Акт от 28.02.2018, Окръжен съд - Габрово

Р Е Ш

Е Н И Е

№ 28 гр.Габрово,28.02.2018 г.

В И М Е Т

О Н А

Н А Р О Д А

ГАБРОВСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД в открито заседание на тридесети януари две хиляди и осемнадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:В.ТОПАЛОВА

ЧЛЕНОВЕ : при секретаря..В.Григорова, и прокурор....., като разгледа докладваното от съдия Топалова гр.д. № 36 по описа за 2017 г. за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е образувано е по искова молба на МБАЛ „Д-р Тота

Венкова" АД, гр. Габрово против НЗОК София.

В исковата молба се твърди, че МБАЛ „Д-р Тота Венкова" АД, гр.

Габрово сключила договор № 070250/20.02.2015 година с ответника НЗОК/РЗОК Габрово, с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок - срока на действие на Националния рамков договор за медицинска дейност за 2015-та година, действието на който било удължено до

31.03.2016 година.На 31.03.2016 година в ДВ било публикувано решение № РД- НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. на НС на НЗОК, с което се въвели допълнения и изменения на НДРМД 2015 г., тъй като не бил подписан нов договор с Българския лекарски съюз.Съгласно НРДМД и цитираното решение, НЗОК определя месечни стойности, които всяко лечебно заведение може да усвои.С допълнително споразумение № 14 към договор № 070250/20.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки от 23.12.2016 година и приложение 2Б към него, НЗОК чрез директора на РЗОК Габрово определила на МБАЛ „Д-р Тота Венкова" АД, гр. Габрово месечна стойност за дейност за м. декември от 638 470 лева.За месец декември 2016 година, лечебното заведение отчело дейност с 47 558 (останала неразплатена) лева повече от определената с цитираното допълнително споразумение сума.

Отчетът бил приет чрез информационната система на НЗОК в сроковете по ал. 5 и 8 на чл. 17 от ПМС № 57 от 16.03.2015 година.След като НЗОК/РЗОК обявила в сайта си, дейността отхвърлена за плащане на основание чл.210 -Справка 1 и дейността отказана за плащане - над определените месечни стойности - Спраква 2, по правилата на чл. 217 от решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016г . на НС на НЗОК, болницата заявила претенциите си.

С заявление изх. №. РД-02-066/09.01.2017 година било поискано от НЗОК да бъде заплатена и надвишената (включена в общата сума) над определените месечни стойности в приложение 2Б към договора с НЗОК дейност за месец декември 2016 година, но до настоящият момент молбата за стойността от 47558 лева не била уважена.

Допълнителното споразумение за дейност за месец декември било подписано на 23.12.2016 година, с което лечебното заведение било лишено от възможността да спази рамките на определената месечна стойност за месец декември. Определените стойности за заплащане на болничната медицинска помощ за месец декември били в по-малък размер от определените такива за месец ноември, без да са посочени мотиви за това. Наложеният лимит на болницата в Габрово през декември 2016 г. не бил беше достатъчен дори за покриване на острите случаи.

Според решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. на

НС на НЗОК, Надзорният съвет на НЗОК, може да реши да изплати извършените над определените месечни стойности дейности и да ги покрие от резерва.

НС на НЗОК с решение № РД-НС-04-10 от 17.01.2017 г. разрешил да се заплати извършената дейност над определените лимити за месеците от април до ноември 2016 година, като месец декември бил изключен без посочени мотиви. Основанието е отказ за заплащане на сумата превишаваща месечните стойности на определените от НЗОК средства, а не неосъществяване на дейностите.Стойността на претенцията била е извън сумите посочени на основание чл. 217, ал. 10 от решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. дейност отхвърлена за плащане, следователно тя не била отхвърлена за плащане, като дейност несъобразена с изискванията на закона, медицинските стандарти и добрата медицинска практика.

