Решение № 3901 от 04.11.2025, Районен съд - Варна

РЕШЕНИЕ

№ 3901 гр. Варна, 04.11.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ВАРНА, 52 СЪСТАВ, в публично заседание на петнадесети октомври през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Ивалена Димитрова при участието на секретаря Снежана Д. Георгиева като разгледа докладваното от Ивалена Димитрова Гражданско дело № 20253110100829 по описа за 2025 година за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по Глава XIII от ГПК.

Образувано е по предявен от С. С. А., ЕГН **********, с адрес: с. С., общ. Б., обл. В., ул. .... № ...., срещу „Д. з.“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. С., бул. .... № ...., искове с правно основание чл. 394, вр. чл. 427, ал. 1 от КЗ за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумите, както следва:

- 8000 лева – частичен иск от 8488,50 лева, представляваща застрахователно обезщетение за причинени имуществени вреди, изразяващи се в разноски за извършена на ищеца на 10.01.2024 г. в Клиника по артроскопска травматология при УМБАЛ „С.“ ООД операция, а именно: артроскопска реконструкция на ПКВ и екстраартикуларна стабилизация на дясна колянна става, по пакет „Болнична помощ“ от сключен между страните договор за медицинска застраховка, обективиран в полица № 0211230146900137 от 20.12.2023 г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на депозиране на исковата молба в съда – 23.01.2025 г., до окончателното изплащане на обезщетението;

- 113,32 лева – частичен иск от 141,65 лева, представляваща застрахователно обезщетение за причинени имуществени вреди, изразяващи се в разноски за извършен лекарски преглед на 22.01.2024 г. и закупуване на лекарства по фактура № 0020032096/13.01.24 г. след оперативно лечение - артроскопска реконструкция на ПКВ и екстраартикуларна стабилизация на дясна колянна става, по пакет „Възстановяване на средства“ от сключен между страните договор за медицинска застраховка, обективиран в 1 полица № 0211230146900137 от 20.12.2023 г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на депозиране на исковата молба в съда – 23.01.2025 г., до окончателното изплащане на обезщетението.

В исковата молба ищецът излага, че на 16.12.2020 г. била сключена с ответното дружество, чрез застрахователен посредник „В. Б.“ ООД, групова медицинска застраховка със срок на действие до 16.12.2021 г., с която бил застрахован и той. Впоследствие подновявал отново застрахователния договор през 2021 г., 2022 г. и 2023 г. Покритите рискове, съгласно застрахователна полица № 0211230146900137 от 20.12.2023 г. били: по пакет „Извънболнична помощ“ – 2000 лева за абонамент и 2000 лева за възстановяване на разходи, по пакет „Болнична помощ“ – 10 200 лева за абонамент и 8000 лева за възстановяване на разходи, по пакет „Възстановяване на разходи“ – 200 лева, с включено безусловно самоучастие от 20%.

В началото на месец януари 2024 г., при престой в гр. София, ищецът почувствал внезапна пронизваща болка в дясното коляно, поради което на 09.01.2024 г. посетил Университетска болница „С.“. Прегледалият го ортопед установил предно-мениална нестабилност и невъзможна пълна екстензия в дясна колянна става, като го насочил за оперативно лечение. За прегледа ищецът заплатил сумата от 70 лева. Бил приет в болницата още на същия ден, като на следващия била извършена операцията; била му поставена кортикална плака и интерферентен винт. За операцията ищецът заплатил сумата от 8488,50 лева. На 22.01.2024 г. посетил за преглед специалист-ортопед, който му препоръчал физиотерапия. За прегледа заплатил сумата от 70 лева.

На 26.01.2024 г. ищецът уведомил застрахователя за настъпилото застрахователно събитие, но до настоящия момент не бил получил застрахователно обезщетение, с оглед на което счита, че е налице правен интерес от завеждане на иска.

Настоява за уважаване на предявените претенции; претендира разноски.

