Решение № 4757 от 14.09.2023, Софийски градски съд

РЕШЕНИЕ

№ 4757 гр. София, 11.09.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ВЪЗЗ. III-Б СЪСТАВ, в публично заседание на тринадесети юни през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Теменужка Симеонова

Членове:

Хрипсиме К. Мъгърдичян

Яна Борисова при участието на секретаря Михаела Огн. Митова като разгледа докладваното от Яна Борисова Въззивно гражданско дело № 20231100501620 по описа за 2023 година

Производството е по реда на чл. 258 и сл. от ГПК.

С Решение от 16.11.2022 г., постановено по гр.д.№ 5388 по описа на СРС за 2021 г., „Д.З.“ АД е осъдено на основание чл.448,ал.7,вр.чл.441 от КЗ, вр.чл.86 ЗЗД да заплати на С. А. И. следните суми по Групова застраховка „Злополука и заболяване“ – Договор за обществена поръчка № ВСС – 14770/06.11.2017 г., сключена между ВСС и дружеството, а именно: сумата от 1160 лв. – дължимо застрахователно обезщетение по риска за временна загуба на работоспособност в резултат на заболяване за 116 дни, ведно със законната лихва, считано от подаване на исковата молба – 29.01.2021 г. до окончателното плащане, като искът е отхвърлен за разликата над 1160 лв. до пълния предявен размер от 1170 лв.; сумата от 1200 лв. – дължимо застрахователно обезщетение по риска за медицински разноски в резултат на заболяване, ведно със законната лихва, считано от подаване на исковата молба до окончателното плащане, като искът е отхвърлен за разликата над 1200 лв. до пълния предявен размер от 1630 лв.; сумата от 10,80 лв. – дължимо застрахователно обезщетение по риска за дневни пари за болничен престой в резултат на заболяване за три дни, ведно със законната лихва, считано от подаване на исковата молба до окончателното плащане, като искът е отхвърлен за разликата над 10,80 лв. до пълния предявен размер от 14,40 лв.; сумата от 65,20 лв. – мораторна лихва върху главниците за периода от 23.10.2020 г. до 29.01.2021 г., като искът е отхвърлен за разликата над 65,20 лв. до пълния предявен размер от 77,40 лв.

С решението дружеството е осъдено да заплати на ищцата на основание чл.92 ЗЗД неустойка по чл.26 от договора в размер на 0,01 % на ден за 99 дни забава от 23.10.2020 г. до 29.01.2021 г. или сума в размер на 237,92 лв., като искът е отхвърлен за 1 разликата до пълния предявен размер от 281,44 лв.

С решението ищцата е осъдена да заплати на ответника сума в размер на 71,33 лв. разноски, а ответникът е осъден да заплати на ищцата разноски в размер на 938,24 лв.

Производството по настоящото дело е образувано по повод въззивна жалба, подадена от „Д.З.“ АД, срещу решението в частта, в която исковите претенции са уважени. Излага доводи за неправилност и необоснованост на решението в обжалваната част, като моли да бъде отменено и вместо него да бъде постановено друго, с което претенциите бъдат отхвърлени. Сочи, че състоянието на ищцата съществувало от 2016 г., за който факт предоставила информация на медицинските лица, обективирана в представената медицинска документация. Вещото лице в противоречие с медицинската документация необосновано и субективно приело, че произходът на миомните възли бил с давност до година, година и половина преди операцията. Твърди, че заболяването на ищцата не бил еднократно възникнал проблем, а продължителен процес, като предвид данните, че започнал още от 2016 г., т.е. преди началото на действието на покритието по договора за обществена поръчка, не представлявал покрит риск.

Оспорва и изводите на съда за дължимост на неустойка. Неправилно първоинстанционният съд приел, че ищцата била легитимирана да претендира заплащането на неустойка, тъй като видно от съдържанието на договора, който уреждал насрещни права и задължения на възложителя и застрахователя, то интерес и право да претендира такава имал единствено застраховащият – Висшия съдебен съвет, като тези клаузи били неприложими по отношение на третите застраховани лица.

В законоустановения срок е постъпил писмен отговор от насрещната страна по въззивната жалба. Излага доводи за неоснователност на въззивната жалба, като моли решението да бъде потвърдено.