Изработената по всички изисквания на добрата медицинска практика и отчетена по правилата на НЗОК дейност, представлявала действителни разходи на лечебното заведение за болнична помощ, която остава незаплатена. На лице било едностранно изпълнение на договорните отношения/ чл.1 от договора/, като лечебното заведение е предоставило медицинска помощ според договореностите, а НЗО/РЗОК не изпълнило задължението си да я закупи. От изготвената спецификация (вътрешен отчетно счетоводен документ -стандартен образец по изискванията на НЗОК), се установявало, че повече от 90% от случаите са били по спешност, което означава, че дори и при добро планиране на дейността би се стигнало до надлимитна дейност, тъй като е невъзможно да се планира броят на спешните състояния, нито видът им. В този смисъл според чл. 16 от Правилата на НЗОК за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК 2016 година, дейността следвало да бъде заплатена предвид статута й на спешност.

Иска се да бъде осъдена НЗОК да заплати на МБАЛ „Д-р Тота Венкова" АД, гр. Габрово сумата от 47 558 лева, представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки, ведно с мораторна лихва за забава в размер на 2273 лева от 30.01.2017 година до датата на подаване на исковата молба, законна лихва върху присъденото плащане от деня на съдебното решение до окончателното изплащане на сумата и направените съдебноделоводни разноски В срока по чл. 131

ГПК е постъпил писмен отговор от ответника.

В отговора се твърди, че не е спорно между страните, че между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК - Габрово и МБАЛ „Д-р Тота Венкова" ЕАД, съответно в качеството на възложител и на изпълнител е сключен договор № 070250/20.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ по определени клинични пътеки на основание чл. 59 от ЗЗО и в съответствие с НРДМД-2015 г.Неговото действие е продължено с Допълнително споразумение № 1/20.02.2016 г. във връзка с Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК.ЗБНЗОК представлявал финансов план за разходване на средства. Имал едногодишно действие, отразявал налични средства и установявал механизъм за харченето им. Съдържанието му не можело да се свърже с традиционното определение за закон. Поради това, за да бъде определен смисълът на чл. 4, трябвало да се държи сметка за общата уредба на здравното осигуряване и свързаните с него обществени отношения.ЗБНЗОК определял Касата като орган, който администрира бюджета, а не като орган, който администрира медицинската помощ.Конституцията на РБ гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и избор на изпълнител, договорил се с Касата.

Според ответника, тълкуването на текста води до извода, че обхватът и обемът трябва да бъдат определени, т. е. не са неограничени. Поради това правилно и законосъобразно РЗОК-Габрово е приела и платила сумите по извършената и отчетена дейност за месец декември 2016 г. на стойност до определена в анекса. Със заплащането на тази сума лечебното заведение е достигнало разпределените стойности, които НЗОК му дължи. Отново правилно и законосъобразно директорът на РЗОК- Габрово върнал фактурата, която е над определената стойност, тъй като няма договорно, и законово основание да ги заплати. При подписването на Приложение № 2 към договора МБАЛ „Д-р Тота Венкова" ЕАД се задължила да спазва определена финансова рамка.

Поради това ответникът счита, че претендираната сума - предмет на настоящото производство - е извън предмета на сключения договор между НЗОК и МБАЛ „Д-р Тота Венкова " ЕАД, което се отнася и до претендираната лихва.Фактурираните суми за осъществената болнична помощ над определената стойност не са дължими на годно правно основание, поради което лечебното заведение няма ликвидни и изискуеми вземания срещу НЗОК.

Претендират се направените съдебно - деловодни разноски, включително и разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, като взе предвид доводите на страните и доказателствата по делото приема за установено следното:

По делото не се спори, а това се установява и от представените писмени доказателства, че на 20.02.2015г.между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК гр.Габрово, в качеството на възложител и ищеца, в качеството на изпълнител, на осн.чл.59 ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРД МД 2015г. е сключен договор № 070250 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за срок, срокът на действие на НРД за МД за 2015 г. и до приемането на нов рамков договор или промяна на действащия НРД. Правата и задълженията на страните по договора са подробно уредени с включените в него клаузи, а за неуредените въпроси е прието,че се прилагат ЗЗО, НРД за МД за 2015г., Постановление №94 от 2014г.г. на МС и действащите нормативни актове/ § 7/.Неразделна част от договора са приложение №1 ”Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП” и приложение №2 „ Стойности на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания,в условията на болнична медицинска помощ.С допълнителното споразумение №1 от 30.05.2015г. са изменени клаузи на процесния договор от раздел І”Предмет на договора”,раздел II”Права и задължения на страните” и раздел, раздел V, в съотвтествие с Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, съгласно приложение №9 към чл.1 от Наредба №2/2016 г. за определяне на основнаият пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. С допълнително споразумение № 14 от

23.12.2016 г., считано от 20 декември се утвърждава Приложение № 2Б към договора за 2017 г. В Приложение № 2Б е посочена сума за плащане през месец януари в размер на 638 470 лв. за извършена дейност през месец декември 2016 г. За месец декември лечебното заведение е отчело дейност по КП на стойност по-голяма от определената в цитираното приложение. Не се спори между страните, че отчетът е приет чрез информационната система на НЗОК в предвидените за това срокове. НЗОК, на основание чл.217 ал.10 от Решението от 29.03.2016 г., е изпратила по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие за периода 1.12.20016 г. – 31.12.2016 г., съдържащо отхвърлената от заплащане дейност/л.34/. Като причина за отхвърлянето е посочено – над месечните стойности по КП общо 82 броя. Ищцовото здравно заведение е направило възражение /л.37/, но по делото няма данни същото да е разгледано от РЗОК .

По делото е представена спецификация за клинични пътеки и амбулаторна практика, изготвена от ищеца, в която са отразени дейности по общо 69 броя КП на обща стойност 47 558 лв., представляващи част от отхвърлените за заплащане дейности по 82 КП, посочени в електронното известие.

Не се спори от страните по делото,че включените в спецификацията за БМП по договор №0702507/20.02.2015г. дейности по КП за м.декември 2016 г. на обща стойност

47 558 лв. са извършени от ищеца, но възложителят по процесният договор е отказал тяхното заплащане.

Ответникът оспорва дължимостта на исковата сума, като твърди, че за него не се е породило задължението да я заплати на основание сключения между страните договор № 070250/2015г.,на който се позовава ищеца,тъй като процесната сума е за дейност, надвишаваща месечните стойности в съответствие с чл. 221 от Решение от 29.03.2016 г., според който,съгласно чл. 4 ЗБНЗОК за 2016 г. и чл. 4 ЗБНЗОК за 2017 г. НС на НЗОК утвърждава за всяка РЗОК обща годишна стойност на разходите за здравноосигурителни плащания за заплащане на изпълнителите на БМП, разпределена по месеци за заплащане през бюджетната 2016 г. за периодите на извършване на дейността (м. декември 2015 г. – м. ноември 2016 г.) и през бюджетната 2017 г. за периодите на извършване на дейността (м. декември 2016 г. – м. март 2017 г.).

По делото е допусната съдебно медицинска експертиза, неоспорена от страните, която съдът приема за компетентна и мотивирана. При изготвяне на заключението си, експертът е проверил документи по 82 броя истории на заболявания/ИЗ/, които са отхвърлени за плащане от НЗОК и посочени в приложеното електронно известие.

При проверката е констатирано, че предоставената дейност е била в пълен обем по отношение на 69 от случаите. В останалите 13 са установени нарушения. В седем от тях са липсвали индикации за хоспитализация, в останалите 4 случая е налице неизпълнен диагностично – лечебен алгоритъм – неизпълнени по брой и вид диагностични и/или терапевтични процедури, както и два случая за неизпълнени изисквания за дехоспитализация. В съответствие с поставената задача, вещото лице д-р Ш. е установил, че от проверените 82 КП, при 71 от случаите лечението е било по спешност, а в 11 от тях – планово. По искане на ответника е допусната повторна съдебно медицинска експертиза. От представеното и прието заключение се установява, че листи за чакащи са изготвени само в отделението по нервни болести, а в останалите отделения на болницата не са формирани такива листи.