В срока по чл. 131 ГПК ответното дружество „Д. з.“ АД депозира писмен отговор, с който счита предявените искове за неоснователни. Не оспорва сключването на твърдения застрахователен договор, обективиран в полица № 0211230146900137 от 20.12.2023 г. Сочи, че съгласно уговореното в горната полица, застрахователят приема да обезпечи финансово здравни услуги и/или стоки, ползвани с цел диагностика и лечение на заболявания и травматични увреди на застрахованите лица, настъпили в срока на застрахователния договор. В чл. 5 от „Специални договорености“ било уговорено, че не се покриват всички хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравния статус, които застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор. В същия смисъл била и т. 16.12 от ОУ, неразделна част от договора. Твърди, че предявената претенция по полица № 0211230146900137 касае състояние, настъпило преди началото на застрахователния период, във връзка с което на ищеца е било изплатено обезщетение по предходна полица. В тази връзка оспорва и приложения като доказателство амбулаторен лист № 28/09.01.2024 г. като съдържание и относно началото и произхода на травмата.

2

Настоява за отхвърляне на исковите претенции и претендира разноски. В условията на евентуалност счита, че обезщетение следва да бъде присъдено съобразно определените лимити и подлимити в здравните пакети към полицата.

В съдебно заседание ищецът С. С. А. не се явява лично, представлява се от адв. Й. А. от АК - Варна. Поддържа исковата молба.

В съдебно заседание ответникът „Д. з.“ АД не се представлява. С молба вх. № 86124/14.10.2025 г. оспорва предявените искове, поддържа депозирания писмен отговор.

Съдът, след преценка на доводите на страните и събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Съгласно чл. 427, ал. 1 КЗ, с договора за медицинска застраховка застрахователят се задължава да покрие разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от заболяване или вследствие на злополука, или други договорени здравни стоки и услуги, включително свързани с профилактика, бременност и раждане на застрахованото лице или временна загуба на доход вследствие на заболяване или злополука, както и комбинация от изброените покрития. С ал. 4 на същия член е предвидено, че в договора за медицинска застраховка може да се определи максимален размер на задължението на застрахователя под формата на застрахователна сума за отделни здравни стоки и услуги или като обем и обхват на здравните стоки и услуги, които се предлагат за определен срок.

За да се ангажира отговорността на застрахователя по иск с правно основание чл. 427, ал. 1 КЗ, следва да бъде установено кумулативното наличие на следните предпоставки: валидно сключен между страните застрахователен договор; настъпване по време на действие на застрахователния договор на застрахователно събитие, представляващо покрит застрахователен риск; застрахованият да е изправна страна по застрахователния договор, в т. ч. да е отправил към застрахователя писмена застрахователна претенция по чл. 380, ал. 1 КЗ в предвидения за това срок.

В случая наличието на валидно облигационно правоотношение между страните по договор за медицинска застраховка, обективиран в застрахователна полица № 0211230146900137 от 20.12.2023 г. със срок на покритие от 22.12.2023 г. до 21.12.2024 г. е безспорно по делото.

Видно от Застрахователна полица № 0211230146900137 от 20.12.2023 г., застрахователните покрития и лимити по договора са, както следва: пакет „Извънболнична помощ“ – лимит за покритие за абонамент 2000 лева и за възстановяване на разходи 2000 лева; пакет „Болнична помощ“ – лимит за покритие за абонамент 10 200 лева и за възстановяване на разходи 8000 лева; пакет „Възстановяване на разходи“ – лимит за покритие 200 лева при безусловно самоучастие на застрахования 20%. В застрахователния пакет към договора изчерпателно са посочени покритите рискове по отделните пакети, с подлимити за отделни услуги, като предвидените подлимити за пакет „Болнична помощ“ включват: за услуга „Прием, настаняване и болничен престой в лечебното заведение“ – подлимит в размер на 500 лева, за услуга „Избор на екип“ – подлимит в размер на 900 лева, за услуга „Медицински изделия“ – подлимит в размер на 500 лева.

