК ******

Предявени са обективно съединени искове да бъде осъдено ответното дружество да заплати на ищеца сумата от общо 14 437,50 евро (четиринадесет хиляди четиристотин тридесет и седем евро и 50 евро цента), представляваща сбора от застрахователни обезщетения по застрахователна полица № ***** за застрахователен пакет „МедикАсист" и застрахователна полица № ****** за застраховка Живот, свързана с инвестиционни фондове и Допълнителни договори към нея - ежедневно обезщетение при хоспитализация, вследствие на злополука или заболяване и хирургическа намеса при хоспитализация, вследствие на злополука или заболяване, разпределени както следва:

1 застрахователно обезщетение в размер 3975 евро (три хиляди деветстотин седемдесет и пет евро), дължими съгласно застрахователна полица № ****** за застрахователен пакет „МедикАсист" за застрахователно събитие, настъпило по повод хоспитализацията на ищеца за периода 16.08.2018 г. – 21.08.2018г. в МБАЛ Ескулап ООД; застрахователно обезщетение на размер 4650 евро (четири хиляди шестстотин и петдесет евро), дължими съгласно застрахователна полица №***** за застраховка Живот, свързана с инвестиционни фондове и Допълнителни договори към нея - ежедневно обезщетение при хоспитализация, вследствие на злополука или заболяване и хирургическа намеса при хоспитализация, вследствие нз злополука или заболяване, за застрахователно събитие, настъпило по повод хоспитализацията на ищеца за периода 16.08.2018г. - 21.08.2018 г. в МБАЛ Ескулап ООД; застрахователно обезщетение в размер 3037.50 евро (три хиляди и тридесет и седем евро и 50 евроцента), дължими съгласно застрахователна полица № ******** за застрахователен пакет „МедикАсист" за застрахователно събитие, настъпило по повод хоспитализацията на ищеца за периода 25.01.2019 г.- 30.01.2019г. в МБАЛ Ескулап ООД; застрахователно обезщетение в размер 2775 евро (две хиляди седемстотин седемдесет и пет евро), дължими съгласно застрахователна полица № *******за застраховка Живот, свързана с инвестиционни фондове и Допълнителни договори към нея - ежедневно обезщетение при хоспитализация, вследствие на злополука или заболяване и хирургическа намеса при хоспитализация, вследствие на злополука или заболяване за застрахователно събитие, настъпило по повод хоспитализацията на ищеца за периода 25.01.2019 г.-30.01.2019 г. в МБАЛ Ескулап ООД; законната лихва върху главница от 8625 евро (осем хиляди шеетотин двадесет и пет евро), считано от 22.05.2019 г. - датата на уведомяването на застрахователя във връзка с щетата по повод хоспитализацията на застрахования за периода 16.08.2018 г. - 21.08.2018 г., до окончателното изплащане на сумата; законната лихва върху главница от 5812.50 евро (пет хиляди осемстотин и дванадесет евро и 50 евроцента), считано от 30.07.2019 г. - датата н а уведомяването нз застрахователя във връзка с щетата по повод хоспитализацията на застрахования за периода 25.01.2019г.- 30.01.2019 г. до окончателното изплащане на сумата; както и сторените по делото разноски, включително и адвокатско възнаграждение.

В исковата молба се твърди, че на 05.05.2018 г. между И. Е. М. , като 2 застрахован и

Застрахователна

Компания

„МЕТЛАЙФ

ЮРЪП

ДЕСИГНЕЙТИД АКТИВИТИ КЪМПАНИ", чрез клона й в България "МетЛайф Юръп д.а.к. - клон България" КЧТ, като застраховател, е сключена Застрахователна полица №******** за застрахователен пакет „МедикАсист" с дата на на валидност на застрахователната полица до 05.05.2028 г. В застрахователната полица, както и в приложенията към нея, а именно Приложение № 1 - Таблица на застрахователните обезщетения, суми и премии, Общи условия на застрахователен пакет „МедикАсист" , Дефиниции на Термините, използвани в Общи условия на застрахователни продукти, предлагани от '‘МетЛайф Юръп д.а.к. - клон България" , Приложение №2 Таблица на операциите и хирургическите интервенции, Общи условия към Допълнителен Договор тежки заболявания , Общи условия към Допълнителен Договор телемедицина онлайн консултация, Общи условия към Допълнителен Договор „Динамика", фрактури и изгаряния, вследствие на злополука, били посочени покритите рискове, както и размерът, условията и сроковете за получаване на застрахователно обезщетение в случай на настъпило застрахователно събитие.