Софийски градски съд, като прецени събраните по делото доказателства и взе предвид наведените във въззивната жалба пороци на атакувания съдебен акт, приема следното:

Съгласно разпоредбата на чл. 269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта - в обжалваната му част, като по останалите въпроси е ограничен от посоченото в жалбата.

Настоящият съдебен състав приема, че първоинстанционното решение е валидно и допустимо. Не е допуснато и нарушение на императивни материални норми.

По правилността на решението, съдът намира следното:

Първоинстанционният съд е сезиран с искове с правно основание чл. 448,ал.7, вр.чл.441 КЗ и чл.86 ЗЗД, както и иск с правно основание чл.92 ЗЗД.

Безспорни обстоятелства между страните са, че считано от 01.09.2009 г. по силата на безсрочно трудово отношение ищцата изпълнява длъжността „съдебен деловодител“ в Софийски градски съд. Безспорно е и че на 06.11.2017 г. между Висш съдебен съвет и ответника бил сключен Договор за застраховка, по силата на който застрахователят поел задължението да застрахова живота и трудоспособността на длъжностните лица в съдебната система чрез групова полица за застраховка „Злополука“. Срокът на действие на договора бил от 01.01.2018 г. до 24:00 часа на 31.12.2020 г. По време на действието на договора на ищцата била поставена диагноза „лейомимом на матката“, като на 27.05.2020 г. била предприета оперативна 2 интервенция за отстраняване на миомните възли.

Не се оспорва и че ищцата била в отпуск по болест за периода от 26.05.2020 г. до 26.09.2020 г.

Безспорно е и че ищцата е отправила искане на 07.10.2020 г. за заплащане на обезщетение в деловодството на ответното дружество, като ответникът отказал да заплати претендираното обезщетение с довод, че заболяването не се покривало от застрахователния договор.

Във въззивното производство единствените спорни моменти се отнасят до това от кога датира заболяването на ищцата, от чието разрешаване зависи формирането на извод дали в срока на застрахователното покритие е настъпило застрахователно събитие, за което следва да се заплати обезщетение, или е налице изключен застрахователен риск. Вторият спорен момент е дали ищцата е материално легитимирана да получи неустойка по чл.26 от договора.

По предявения иск с правно основание чл.448,ал.7, вр.чл.441 КЗ:

Съгласно чл.459,ал.4 от КЗ вр.чл.448 от КЗ, ако е предвидено в договора, застрахователят може да откаже плащане или да извърши плащане в намален размер, когато са налице болести, телесни увреждания или заболявания с хроничен характер, които са оказали влияние на увреждането или последиците от него, следващи застрахователното събитие, застрахователят трябва да докаже основанието за отказа или намаленото плащане. Съгласно т.7.4 от Общите условия за застраховки „Злополука“ и „Заболяване“ застраховката покрива временна неработоспособност, настъпила вследствие на злополука или заболяване, като в т.9 са изброени хипотезите, при които е налице изключен риск и застрахователят може да откаже изплащането на обезщетение. В настоящия случай застрахователят се позовава на т.9.11 от ОУ, в която клауза е посочено, че изключени рискове са съществуващи преди договора състояния, вродени увреждания или заболявания, включително хронични заболявания, както и всякакви други заболявания, диагностицирани преди сключването на договора.

Правилно първоинстанционният съд е указал на ответника, че именно в негова доказателствена тежест е да установи предпоставките за отказ от изплащане на обезщетение. Съгласно правилата за разпределение на доказателствената тежест, страната, която носи тежестта да докаже определен факт, следва да проведе пълно и главно доказване, т.е. да създаде у съда сигурно убеждение, че без съмнение фактът е възникнал.

Видно от неоспорената по делото медицинска документация, на 03.04.2019 г. на ищцата е била поставена диагноза „лейомиом на матката“. На 27.05.2020 г. претърпяла оперативна интервенция за отстраняване на миомните възли. В представените два амбулаторни листа, в графа „анамнеза“ е записано, че ищцата знаела от 2016 г., че има миома на матката, на които записки се позовава и ответникът, за да обоснове освобождаването си от отговорност от заплащане на обезщетение.