Страните не спорят и че за претендираните суми настоящият ищец е отправил до „Д. з.“ АД искане за плащане с вх. № 146В000009 от 26.01.2024 г., по което застрахователят на 19.02.2024 г., чрез застрахователен посредник „В. Б.“ ЕООД, е отказал да изплати застрахователно обезщетение с аргумент, че травмата на дясната колянна става е получена при битов инцидент на 26.08.2023 г., преди началото на относимия застрахователен договор, като с ЯМР е доказано „скъсване на медиален мениск, скъсване на ПКВ“.

Аргументите на ответника са аналогични и в настоящото производство. Спорно по 3 делото е дали травмата, довела до оперативна намеса през месец януари 2024 г., е в резултат на отклонение от здравния статус на ищеца преди сключване на процесния застрахователен договор на 20.12.2024 г. и дали предприетата оперативна намеса, както и закупуването на лекарства във връзка с нея, представляват покрит застрахователен риск.

Видно от Амбулаторен лист № 000156 от дата 29.08.2023 г., проведен е първичен преглед на С. С. А.; снета анамнеза: на 26.08.2023 г. при битов инцидент получава травма на дясна колянна става; отразено е обективно състояние: вътреставен излив, ограничени и болезнени движения в колянната става, положителен тест на Lachmann; предписана е терапия, с мнение за ЯМР на дясна колянна става.

В Амбулаторен лист № 000164 от дата 08.09.2023 г., за вторичен преглед на С. С. А., в графа „Изследвания“ са посочени резултати от ЯМР: скъсване на медиален мениск, скъсване на ПКВ – положителен тест на Lachmann, вътреставен излив.

Установява се от Епикриза, издадена от Клиника по артроскопска травматология при УМБАЛ „С.“ ООД, че С. С. А. е постъпил в болницата на 09.01.2024 г. с диагноза: руптура LCA генус декстри. Изписан е на 13.01.2024 г. след извършена на 10.01.2024 г. операция: артроскопска реконструкция на ПКВ и екстраартикуларна стабилизация на дясна колянна става.

В заключението по допуснатата съдебно-медицинска експертиза, което съдът кредитира като компетентно дадено, обосновано и обективно, вещото лице д-р Р. М. – ортопед-травматолог, сочи, че скъсването на предна кръстна връзка, довело до предномедиална колянна нестабилност на дясно коляно, е съществувала преди влизането в действие на процесния застрахователен договор на 22.12.2023 г. Увреждането на предна кръстна връзка е диагностицирано при клинично изследване на 28.08.2023 г., като е потвърдено с направеното магнитно-ядрено изследване на дясно коляно.

В съдебно заседание на 15.10.2025 г. вещото лице пояснява, че първоначално през 2023 г. е установено навяхване на колянната става със съмнение за скъсване на предната кръстна връзка и медиалния мениск, като не е задължително да се направи операция веднага, тъй като колянната става може да се държи в стабилност при нормална употреба на опорнодвигателния апарат чрез тонизиране на мускулатурата. Но при екстремно усукване състоянието може да се влоши; в случая явно е имало втора травма, тъй като е изтеглена кръв от колянната става. Може да се приеме, че втората травма е по-голяма от първоначалната, защото ставата вече е била отслабена. При това положение оперативната намеса е била наложителна.

Изложеното налага обоснован извод, че извършената на 10.01.2024 г. операция на дясна колянна става на ищеца се е наложила именно във връзка с диагностицираното на 28.08.2023 г. скъсване на предна кръстна връзка, предвид последваща травма, предизвикала усложнения. Такава травма е отбелязана в Амбулаторен лист № 28 от 09.01.2024 г. – анамнеза: касае се за мъж с травма на дясното коляно преди 2 дни.

Съдът обаче намира за неоснователен довода на ответника, че извършената операция не представлява покрит застрахователен риск с оглед т. 5 от Застрахователна полица № 0211230146900137 и т. 16 във връзка с т. 16.2 от Общите условия за медицинска застраховка, които са неделима част от застрахователния договор, гласящи, че независимо от покритите рискове и избраните от застраховащия форми на обезпечаване, договорът не покрива и застрахователят не дължи финансово обезпечаване на разходите за диагностика, лечение и проследяване на хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравния статус, които застрахованият е имал преди и/или при сключване на застрахователния договор.