Решение № 13936 от 17.07.2025, Софийски районен съд

РЕШЕНИЕ

№ 13936 гр. София, 17.07.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 55 СЪСТАВ, в публично заседание на седемнадесети юни през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: КАМЕЛИЯ ПЛ. КОЛЕВА при участието на секретаря РОСИЦА М. ЛАШОВА като разгледа докладваното от КАМЕЛИЯ ПЛ. КОЛЕВА Гражданско дело № 20251110108009 по описа за 2025 година за да се произнесе, взе предвид следното:

Предявен е осъдителен иск от Е. К. М. с правно основание чл. 427 вр. чл. 441 Кодекса на застраховането /КЗ/ срещу ЗК БЪЛГАРИЯ ИНШУРЪНС АД, за осъждане на ответника да заплати на ищеца застрахователно обезщетение в размер на 1 625 лв., представляващо направени разходи за здравни стоки и услуги по повод настъпил покрит застрахователен риск по застрахователен договор - медицинска застраховка с полица № 231010000110.

Ищецът твърди, че е налице валидно сключен между ответника и трето за спора лице – работодателя на ищеца Бенефин системс България ООД застрахователен договор № 231010000110 от 09.03.2023 г., по който ищецът имал качеството на застраховано лице.

Посочва, че на 05.02.2024 г., при посещение на уролог в Хил Клиник бил диагностициран с „фимозис“ и му било предложено лечение циркумцизио. На 21.02.2024 г. била извършена лазерно-оперативна процедура и последващи здравни услуги за лечение. Операцията била извършена от

ДИАГНОСТИЧНО-КОНСУЛТАТИВЕН

АНТИЕЙДЖИНГ

И

РЕДЖУВЕНЕЙШЪН ЦЕНТЪР ХИЛ КЛИНИК, което заведение притежавало удостоверение за регистрация на лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ. Издадена била епикриза № 43934/102379. Твърди, че извършените здравни услуги са на стойност от 1 625 лв. и следва да бъдат покрити от посочения застрахователен договор. Сочи, че на 28.02.2024 г. заявил претенцията си към застрахователя-ответник под № 24010008112 чрез интернет платформа за образуване на щети от сайта на застрахователя. Към искането приложил епикриза, фактура № 6371/21.02.2024 г. и касов бон. Заявява, че на няколко пъти застрахователят отправял до него искания за представяне на допълнителни документи, за уточнение на претенцията и доказателства за извършени плащания, които той изпълнил, твърдейки че сумата от 700 лева, представляваща част от общо търсената сума, е стойността 1 на оперативна процедура лазерно обрязване при фимозис, а не плащане за избор на екип.

Релевира, че въпреки това застрахователят отказал изплащане на застрахователно обезщетение по образуваната претенция с аргумент, че предоставените медицински услуги и стоки се гарантират от бюджета на НЗОК по клинична пътека № 147, както и че съгласно чл.

17(33) от общите условия на застрахователния договор не се покриват разходи изцяло или частично покрити от други застрахователи, обществена или частна медицинска програма, както и суми, определени в Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, в частта му за задължително здравно осигуряване. Ищецът излага, че извършената операция е частна, а не по НЗОК, който аргумент навел и пред застрахователя в ново писмо, като застрахователят постановил нов отказ на претенцията с аргумент чл. 17(51) и т. 9(2) от общите условия на застрахователния договор. Ищецът твърди, че постановеният отказ на застрахователя е неоснователен. Посочва, че ищецът не е обвързан от посочените разпоредби от общите условия. Твърди, че извършената операция попада в обхвата на риск "извънболнична медицинска помощ", която се покрива от застрахователя, и по тази причина не попада в приложното поле на клинична пътека № 147 от бюджета на НЗОК, нито в приложното поле на задължително здравно осигуряване по ЗЗО. Моли съда да постанови решение, с което да осъди ответника да заплати застрахователно обезщетение.

