Решение № 169 от 29.09.2021, Административен съд - Ямбол

Р Е

Ш Е Н

И Е

№169/29.9.2021г.

Гр. Ямбол, 29.09.2021 г.

В

ИМЕТО НА НАРОДА

ЯМБОЛСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, първи състав, в публично заседание на тринадесети септември две хиляди двадесет и първа година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДИМИТРИНКА СТАМАТОВА при секретаря Ст. Панайотова, разгледа докладваното от съдията адм. д. № 175 по описа за 2021 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е образувано по жалба на Д.П.М. ***, в качеството й на майка и законен представител на малолетното дете С.А.Д., роден на *** г. против Заповед № РД-Е113-01-663 от 21.05.2021 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която е отказано заплащането на услуги по чл. 7, ал. 1, т. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане. Твърди се, че оспорената заповед е незаконосъобразна, тъй като е издадена при съществено нарушение на приложимите административнопроизводствени правила, в противоречие с материалния закон и при несъответствие с целта на закона. Иска се отмяната й и връщане на преписката с надлежни указания на административния орган за ново разглеждане. Претендира се заплащане и на направените по делото разноски.

В съдебно заседание жалбоподателката, редовно призована, не се явява. Упълномощеният от нея процесуален представител поддържа жалбата изцяло така, както е депозирана и на изложените в същата основания. В представените писмени бележки с вх. № 2074/14.09.2021 г. се сочи, че към момента на издаване на атакуваната заповед не е изпълнена изцяло процедурата по Раздел II на Наредба № 2/2019 г., тъй като по преписката не са събрани достатъчно данни и доказателства, обосноваващи извода на административния орган, че предлаганата техника и методи на лечение от д- р П. и тези, прилагани в Ортопедичната болница Шпайзинг в Австрия са идентични. Твърди се също, че липсва обосновка дали прилагането на конкретните метод и технология на лечение в различните лечебни заведения, по отношение на пациента се отчита по-добър резултат в негова полза и къде, т.е. в кое от посочените лечебни заведения този резултат би бил по-добър и защо. Сочи се, че атакуваната заповед е издадена преди извършване на преглед на детето в Ортопедична болница Шпайзинг и без представен план за лечение и оферта, включително стойност на необходимите разходи.

Ответната страна, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата, като изразява становище за неоснователност на същата.

В постъпилите писмени бележки с вх. № 2069/14.09.2021 г. това становище се поддържа, като се сочи, че оспореният административен акт е напълно законосъобразен и обоснован, тъй като е налице хипотезата на чл. 9, т. 2 от Наредба № 2/2019 г., както и че жалбоподателят не е подал заявление с искане за заплащане на лечение в Ортопедична болница Шпайзинг,

Австрия. Иска се отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

След като извърши цялостна преценка на всички събрани по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:

Видно от

Удостоверение за раждане № ********** от 04.05.2020 г., жалбоподателката Д.М. е майка на малолетното дете С.А.Д. (роден на *** г.) , което е с рядко срещана вродена малформация – фибуларна хемимелия тип III С. В тази връзка, на 06.01.2021 г. Д. М. подала

Заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето (ЗЗ), с което поискала заплащане на сумата от 224 797 щатски долара, необходими за лечението на детето й и включващи операции и последващи рехабилитации, като е поискала и заплащане на разходите за транспорт, квартира и преводач. Към заявлението си същата приложила Декларация (Приложение № 6 към чл. 23, ал. 1, т. 5), с която декларирала, че към момента на подаване на заявлението не се ползва на отделно основание от финансовите механизми на задължителното здравно осигуряване, правилата за координация на системите за социална сигурност, държавния и общинските бюджети, национални и регионални програми, международни договори и други механизми за осигуряване на услуги, идентични с посочените в заявлението; ще участва в заплащането на услугите със собствени средства в размер на 50 000 щатски долара, както и че ще придружава лично детето в качеството си на родител. Жалбоподателката приложила също и цялата налична документация, с която разполага, включително и тези от извършения онлайн преглед на детето от д-р П. от Института по ортопедия и гръбначен стълб, Флорида, САЩ. Представена е и оферта за предлаганото лечение, което е разделено на три фази – първата на стойност 99 802.40 долара, втората на стойност 72 505, 81 долара и третата – на стойност 25 188.92 долара, както и физиотерапевтични такси след различните фази, които възлизат съответно на 18 300 и на 9 000 долара, или цялото лечение, предлагано от Института по ортопедия и гръбначен стълб е размер на 224 797 щатски долара, каквато е и поисканата от М. сума.