На 09.06.2018 г. между И. Е. М. и Застрахователна Компания „МЕТЛАЙФ ЮРЪП ДЕСИГНЕЙТИД АКТИВИТИ КЪМПАНИ", чрез клона й в България "МетЛайф Юръп д.а.к. - клон България" КЧТ била сключена Застрахователна полица № ****** за застраховка Живот, свързана с инвестиционни фондове и Допълнителни договори към нея, както е посочено в полицата- ежедневно обезщетение при хоспитализация, вследствие на злополука или заболяване и хирургическа намеса при хоспитализация, вследствие на злополука или заболяване. В застрахователната полица, както и в приложенията към нея, а именно Общи условия за застраховка Живот, свързана с инвестиционни фондове, Общи условия към Допълнителен договор за ежедневно обезщетение при хоспитализация, вследствие на злополука или заболяване, Общи условия към Допълнителен договор за обезщетение за хирургическа намеса при хоспитализация, вследствие на злополука или заболяване Схема на обезщетенията/плащанията при хирургическа намеса - Таблица № 3 към Допълнителен договор за обезщетение за хирургическа намеса при хоспитализация, вследствие на злополука или заболяване към застраховка Живот, били описани покритите рискове, както и размера, условията и сроковете за получаване на застрахователно обезщетение в случай на 3 настъпило застрахователно събитие.

Видно от приложената Епикриза и. з. № ****** г. застрахованият бил приет по спешност в Урологичното отделение към МБАЛ Ескулап ООД с оплакване от болки в дясната лумбална област, придружени с микциозни и дизурични смущения и диагноза „хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни". След извършени изследвания на кръв и урина, направено ЕКГ, на 16.08.2018 г. на застрахования е била извършена хирургическа интервенция - №*****за трансуретрално отстраняване на обструкция от уретер или бъбречно легекче. Под обща анестезия било извършено УЦС, при което се е локализирал конкремент (камък). Последвала екстракцията му с щипка за чуждо тяло. Изтекла била мътна урина под налягане.

На 21.08.2018 г. застрахованият бил изписан, като му били извършени два контролни прегледа - на 28.08.2018 г. и 04.09.2018 г., видно от приложените Формуляр за извършен контролен преглед но 28.08.2018 г. и Формуляр за извършен контролен преглед на 04.09.2018 г.

Във връзка с хоспитализацията и проведеното лечение били издадени:

Формуляр за извършен контролен преглед на 04.09.2018г.; Формуляр за извършен контролен преглед на04.09.2018г.; Доклад на лекуващия лекар от 04.09.2018 г. , История на заболяването №***** Информирано съгласие за медицински и хирургични процедури, Декларация за информирано съгласие за обработване на лични данни, Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка , Декларация за информирано съгласие на пациента по отношение източника за заплащане за диагностиката и лечението на неговото заболяване, Анестезиологичен лист, Оперативен протокол № ****** г., Ехографско изследване, Рентгеново изследване, Лист за преглед на пациент в Спешно отделение, Направление за хоспитализация, Находка от ехографско изследване , Удостоверение за получаване на уникален код за достъп до персонализираната информация на НЗОК, Служебна бележка от работодател и болничен лист № ********.