В срока за отговор на исковата молба, ответникът ЗК БЪЛГАРИЯ ИНШУРЪНС АД е депозирал отговор на исковата молба. Ответникът посочва, че депозираната искова молба от ищеца не отговаря на изискванията на чл. 127, ал. 4 ГПК и моли да бъдат дадени указания и същата да бъде върната като нередовна. Твърди, че предявеният иск е неоснователен в цялост и по размер, като счита, че посочената медицинска манипулация – циркумцизио, не попада в обхвата на застрахователното покритие по застрахователен договр № 231010000110 от 29.03.2023 г., излагайки, че същата представлява изключен риск съгласно т. 17, ал. 33 от приложимите общи условия. Посочва, че действително между него и БЕНЕФИТ СИСТЕМ БЪЛГАРИЯ ООД е сключен застрахователе договор, като съгласно условията на полицата покритите рискове са както следва: Ивънболнична медицинска помощ, с лимит на отговорността на застрахователя 2 000 лв., болнична медицинска помощ - с лимите на отговорността на застрахователя 20 000 лв., възстановяване на разходи за лекарства и здравни стоки - с лимите на отговорността на застрахователя 300 лв., дентална медицина с лимите на застрахователя 300 лв. Периодът на застрахователно покритие бил от 01.04.2023 г. до 31.03.2024 г., като ищецът притежавал качеството застраховано лице от 01.06.2023 г.

Посочва, че е образувана щета с № 24010008112 за направени разходи по фактура в размер на 1 600 лв. - лазерно обрязване при фимоза и nCov-19 - експресен тест - 25 лв. Сочи, че при предоставена спецификация на фактурата по щетата били описани следните медицински стоки и услуги: изследвания за кръв - 15 лв.; оперативни процедури – лазерно -хирургично отстраняване на препуциума – 700 лв., локална анестезия – 120 лв., следоперативно наблюдение и стационар – 150 лв., контролни прегледи и превръзки – 175 лв., медикаменти и консумативи – 290 лв., информационно и административно обслужване – 150 лв. Твърди, че всички изборени медициснки стоки и услуги са покрити от НЗОК по клинична пътека 147. Твърди, че съгласно т. 15, ал. 2 от приложимите към застрахователния договор общи 2 условия Пакет "Болнична медицинска помощ" се ползва само като надграждащ съответната клинична пътека на НЗОК и застрахователят възстановява разходи, които не са включени в клинична пътека и са включени в застрахователното покритие. Посочва, че в разглеждания случай би бил покрит единствено избор на екип, който да извърши манипулацията, но такъв не е бил направен от ищеца. Моли съда да отхвърли предявеният иск като неоснователен.

Притендира разноски и юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лв.

При проверка на материалите по делото, съдът намира от фактическа страна следното:

Страните не спорят и се доказва от представената полица № 231010000110 от 01.04.2023г. /л.68/ се извежда, че между ответника в качеството на застраховател – от една страна, и Бенефин системс България ООД – като застраховащ – от друга, е сключен договор за здравна застраховка „България здраве“, по силата на който застраховани са 80 броя лица, посочени по списък Приложение № 4 за застрахователен период 01.04.2023г.-31.03.2024г., т.е. за срок от една година, при застрахователно покритие, както следва: извънболнична медицинска помощ – разширена опция с лимит 2000.00 лева; болнична медицинска помощ – разширена опция с лимит 20000.00 лева; възстановяване на разходи за лекарства и здравни стоки (05 самоучастие) – луксозна опция с лимит 300.00 лева; дентална медицина (стоматология, 0% самоучастие) – луксозна опция с лимит 300.00 лева. Неразделна част от полицата са приложения от № 1 до № 4 съответно здравни пакети, специални условия, общи условия, списък на застрахованите лица, включващ три имена, ЕГН и населено място, предложение за сключване на застраховка и споразумение за защита на лични данни на застрахованите лица. Полицата носи подписа на страните по нея, поради което и след като не е оспорена от страните, съдът приема, че се ползва с формална доказателствена сила и валидно е обвързала страните, щом като действието и не се оспорва. Обявено е за безспорно с доклада по делото, в която част срещу него няма възражения, че ищецът е притежавал качеството застраховано лице от 01.06.2023 г. по посочената полица.