Видно от

Протокол № Е113-06-101/12.01.2021 г. от заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, заявлението на жалбоподателката М. е разгледано, като е установено че са подадени всички изискуеми документи. След запознаване с цялата приложена документация, включително тази от Института по ортопедия и гръбначен стълб, Флорида, САЩ, комисията е предложила на Управителя на НЗОК, съгласно чл. 29 от Наредба № 2 да се изпрати писмо до изпълнителния директор на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, гр.Пловдив да представяне на протокол от Лечебно-контролна комисия по ортопедия и травматология от консултативно звено на лечебно заведение с най-високо III ниво на компетентност.

С писмо изх. № Е 113-01-16/12.01.2021 г. Управителят на НЗОК е поискал от проф. д-р В.С. – външен експерт по специалност „Ортопедия и травматология“ становище по заявлението на Д. М., като с Доклад вх. № Е113-01-26/18.01.2021 г. същият е посочил, че искането за заплащане на лечение на детето е основателно, тъй като образните изследвания доказват наличието на фибуларна хемимелия тип III С, като лечението на този тежък вроден деформитет протича на няколко етапа, като след всеки етап на ортопедична хирургия се извършва активна физиотерапия и рехабилитация. Посочено е още, че до момента в България е имало само единични случай на извършването на такъв тип сложни коригиращи ортопедични интервенции, поради което няма достатъчно опит в тази насока, като е отбелязано, че е уместно лечението на детето да бъде извършено в специализирана ортопедична клиника в Европейския съюз, каквато е клиниката Шпайзинг във Виена, Австрия. В тази връзка проф. д-р С. е предложил детето да бъде прегледано в клиника Шпайзинг, от където да бъде издаден специален документ, указващ плана и прогнозната сума за неговото лечение.

На

01.02.2021 г. е проведено ново заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г., на което същата отново е разгледала заявлението на М., приложенията към нея и постъпилия Протокол на медицинската комисия по ортопедия и травматология № 42 от 15.01.2021 г. към УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД – гр. Пловдив и изразеното в него становище, че е удачно лечението на детето на жалбоподателката да бъде извършено във високоспециализирана клиника в Европейския съюз, каквато е клиниката Шпайзинг, Виена, Австрия и е предложила на Управителя на НЗОК да изиска на основание чл. 28, ал. 1 от Наредба № 2 доклади/становища по подаденото заявление от двама външни експерти със специалност ортопедия и травматология и двама – със специалност физикална и рехабилитационна медицина. Такива са изискани с писма от 02.02.2021 г. и са постъпили, както следва:

- доклад от проф. д-р Е.И., специалист по физикална и рехабилитационна медицина, в който същата изразява становище, че е удачно както лечението, така и рехабилитацията да бъдат проведени в Клиника Шпайзинг, Виена, тъй като в

България няма опит с прилагане на такива операции и съответно осъществяване на рехабилитация след това, а рехабилитацията би следвало да се провежда от рехабилитационен екип при пряко проследяване от лекуващия ортопед;

- доклад от д-р Р.С.– специалист по физикална и рехабитационна медицина, която предлага физиотерапията и рехабилитацията да бъде извършена под ръководството на ортопедите, извършили операцията, предвид опасността от следоперативни усложнения при ранна рехабилитация;

- доклад от проф. д-р Д.Р.– външен експерт по специалност ортопедия и травматология. Последният изразява становище, че с оглед тежестта на вродената деформация, лечението трябва да се проведе от хирурзи с доказан опит във възстановителната хирургия. Предложеният от родителите хирург д-р П. е автор на многоетапна хирургическа техника, която се прилага и в няколко центъра в Европа – Австрия (Шпайзинг – Виена) и Германия (Ашау). Проф. д-р Р. предлага детето да бъде насочено за лечение в някой от тези центрове, което би оптимизирало ситуации в следоперативния период. Като очакван резултат се сочи корекция на деформацията;