Видно от приложената Епикриза и. з, № *******г. застрахованият бил приет МБАЛ Ескулап ООД със следната анамнеза - болезнена подутина в аналната област, болки и кървене при дефекация, Била му е поставена диагноза „************".След извършени изследвания на кръв и урина, на 4

25.01.2019 г. на застрахования е била извършена хирургическа интервенция N**** за ексцизия (премахване} на хемороиди. Под обща анестезия се дилатира аналния канал, извършена е хемороидектомия при щателна хемостаза. Монтиран е мазеви тампон, направена е превръзка. На 30.01.2019 г. застрахованият бил изписан, като му били извършени два контролни прегледа - на 08.02.2019 г. и 22.02.2019 г., видно от приложените Формуляр за извършен контролен преглед но 08.02.2019 г. и Формуляр за извършен контролен преглед на 22.02.2019 г. Във връзка с хоспитализацията и проведеното лечение бил издаден и Доклад на лекуващия лекар от 25.02.2019 г. Във връзка с настъпване на застрахователно събитие № ***** (хоспитализацията за периода 16.08.2018 г. - 21.08.2018 г.) застрахованият уведомил застрахователя, за което се представя Уведомление за щета, като в същото като дата на уведомлението застрахователят записал 22.05.2019 г. На 26.08.2019 г. застрахователят постановил отказ за изплащане на застрахователно обезщетение, който отказ ищецът счита за незаконосъобразен, доколкото цитираното събитие от 2010 г. и процесното застрахователно събитие от 2018 г. с две различни събития, настъпили в рамките на интервал от повече от 8 г. Във връзка с настъпването на застрахователно събитие хоспитализацията за периода 25.01.2019 г. 30.01.2019 г. застрахованият уведомил застраховател я на 30.07.2019г., като застрахователят не се е произнесъл по претенцията в законоустановения срок, нито пък е изискал допълнителни документи, което ищецът счита за мълчалив отказ за изплащане на застрахователно обезщетение. Размерът на дължимото застрахователно обезщетение по застрахователна полица № ****** за застрахователен пакет „МедикАсист", съгласно приложената застрахователна полица № ******* за застрахователен пакет „МедикАсист", и приложените към нея Приложение N9 1 - Таблица на застрахователните обезщетения, суми и премии и Приложение № **** - Таблица на операциите и хирургическите интервенции е в размер на общо 7012.50 евро, разпределени както следва: хоспитализация за периода 16.03.2018 г. - 21.08.2018 г.: 300 евро обезщетение за прием в болнично заведение; 600 евро (4 дни х 150 евро) ежедневно обезщетение за хоспитализация. Съгласно чл. 2.1. б. „Б" на приложените Общи Условия към застрахователен пакет „МедикАсист" на застрахования следва да се изплати ежедневно обезщетение за хоспитализация от третия ден на хоспитализация. Ищецът е бил приет на 5

16.08.2018г., като съгласно ОУ обезщетение не се дължи за попадащите в елиминационния период първи два дни от хоспитализацията (16.08 и 17.08), а следва да заплати по 150 евро на ден обезщетение за всеки от следните дни 18.08, 19.08, 20.08 и 21.08, или общо 4 дни х 150 евро = 600 евро. 300 евро (4 дни х75 евро) - дневно обезщетение за периода на възстановяване. Съгласно чл. 2.1., б. „Г" от Общите условия ежедневното обезщетение за периода на възстановяване е дължимо за период, равен на броя на дните, признати за плащане за покритието „ежедневно обезщетение за хоспитализация"; 600 евро (2 контролни прегледа х 300 евро) - обезщетение зз 2 бр. посещение при лекар.Видно от приложените Формуляр за извършен контролен преглед на 28.08.2018г. и Формуляр за извършен контролен преглед на 04.09.2018 г. застрахованият е посетил два пъти – на 28.08.2018г. и 04.09.2018 г. лекуващия си лекар д-р И. И.ов за извършване на контролни прегледи. 300 евро (2 прегледа х 150 евро) - обезщетение за 2 бр. диагностични прегледа; 1500 евро (50% от 3000 евро) - обезщетение за оперативна интервенция - разбИ.е на камъни в бъбреците, жлъчката или уретрата, състояла се на 16.08.2018г., за която са представени Епикриза и. з. *****г. и Оперативен протокол N° ***** 375 евро (25% от 1500 евро) - обезщетение за поставена венозна анестезия;