Съгласно заключението на съдебно-медицинската експертиза, което съдът кредитира поради неговата пълнота, обоснованост и логичност, заболяването на ищцата е диагностицирано за първи път на 03.04.2019 г., а впоследствие и от втори акушер-гинеколог на 12.05.2019 г., когато са установени миомни възли и е дадена препоръка за лапароскопия и супрацервикална хистеректомия. Експертът е посочил, че оперативното лечение е било наложително и е единствено ефективно и разумно в подобни случаи, като последиците от ненавременното му предприемане представляват 3 риск за живота и здравето на пациента, като всяко забавяне води до саркоматозна дегенерация – вид карцином.

В съдебно заседание вещото лице е изяснило, че когато се говори за „миома“ се има предвид по-големият възел, тъй като много често са няколко, но с различна големина. В представената медицинска документация е констатирано наличието на четири миомни възела с големина между 2 и 4 см., като експертът е разяснил, че е невъзможно да са с по-голяма давност от година, година и половина преди операцията, т.е. възникването им датира след 2018 г., предвид малките им размери, тъй като ако са съществували по-рано, размерите им щели да бъдат много по-големи до датата на операцията през 2020 г. Изяснил е, че по данните на ищцата в снетата анамнеза за миома от 2016 г. е възможно да е била открита малка такава, но тъй като липсват документи, които да доказват това обстоятелство, не може да отговори категорично.

Посочил е, че когато са множество възли, както в случая са били четири на брой, то тогава се налагало оперативно лечение.

Съгласно чл.218 от Националния рамков договор за медицински дейности 2020 – 2022 г. амбулаторният лист е първичен медицински документ. Общопрактикуващият лекар /чл.144,ал.3/ и специалистът по извънболнична медицинска помощ /чл.147,ал.3/ отразяват при прегледа приетата от тях диагноза, данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, както и оказаната му медицинска помощ. Амбулаторният лист представлява официален удостоверителен документ и се ползва с материална доказателствена сила по отношение на отразените в него факти, поради което фактите, които са вписани в този лист, съдът е длъжен да приеме, че са се осъществили. Ето защо с категоричност съдът приема съобразно данните, отразени в издадения амбулаторен лист на 03.04.2019 г., че към този момент са проведени изследвания, въз основа на които са открити при ищцата 4 миомни възела, а на 12.05.2019 г. от представения амбулаторен лист се установява, че същата е била насочена за оперативно лечение.

Вярно е, че в представените по делото амбулаторни листи е записано в графа „анамнеза“, че „ищцата от 2016 г. знае, че има миома на матката“. Това сведение,отразено в медицинската документация от лекуващите лекари, дадено им от ищцата при прегледите, представляват индиция, че в действителност е възможно ищцата да е имала миомен възел и от по-ранен момент, предхождащ датата, от която е започнал да действа застрахователният договор. Съдът не може да приеме обаче, че фактът е несъмнено доказан, тъй като не е представена никаква медицинска документация по делото, издадена от лекар-специалист след извършени изследвания, която да доведе до категоричен извод, че такива са диагностицирани. Тъкмо обратното, проведеното насрещно доказване от ищцата съдът намира за по-успешно, с оглед данните в заключението на съдебно-медицинската експертиза, че размерите на установените 4 бр.миомни възела е невъзможно да бъдат като описаните в амбулаторните листове, ако датират от 2016 г. Важен е и друг момент, а именно, че така вписаните данни за „миома от 2016 г.“ не отговарят на въпроса колко са били евентуално възлите, като в случай, че е бил един, то с оглед разясненията, дадени от вещото лице, миомните възли към 2019 г. са четири и именно броят им е довел до извод за влошено здравословно състояние, поради което и необходимост от предприемане на оперативно лечение, възстановяването от което е довело до временна неработоспособност на ищцата, тъй като при наличие на възел в малки размери, същият единствено като образувание се наблюдава, но не се и отстранява по оперативен път. Т.е. дори и съдът да приеме, че е налице признание от ищцата за 4 неизгоден за нея факт, дадено пред длъжностно лице и отразено в издаден официален документ, то това признание не е достатъчно да установи какъв е броят на възлите, за да може да се направи извод за наличие на „влошено здравословно състояние“ отпреди датата на застрахователния договор, довело до необходимост от оперативно лечение.