- доклад от проф. д-р Х.Г.– външен експерт по специалност ортопедия и травматология, който счита, че операциите не могат да бъдат извършени в България в пълна комплексност, поради което случаи като настоящия се насочват за лечение в Австрия – Шпайзинг клиник. В тази връзка, предвид сложността на деформацията и необходимостта от многоетапно оперативно и ортотично лечение, се предлага детето да бъде насочено за лечение именно в Шпайзинг, Австрия.

Видно от Протокол № Е113-06-684/04.03.2021 г., специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г., след като е разгледало постъпилите доклади от външни експерти с направени предложения за извършване на заявеното от жалбоподателката М. лечение на детето й, предложила на Управителя на НЗОК да изпрати писмо до Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия и Детска болница Ашау, Германия за предлагане на оферта и план на лечение.

Във връзка с предложението на комисията в горния протокол, било изпратено писмо до Ортопедична болница Шпайзинг,

Австрия с молба да бъде предоставена информация относно оферта, план на лечение, период на предстоящото лечение, начална и крайна дата на прием), цена и начин на заплащане, очаквани резултати, както и каква част от прогнозната стойност се покрива с формуляр S2 и каква сума е необходимо да се доплати (ако има такава).

На 16.03.2021 г. е постъпил отговор от Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия, в който е посочено, биха поели лечението на детето, но за да бъде направена оценка на разходите за лечение, е необходимо да бъде извършена лична консултация на пациента, като е посочено, че това може да бъде направено на 4 май в 11.30 часа.

С писмо изх. № Е 113-01-16/18.03.2021 г., жалбоподателката М. е уведомена, че са получени два доклада на външни експерти с положителни становища с предложение за лечение на сина й в Референтен център в Европа – Ортопедична болница Шпайзинг, гр. Виена, Австрия, както и че консултация може да бъде извършена на 4 май в 11.30 часа. Със същото писмо е поискано от жалбоподателката да изрази писмено своето изрично съгласие или несъгласие лечението на детето да бъде извършено в тази болница.

Със Заявление вх. № Е 113-01-26/22.03.2021 г., Д.М. е поискала заявлението й да бъде разгледано така, както е подадено, като се разреши финансово подпомагане за лечение в Институт П., САЩ, тъй като успехът на този метод е доказан и е в пъти по-щадящ за детето и по-успешен от този, който се прилага в Австрия, Виена.

На 24.03.2021 г. е проведено поредно заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г., която, видно от съставения Протокол № Е113-06-892/25.03.2021 г. е предложила на Управителя на НЗОК да изпрати писма до Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия, както и до външните експерти по ортопедия и травматология – проф. д-р Х.Г.и проф. д-р Д.Р., за уточняване дали методите или технологиите на лечение в лечебното заведение са идентични с методите или технологиите на лечение от предложението и плана на лечение от П. институт по ортопедия и гръбнак към Медицински център „Света Мария“, Флорида, САЩ. Такива запитвания са направени и видно от доклада на проф.д-р Христо Г., хирургичният метод СуперАнкъл е разработен от Дрор П. през 1996 г. и включва извънставно освобождаване на сухожилия, връзки и ставни капсули на глезенна става, супрамалеорална остеотомия и остеотомия на подбедрица. Удължаването е с външен фиксатор и продължава не по-малко от три месеца в амбулаторни условия. При поява на съдово-нервни и кожни компилации се преминава към стационарно лечение. На по-късен етап се преминава към временни епифизиодези за насочване на растеж. Проф. д-р Г. посочва също, че като хирургичен метод той е идентичен във всички клиники, които го практикуват, включително и в Шпайзинг, Виена, както и че потвърждава предишното си становище за насочване на детето към Ортопедична болница Шпайзинг, Виена. Постъпил е също така и отговор от последната, в който изрично е посочено, че метода на лечение, който се прилага в Шпайзинг е идентичен с този в Института П..