Извежда се от представената епикриза, че на ищеца е поставена диагноза „фимоза.циркумцизия“, както и че постъпил в лечебно заведение „Хил клиник“ на 21.02.2024г. и е изписан на същата дата след проведена оперативна интервенция съгласно оперативен протокол № 114/21.02.2024г. в условията на локална анестезия след щателно почистване на оперативното поле се наложило поставянето на метален пръстен, по който циркулярно се изрязвали едновременно двата листа на препуциума посредством диоден лазер. Направена е щателна хемостаза. Оперативната рана е била затворена с единични шевове, направени са компресивна стерилна превръзка с мнение за 5-дневен постелен режим.

Установява се, че за проведената процедура е издадена фактура на ищеца с основание лазерно обрязване при фимоза и nCoV-19 – антиген на стойност 1625.00 лева, която сума ищецът е заплатил. Посоченото обстоятелство не се спори между страните. Видно от представената по делото справка /л.13/ разходи за медицински стоки и услуги по повод на диагностицираното заболяване в общ размер на 1 625 лв. включват следните услуги и 3 стойност: nCov-19 - експресен тест - 25 лв., изследвания за кръв - 15 лв., оперативни процедури – лазерно -хирургично отстраняване на препуциума – 700 лв., локална анестезия – 120 лв., следоперативно наблюдение и стационар – 150 лв., контролни прегледи и превръзки – 175 лв., медикаменти и консумативи – 290 лв., информационно и административно обслужване – 150 лв.

Видно от представеното удостоверение, Диагностично-консултативен антиейджинг и реджувенейшън център Хил клиник ЕАД е регистрирано като лечебно заведение: диагностично-консултативен център (134).

Страните не спорят, обявено е за безспорно с доклада по делото, срещу който няма възражения в тази част, че ищецът е отправил към застрахователя покана за плащане, по която е релевиран отказ.

Страните не спорят, обявено е за безспорно с доклада по делото, срещу който няма възражения в тази част, че в обхвата на клинична пътека № 147 на НЗОК оперативна интервенция Циркумцизия попада лечение за поставената диагноза фимоза. Медицинската интервенция циркумцизия представлява изрязване на кожичката, която покрива пениса (препуциум) при невъзможност за оголване на главичката и невъзможност за уриниране в най-тежкия случай.

Представени са общи условия към договора за застраховка. В раздела, уреждащ застрахователното покритие, е предвидено следното: Покритите по застраховката рискове, попадащи в обхвата на застрахователното покритие, са групирани в здравни пакета.

Конкретно избраните от Застраховащия здравни пакета са подробно описани в Приложение № 1 към застрахователната полица и са неразделна част от застрахователния договор.

Застраховащият може свободно да избере вида на пакетите и продуктовите опции, които да бъдат включени в него. Предвидените лимити на отговорност на Застрахователя, самоучастието и отлагателните периоди се посочват в застрахователния договор. Обособени са следните здравни пакети: Подобряване на здравето и предпазване от заболяване (Профилактика); Извън болнична медицинска помощ и Болнична медицинска помощ;

Услуги свързани с битови и други допълнителни условия при предоставяне на медицинска помощ; Възстановяване на разходи за лекарства и здравни стоки; Дентално лечение (Стоматология); Медицинско асистиране. Във всеки от здравните пакети, покритите здравни стоки и услуги са обособени в три продуктови опции на покритие в зависимост от техния обем или допълнителни условия, както следва: Базова, Разширена и Луксозна. Пакет „Извънболнична медицинска помощ" е основен и задължително се включва в застрахователното покритие. Пакет „Болнична медицинска помощ" се ползва само като надграждащ съответната клинична пътека на Националната здравноосигурителна каса, като Застрахователят покрива само изрично договорените разходи в пакета и Специалните условия – т. 15, ал. 2. Съобразно раздела, предвиждащ изключения от застрахователното покритие – т. 17, ал. 33 - независимо от покритите рискове и избраните форми на финансово обезпечаване, по смисъла на настоящите Общи условия, Застрахователят не покрива и не възстановява разходи за настъпили събития и последиците от тях, ако са възникнали или са в 4 резултат на: За разходи изцяло или частично поети от други застрахователни дружества, обществена или частна медицинска програма, както и суми, определени в Закона за здравно осигуряване, в частта му за задължително здравно осигуряване.